儿童MCTD病例临床分析

儿童MCTD病例临床分析混合性结缔组织病(mixed

connective

tissuedisease,

MCTD)是一种血清中有极高滴度的斑点型抗核抗体

(ANA)

和抗

U1

核糖核蛋白

(U1RNP)抗体, 临床上有系统性红斑狼疮 (SLE)、系统性硬化症(SSc)、多发性肌炎/ 皮肌炎(PM/DM)及类风湿关节炎

(RA)等疾病特征的综合征

,

肾脏受累轻。

1972

年Sharp首先提出并认为是一种独立的结缔组织病 , 相对少见, 占儿童风湿性疾病的%~%。现回顾性分析北京协和医院诊断的 9 例MCTD患儿的临床特点。1 对象和方法对象研究对象为20XX年至20XX年于北京协和医院住院治疗、 确诊为MCTD、年龄<18 岁患儿,共9 例, 均为女性。 有随访资料者7 例。诊断标准依据中华医学会风湿病学分会《混合性结缔组织病诊治指南》 , 主要诊断标准: ①严重的肌炎;②肺部受累, 一氧化碳(CO)弥散功能<70%, 肺动脉高压, 肺活检显示增殖性血管病变 ;③雷诺现象或食管蠕动功能减低 ;④手肿胀或手指硬化;⑤抗可提取性核抗原(ENA)抗体滴度在 1∶10000或以上(血凝法)和抗核糖核蛋白(RNP)抗体阳性及抗Sm抗体阴性。次要标准:①脱发;②白细胞减少(<4×109/L);③贫血(血红蛋白<100g/L);④胸膜炎;⑤心包炎;⑥关节炎;⑦三叉神经病;⑧颊部红斑;⑨血小板减少(<100×109/L);⑩轻度肌炎;辊辑讹手肿胀病史。符合4项主要诊断标准包括第⑤条主要标准即可确诊。符合3条主要标准,或前3条中任2条伴抗U1RNP抗体阳性,即为可能诊断标准。方法回顾性分析9例MCTD患儿的临床资料,包括:①临床表现;②实验室检查,起病时的白细胞(WBC)、血红蛋白(HGB)、血小板(PLT)、C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、免疫球蛋白、补体、抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(抗ds-DNA)、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗Smith抗体、抗Scl-70抗体及抗RNP抗体;③肺功能、食管造影、超声心动图、双手X线正位片;④治疗情况,激素及免疫抑制剂治疗;⑤预后,了解其复发及生存情况。统计学分析采用 进行描述性统计。 主要临床表现及实验室指标以频数及所占比例表示。结果一般资料本组9例均为女性,平均起病年龄(±)岁(10~18岁),平均确诊年龄(±)岁。多数曾于外院就诊,分别诊断为系统性红斑狼疮、幼年特发性关节炎、雷诺现象、结缔组织病、发热原因待查等。入我院前已不规律接受激素或免疫抑制剂治疗者4例,效果欠佳。临床表现患儿起病时的临床表现为多系统受累,所有病例均有雷诺现象,其次常见的症状包括关节肿胀/关节痛7例、手指肿胀/硬指4例、发热4例、乏力/肌肉疼痛4例、活动后气短3例、皮疹1例。其中8例以雷诺现象为首发症状。7例伴有关节肿痛,累及颈、膝、踝、肘、腕及四肢小关节,其中6例为四肢小关节肿胀、疼痛,不伴肌痛。6例行X线双手正位片,多表现为双手骨质疏松及软组织肿胀。3例以活动后气短为主要临床表现的患儿中2例经心脏彩超或心脏导管介入检查证实存在肺动脉高压。血液系统受累4例,其中起病时伴有贫血1例,病程发展中出现贫血2例,均为轻度贫血,血小板减少1例,无明显白细胞减少者。肝脾肿大、肾脏受累少见,9例患儿中仅1例伴有轻度脾肿大,1例行肾活检提示符合狼疮肾炎IIA型,无明显肾功能改变及血尿、蛋白尿。仅1例伴有皮肤损害,表现为皮肤增厚、粗糙及皮疹。实验室检查实验室检查指标中无明显白细胞减低,仅3例病程中出现轻度贫血,1例表现血小板降低。ESR增快8例;IgG增高7例;补体C3均无明显降低;7例检测C4,3例降低;CH50升高5例。6例检测CK,4例升高,该4例患儿均行肌电图检查,3例未见明显肌源性损害,1例为可疑肌源性损害。自身抗体ANA阳性9例,均为斑点型,滴度1∶640~1∶1280;抗U1-RNP抗体阳性9例,滴度1∶64;无1例出现抗Sm抗体阳性;抗SSA抗体低滴度阳性3例;无抗SSB抗体阳性。6例进行肺功能检查,4例存在弥散功能障碍,CO弥散功能%~71%;6例行肺部高分辨CT检查者中,2例存在肺间质病变。9例患儿均行超声心动图检查,提示肺动脉高压3例,轻、中、重度各1例,估测肺动脉压47~90mmHg之间;2例合并右心增大、主动脉增宽,其中1例超声心动图检查估测肺动脉压力47mmHg,提示轻度肺动脉高压患儿,右心漂浮导管测肺动脉压力正常。仅1例合并少量心包积液。3例行食管造影检查,未见明显食管蠕动障碍。1例有吞咽困难、反酸症状患儿行胃电图、食管测压及食管24hpH检测提示胃动过缓,符合MCTD改变。治疗及随访多数患儿于入我院前已经过激素治疗,其中不规律接受激素或免疫抑制剂治疗4例,经确诊后予激素和(或)免疫抑制剂规范治疗,包括单独应用泼尼松治疗3例,泼尼松联合羟氯喹治疗2例,泼尼松联合环磷酰胺(CTX)治疗1例, 泼尼松联合甲氨蝶呤(MTX)治疗2 例, 泼尼松联合来氟米特治疗 1 例。病情好转8 例, 病情控制无明显进展 1 例。9 例患儿随访至今, 无死亡病例。讨论国外的回顾性分析显示, 儿童MTCD的平均起病年龄为 ~12 岁, 有报道最早起病年龄为 2~ 岁; 女性与男性比例约为 4∶1。本组资料中患儿平均起病年龄 岁, 最小10岁, 年龄稍大于既往同类研究的报道 , 且均为女性,而确诊的平均年龄为15岁,其前多误诊为系统性红斑狼疮、幼年特发性关节炎、雷诺现象、结缔组织病、发热原因待查而延误诊治。儿童MCTD病理基础为广泛的血管内膜和中等血管内膜的增殖性损害。临床表现为多系统受累,多以雷诺现象起病,雷诺现象可早于发热、关节炎、肌炎、进展性硬皮病样症状数月甚至数年。本组资料中患儿均合并雷诺现象,而以其起病者又占绝大多数,提示对于雷诺现象的鉴别诊断应放宽思路,于疾病早期完善MCTD相关实验室免疫指标检查,可提高早期诊断率。关节炎也是较常见症状,并不严重,一般不会表现为活动受限或遗留关节畸形。 患儿的关节炎、 关节痛表现为多发性,且多为四肢小关节受累。有研究提示儿童MCTD者肺部受累较常见,表现为气短、胸痛、咳嗽。挪威的一项研究显示,MCTD患儿的肺间质改变较轻,多无临床表现,肺功能检查可提示早期肺功能改变。本组患儿肺部表现并不突出,仅1/3患儿有活动后气短,无胸痛、咳嗽等症状。但6例患儿的肺部检查中,有4例发现一氧化碳弥散功能障碍,2例存在肺间质改变;9例患儿中3例存在肺动脉高压。即MCTD患儿在临床症状尚不明显时已存在心、肺功能改变。儿童MCTD的硬皮病样胃肠道症状包括食管蠕动障碍、硬皮病样肠病、肝血管病变及纤维化,前者较常见,30%~40%的MCTD患者可发生。而本组中仅1例存在胃食管反流及胃动过缓,无明显硬皮病样内脏受累表现。而9例患儿中有硬指、指端硬化表现者4例,中国台湾也有类似报道,有待于随诊中进一步观察。儿童MCTD患者肾脏受累率远高于成人患者,免疫复合物介导的肾炎是MCTD的主要并发症之一。在日本一项11例MCTD患儿肾活检的研究中,6例病理提示肾小球肾炎、膜性肾病及系膜增生性肾小球肾炎较常见,其中4例在活检时并无尿常规及肾功能异常改变。本组患儿均无明显血尿、蛋白尿或肾功能损害等肾脏受累的临床表现,但1例行肾活检的患儿病理结果为狼疮性肾炎。提示具有低补体血症的儿童MCTD患者可考虑早期行肾活检以发现亚临床型肾病改变。儿童MCTD患者与成人患者在临床表现、实验室检查及预后方面存在差别。只有小部分患儿可维持长期缓解,大部分仍有轻度的疾病活动。本组9例患儿经激素和(或)免疫抑制剂治疗后8例病情得到缓解,随访发现其中炎症性症状及SLE样症状缓解明显,随着临床症状好转,抗RNP抗体也相应的显着降低,而硬皮病样症状多持续存在。对内脏受累情况需要长期观察,硬皮病样改变可以在发病10年后才出现。本组患儿经规律的激素和(或)免疫抑制剂治疗,尚无死亡病例。长期、规范的激素及免疫抑制剂治疗对病情转归及预后极为重要。目前有小样本研究显示,采用小剂量激素联合蛋白A免疫吸附法救治重症MCTD患儿取得较好的效果,随访5年已停用激素及免疫抑制治疗,无明显临床不适症状。本文属回顾性研究,样本量偏少,