广总-外科学课件 02输血20160310

广州军区广州总医院输血科单桂秋输血1672年动物羊血输给人的情景目的和要求一、掌握输血适应证和输血不良反应及并发症防治。二、熟悉血型相容输血和血液成分制品及代用品的应用。三、了解输血不良反应及严重并发症的发生机制。一、输血的基本问题二、输血的适应证、输血技术和注意事项三、输血的并发症及其防治四、自身输血五、血液成分制品六、血浆代用品授课内容血型血细胞在体内的平均寿命血液的采集与保存一、输血的基本问题红细胞血型有26个系统，500多种抗原；白细胞膜上有HLA抗原、ABO血型抗原和中性粒细胞特异性抗原等；其中HLA抗原148种；血小板除膜上有ABO血型抗原、部分HLA抗原和血小板特异性抗原（5个系统，10种抗原）等；血浆蛋白抗原系统从理论上推算其常见表现型可达1017种以上。关于血型红细胞为120天左右;白细胞为7-13天；血小板为7-9天。血细胞在体内的平均寿命

1998年10月1日《中华人民共和国献血法》的实施，标志着我国采血和临床用血进入了法制化管理时代。血源来自无偿献血者。献血年龄18-55；体重：男子＞50公斤，女子＞45公斤；一次献血量200-400ml；两次献血间隔6个月以上。国家规定的七项检查：血型、血比重、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV和梅毒螺旋体抗体和ALT；所有献血者均须填写37项健康咨询。

血液采集与保存6.14世界献血者日献血现场不同的血液成分、不同的保存温度、不同的保存液、其保存期不同。

血液保存不同血液品种、保存温度和保存期见下表

序号

品

种

保存温度

保

存

期

01红细胞悬液

4±2℃ACD：21d；CPD：28d；CPDA：35d02浓缩红细胞

4±2℃同红细胞悬液

03洗涤红细胞4±2℃24小时内输注

04冰冻红细胞-80±2℃解冻后24小时之内输注

05少白细胞红细胞4±2℃开放式去除白细胞，24小时内输注封闭式去除白细胞，同红细胞悬液

06全血4±2℃同红细胞悬液

07新鲜液体血浆4±2℃24小时内输注

08新鲜冰冻血浆-20℃以下一年

09普通冰冻血浆-20℃以下四年

10冷沉淀-20℃以下一年

11

手工分离浓缩血小板

22±2℃轻度振荡普通袋24h内输注；专用袋5天

12机器单采浓缩血小板同上同上

13手工分离浓缩白细胞

22±2℃24h内输注

14机器单采浓缩白细胞

同上

24h内输注血浆葡萄糖、ATP、2,3-DPG、PH、血钙等的降低；血钾、乳酸、游离Hb、血氨增加；

红细胞变形性降低；每天1%的破坏率在变质；

血小板数、质量降低，保存5天几乎全部被破坏；

白细胞5天几乎全部被破坏，释放出酶类等有害物质；不稳定的凝血因子减少或缺失血液保存期的血液特性变化（保存损害）（一）手术及创伤输血（二）内科急性失血时的输血

（三）慢性贫血输血（四）出血性疾病的输血（五）紧急抢救输血二、输血的适应证、输血技术和注意事项1、失血量小于血容量的20%者原则上不应输血。2、失血量大于20％血容量时：（1）先输晶体液，后输胶体液，再输注红细胞。

（2）失血量过大（＞1000ml），仍有进行性出血，可输部分全血。3、不宜把血浆当作扩容剂使用。4、大量输血可造成稀释性血小板减少，PLT<50×109／L，有微血管出血表现，是输注浓缩血小板的指征。5、大量输血造成的稀释性凝血因子减少，必要时输FFP或冷沉淀。

（一）手术及创伤输血

正常成人（70kg）血容量减少30%

血容量减少50%知觉清醒、合作清醒、不合作昏迷脉搏（次/分）

80

110

130收缩压（mmHg）120（16kPa）

90（12kPa）

40（5.3kPa）中心静脉压（cmH2O）

6

2

0尿排出量

70ml/h

20ml/h

无尿pH值

7.4

7.2

6.8血红蛋白

120-150g/L

不定不定血细胞比积

0.45

不定、帮助不大不定、帮助不大血容量（ml）

5000

3300

2500评价低血容量的参数及病人对治疗的反应手术失血与成分输血关系图附：VOL-血容量；Hb-血红蛋白；TSP-总血清蛋白；CF-凝血因子；PLT-血小板。1、内科急性失血，按创伤、手术失血原则处理。

2、急性溶血和急性骨髓造血功能障碍患者，必须输血时应输注红细胞悬液或洗涤红细胞。（1）急性溶血多数有抗原抗体反应及补体参与，输血不当反而加重溶血，应尽量避免输血。（2）急性造血障碍、骨髓病性贫血患者，当Hb小于80g／L、HCT小于0.24，应输注红细胞悬液。（3）病因未查明，但贫血进行性发展，Hb小于80～100g／L，HCT小于0.24～0.30，应酌情输注红细胞悬液或洗涤红细胞。

（二）内科急性失血时的输血

（三）慢性贫血时的输血

1、慢性贫血患者无须紧急处理，不轻易输血。2、慢性贫血患者多数患者已通过代偿能够耐受Hb的减低，因此，Hb及HCT的高低不是决定输血的最好指标，而要以症状为主，无明显贫血症状者可暂不输血。3、有输血指征的慢性贫血患者只能输去白细胞的红细胞或洗涤红细胞等红细胞制品。4、输血指征：通常为Hb为60g～80g/L（HCT为0.18～0.24）。1、治疗性血小板输注：

PLT<20×109／L伴有自发性出血或血小板功能异常；大量输血所致的稀释性血小板减少，PLT<50×109／L伴伤口渗血不止者；2、预防性血小板输注：仅限于有潜在出血危险的患者。

<5×109/L应尽快输注；

<15×109/L，为预防颅内出血可考虑输；

<20×109/L，伴有发热和感染或存在潜在出血部位者；患者要作侵入性检查或剖腹手术，PLT应提升至50×109/L；

关键部位手术如脑、眼睛等,PLT应提升到100×109／L。（四）出血性疾病时的输血（1）

2、新鲜冰冻血浆输注指征：主要用于凝血因子缺乏的补充。

3、冷沉淀输注指征：主要适用于先天性或获得性纤维蛋白原缺乏及因子Ⅷ缺乏症患者或大量输注库血超过3000ml以上时。（四）出血性疾病时的输血（2）

时间紧迫不允许按常规配血，须由经治医师写明抢救原因及提出不交叉配血的申请，出示临床记录并签字认可，记入病历，输血科可立即发给与受血者ABO血型相同的血液；未知受血者血型时，发给“O”型红细胞，最好是Rh阴性血（小于600ml），必要时加“AB”型新鲜冰冻血浆，先给患者输用，之后再尽快按常规检验和交叉配血。如发现配血不合，应立即通知临床医生停止输血。（五）紧急抢救输血

输血技术输血途径：静脉、宫内输血输注速度：1、原则：根据血液成分的种类和受血者年龄、心肺功能等决定，前15分钟宜慢，待观察受血者无不良反应后根据需要调整输血速度；2、一般输血速度为每分钟5～10毫升；紧急输血的最大速度可达每分钟50～100毫升；3、年老体弱、有心肺功能障碍者、婴幼儿每分钟1～2毫升；新生儿一般每分钟8～10滴，如有心衰、肺炎或早产儿以每分钟4～5滴为宜。4、快速输血时可采取加压输血。输血时间限制1、全血和红细胞应该在离开2～6℃的贮存温度后30分钟内开始输注，4小时之内输完。如同时办现行种血液成分时，宜先输血小板。2、血小板取回后应尽快以患者能接受的最快速度（每分钟80～100滴）输注。3、新鲜冰冻血浆应该在融化后30分钟内尽快输注。成人患者，200ml一般应在20分钟内输完。输血注意事项

1、严格落实输血查对制度2、外观检查血液质量和保存期3、严密观察生命体征的变化，发现问题及时处理4、不得向血液中加入除生理盐水以外的任何药物5、不得输血前使用地塞米松等药物来防止过敏反应等6、输血后仍需要观察病情，关注迟发性输血不良反应7、输血前相关记录必须完整，包括疗效评估等8、输血相关资料随病历保存等（一）输血不良反应的分类列表（二）常见不良反应及其防治（三）大量快速输血可引起的并发症（四）输血相关性传染病三、输血的并发症及其防治输血不良反应分类即发反应迟发反应免疫性反应发热反应过敏反应溶血反应输血相关的急性肺损伤

溶血反应移植物抗宿主病输血后紫癜血细胞或血浆蛋白同种异体免疫免疫抑制

非免疫性反应细菌污染反应循环超负荷空气栓塞出血倾向枸橼酸中毒非免疫性溶血反应电解质紊乱肺血管栓塞

含铁血黄素沉症血栓性静脉炎

输血相关性疾病

发热反应过敏反应溶血反应细菌污染反应常见不良反应及其防治

概念：是指在输血期间或输血后1～2小时内，体温上升1℃以上，并以发热寒战为主要临床表现的一类输血反应。其发生率约为2.9%，占输血总反应率的52.1%。（1）原因：①存在致热原；②与免疫反应有关。（2）症状与体征：一般在输血开始15分钟至2小时，突然发热、畏寒、寒战、出汗，体温可高达38～41℃等。发热反应（一）（3）诊断①输血开始至2小时以内体温升高1℃以上，并伴有发热症状；②受血者有多次输血或多次妊娠史，继往有输血发热反应史等；③应同轻症溶血性输血反应和细菌污染反应相鉴别。（4）治疗

①暂停输血，保持静脉输液通畅；②按发热处理方法处置。（5）预防：①输血器具做到无热原；②严格执行无菌操作；③有输血发热史者，输少白细胞红细胞或洗涤红细胞等。发热反应（二）

过敏反应是常见的输血反应之一，发生率约为3%，占输血总反应率的42.6%。（1）原因

①自身原因，如IgA抗体或IgA同种异型抗体；

②供血者原因：如输用接受对青霉素等药物的献血者的血液，被动获得抗体等。（2）症状与体征

①轻度过敏反应：全身皮肤瘙痒、皮肤红斑、寻麻疹、血管神经性水肿等。

②重度过敏反应：支气管痉挛、喉头粘膜水肿、呼吸困难、哮喘、休克等。过敏反应（一）（3）治疗

①单纯性寻麻疹，一般严密观察，减慢输血速度；口服或肌注抗组织胺药；

②重度反应：立即停止输血，维持静脉通过畅通。依据症状采取紧急处理。（4）预防

①有过敏史者，在输血前半小时口服抗组织胺药或类固醇药物；

②对有抗IgA

或特异性抗IgA抗体的患者输血时，应选用洗涤红细胞等。过敏反应（二）（1）急性溶血性输血反应

（2）迟发性溶血反应

（3）非免疫性溶血反应

溶血反应

通常于输血后24小时内发生，多数是输血后立即发生。①原因：主要原因血型不合，其次为异型输血，再次献血者之间血型不合等。②症状与体征：发生迅速，主要表现为发冷、寒战、发热、腰背疼痛、血红蛋白尿和低血压等。严重者可发生休克、DIC和急性肾衰。

急性溶血反应（一）③、诊断：A、根据症状判断；B、实验室检查；C、应注意与细菌污染的溶血反应和过敏性休克相鉴别。④、治疗该反应的死亡率很高，一般输入200ml以上不相容血即可引起死亡。积极预防和治疗休克、DIC和急性肾衰是抢救溶血反应成功与否的关键。⑤、预防

严格执行《医疗护理操作常规》，特别是严格执行查对制度。急性溶血反应（二）

通常于输血后2～21天内发生，多数在3～7天内发生。①、原因：主要是对先前存在致敏的抗原产生应答反应的结果。有Rh或其它稀有血型不合等。②、症状与体征：在输血24小时后发生，多发生于输血后3～7天。主要表现为发热、Hb下降、血浆胆红素增高、血红蛋白尿、腰痛和急性肾衰等。迟发性溶血反应（一）③、诊断：A、凡有输血史、妊娠史或器官移植的患者，在输血后出现不能用原发病解释的贫血症状或血红蛋白下降，应考虑迟发性溶血反应。B、

实验室检查：不规则抗体筛查；血清胆红素明显升高等。④、治疗迟发性溶血反应治疗的关键在于及时明确诊断。轻者可对症处理，重者可按急性溶血性输血反应处理。⑤、预防

详细询问患者的妊娠史和输血史；

用聚凝胺法或抗人球法做交叉配血；短期内多次输血患者，2～3天须重复抗体筛选试验；多采用自体输血。

迟发性溶血反应（二）

亦称为假性溶血性输血反应，它与输血有关，但又不同于急性和迟发性溶血反应。原因是：A、献血者红细胞遗传缺陷，如遗传性球形红细胞增多症等。B、献血者红细胞在体外获得缺陷：如温度过高或过低或保存时间过长或运输中过度振荡等。C、机械性溶血，如体外循环、心脏瓣膜术后等。D、受血者自身红细胞缺陷，如阵发性睡眠性血红蛋白尿等。

非免疫性溶血反应

此类反应发生率不高，反应的严重程度取决于细菌的种类、细菌毒性、细菌数量、患者的原发病和免疫功能有关。（1）原因是保存液或采血器具消毒不严，采血或输血时无菌条件差。（2）症状和体征

轻者以发热为主。重者输入少量血后立即发生剧烈发冷、寒战、高热、呼吸困难、腹泻和血压下降。严重者可发生休克。

细菌污染性输血反应（一）（3）诊断：A、输入少量血后立即出现高热、休克、皮肤粘膜充血等，是细菌污染的特征。B、观察血袋剩余血液的物理性状并涂片查找细菌和进行血液培养；C、取外周血作白细胞计数和分类计数，并与输血前比较。（4）治疗立即停止输血，保持静脉输液通畅；尽早联合使用大剂量、强效、应广谱抗生素，以抗感染、抗休克及预防急性肾衰和DIC为主。

（5）预防严格执行无菌操作；血液在保存期内和输血前定期按规定血液颜色检查，有无颜色改变、变浊或产气等，有则不能输用。

细菌污染性输血反应（二）1、循环超负荷：短时间内大量或快速输血。2、出血倾向：大量输陈旧血。3、枸橼酸中毒：大量输ACD液保存血。4、低血钙、高血钾：大量输陈旧ACD液保存血。5、体温过低：大量输4℃保存血。6、空气栓塞：主要是操作不当。7、输血性血色病：长期不合理输血。8、传播性疾病：输血量越多，风险越大。大量快速输血可引起的并发症

并发症原因正常血贮存14天血

体温降低

4-8℃冷藏37℃

低血钙症枸橼酸盐抗凝剂Ca++2-2.5mmol/L0mmol/L

高钾血症血液保存损害K+3.5-5.3mmol/L16mmol/L

酸中毒低PH7.46.5

二氧化碳5.3kPa（40mmHg）200mmHg

乳酸盐1mmol/L10mmol/L氧分压降低P50

RBC2.3-DPG降低P503.3kPa（25mmHg）20mmHg出血无血小板100-300×109/L0×109/L

凝血因子减少因子Ⅴ、Ⅷ100%＜10%肺损害微凝粒子0+++

大量输血库存血可发生的并发症输血有风险，输血不良反应和输血相关性传染病。1、艾滋病2、病毒性肝炎（乙肝、丙肝、丁肝和庚肝等）3、梅毒4、疟疾5、巨细胞病毒6、弓形体感染7、人T淋巴细胞性白血病病毒等

输血相关性传染病

自体输血是采集受血者自身的血液或回收术中的失血供本人输用。

自体输血的三种方式：

1、贮存式自体输血

2、稀释式自体输血

3、回收式自体输血

四、自体输血防止输血引起的感染性疾病；防止细胞和血浆蛋白抗原引起的同种免疫；防止同种抗体引起的发热及变态反应疾病；防止发生TR-GVHD；反复的自体输血，可以增强骨髓造血功能；不必担心输血的副作用；稀有血型患者可得到合适的治疗；减少输血使用量，为社会节约了血源；特别适用于供血困难的偏远地区。自体输血的优点

库存血回收血细胞血源传播性疾病

HIV、HBV、HCV

等安全同种致敏作用输血反应、不正常的抗体自体血免疫抑制术后感染、癌症发展无储存损伤细胞残骸、溶血、K+

新鲜，不冷冻，细胞因子，活化的凝血因子高存活力，功能正常生存能力受损（ATP）的洗涤细胞

功能受损（2，3-DPG）其它抗凝物，酸性物，低温，回收血，直接连接病来源有限，不匹配的输血人不易出错

回收的血细胞与库存血比较

贮存的自身全血回收血细胞储存损伤

细胞残骸、溶血、K+

新鲜、不储存、细胞因子，活化的凝血因子不冷冻，高存活力生存能力受损（ATP）功能正常的洗涤细胞

功能受损（2，3-DPG）抗凝物，酸性物，低温洗涤细胞、室温低效率高效率易出错，不匹配的输血不易出错回收的血细胞与术前贮血比较五、血液成分制品血液

有形成分（血细胞）45%红细胞白细胞血小板

中性粒白细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞单核细胞

无形成分（血浆）55%水（91-92%）无机盐：钾、钠、氯等有机盐：糖、脂、酶等白蛋白（3.5-5.5%）球蛋白（2-5%）纤维蛋白原(0.2-0.4%)凝血因子等血液的组成

将血液中的各种有效成分，用物理或化学的方法加以分离提纯，分别精制成高纯度和高浓度的血液成分制剂，然后再根据临床的需要输给病人。它有广义与狭义成分输血之分。成分输血的基本原则：缺什么补什么，能不输就不输，能少输就不多输，尽量不输异体血。成分输血1、红细胞制品：红细胞悬液、洗涤红细胞、去白细胞的红细胞、冰冻保存红细胞、辐照红细胞等。2、血小板制品：机器单采血小板、手工分离血小板和冰冻保存血小板等。3、白红细胞制品：机采白细胞和手工分离白细胞。4、血浆制品：新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆和冷沉淀等。目前常用的血液成分

全血红细胞制品同时提高携氧能力兼扩容以较小的剂量提高携氧能力；必须同型输注同型或相容输注含全部抗凝保存液大部分抗凝剂随血浆除去K+、NH3、乳酸等保存损害产物较多含有较多的白细胞、血小板碎屑较少循环超负荷的危险较大较少发热、过敏反应较多见较少见输血相关性传染病的机率较高较低不能一血多用，浪费保贵的血资源可以红细胞制品与全血比较需要同时提高血液携氧能力和补充血容量，主要用于失血量大并且有进行性出血的休克病人；库存全血中的血小板、白细胞的功能基本丧失，凝血Ⅴ、Ⅷ因子已减少或全无；输注200ml全血通常可使成人（约60kg）Hb提高5g/L或HCT提高0.015；库存红细胞的携氧能力通常24小时才能恢复原来水平；不适用于血容量正常的贫血病人。全血输注保存天数071421血浆pH7.06.796.736.71红细胞存活率（%）

1009885702,3-DPG（%）

1006023血浆Na+（mmol/L）

172158150146血浆K+（mmol/L）

10.020.029.035.0血浆Hb（mg/L）

100220350530全血在4℃ACD保存中的变化（一）保存天数071421血浆pH7.207.06.896.84红细胞存活率（%）100988580ATP（%）10096832,3-DPG（%）100998044血浆Na+（mmol/L）175163155152血浆K+（mmol/L）3.911.917.221.0血浆Hb（mg/L）1778125191全血在4℃ACD保存中的变化（二）输注目的：提高血液的携氧能力；1U的红细胞与1U全血的红细胞数相等，容量略大于全血的一半；输100ml红细胞悬液可提高Hb5g/L，HCT0.015；晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，可用于大量输血；常用于血容量正常的贫血病人。红细胞制品大量输血时病理性出血的原因多为消耗性凝血病，单纯由稀释引起的比较少见。大量输血时应密切留意微血管出血症状（创面及穿刺部位渗血、瘀斑），血小板计数＜50×109/L并有临床微血管出血症状，应输浓缩血小板。机器单采血小板优于手工分离的血小板。血小板输注合理的FFP输注应以实验室检查指标和临床病理性出血症状为依据，不主张预防性输注；PT、APTT轻度延长一般不会发生出血；PT、APTT延长超过正常上限的1.5倍，并有临床病理性出血症状时，应输足量（12-15ml/kg体重）的FFP；卫生部医政司下发的《临床输血须知》强调：不主张用FFP扩容和作为蛋白营养补充。全国《临床输血技术规范》要求：禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。新鲜冰冻血浆输注

凝血因子名称T1/2止血浓度FFP所含量4℃全血中（h）

（U/ml）（U/ml）

的稳定性

Ⅰ

纤维蛋白原95-1200.53稳定

Ⅱ

凝血酶原48-360.40.9稳定

Ⅲ

组织凝血因子ⅣCa离子

Ⅴ前加速素12-360.150.3不稳定

Ⅶ

前转变素4-60.10.9稳定凝血因子的特点（一）凝血因子名称T1/2止血浓度FFP所含量4℃全血中（h）（U/ml）（U/ml）的稳定性Ⅷ抗血友病球蛋白8-120.40.8稳定Ⅸ血浆凝血活酶成分12-24

0.40.9冷冻稳定ⅩStuart-Prower因子20-600.10.9稳定Ⅺ血浆凝血活酶前质48-120

0.30.9稳定

Ⅻ接触因子48-600.9稳定ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子96-1200.020.9稳定凝血因子的特点（二）冷沉淀含有FⅧ、纤维蛋白原、纤维结合蛋白和FvW等，主要用于补充纤维蛋白原；纤维蛋白原浓度＜1g/L，应输冷沉淀8-10单位，可补充纤维蛋白原2g；也可输用经S/D灭活病毒的纤维蛋白原浓缩剂来代替。冷沉淀输注血浆蛋白成分白蛋白制剂免疫球蛋白浓缩凝血因子一、血浆增容剂二、血液代用品（一）血红蛋白溶液（二）脂质体包封血红蛋白（三）全氟碳化合物三、通用血研究六、血浆增容剂、血浆代用品与通用血研究

血浆增容剂(plasmavolumeexpander)，过去称之为血浆代用品（plasmasubstitute），是一类用于补充低血容量伤病员血容量的制剂。血浆代用品按扩容量的大小可分为低膨胀溶液、等膨胀溶液和高膨胀溶液。

常用的种类

1、右旋糖酐。

2、羟乙基淀粉。

3、明胶类代血浆。

血浆增容剂（一）低膨胀溶液：是一类等渗或等张类晶体电解质溶液，如生理盐水溶液、乳酸林格氏液