探讨PDCA循环在医院医保管理中的应用

探讨PDCA循环在医院医保管理中的应用张娟涨洪成【摘要】目的：评价PDCA管理工具在医院医保管理中的应用效果和意义。方法运用PDCA循环法对全院进行医保医疗服务质量的管理与控制。结果医保医疗服务质量显著提高，医疗费用得到有效控制，医务人员政策知晓率及患者满意度显著提高。结论运用PDCA循环法进行医院医保管理能显著提高医保医疗服务质量和交攵率，并有效控制费用。%Objective:ToevaluatetheutilizingsignificanceandeffectofPDCAmanagementtoolinthehospitalmedicalinsurancemanagement.Method:Managementandcontrolovermedicalservicequalitycoveredinmedicalinsur-ancewithPDCAispracticedinthewholehospital.Result:Medicalservicequalitycoveredinmedicalinsurancewassignif-icantlyimproved;medicalexpensesgoteffectivecontrol,whilemedicalworkers'policyawarenessandpatients'satisfac-tionincreaseddramatically.Conclusion:MedicalservicequalityandefficiencycoveredinmedicalinsurancecanbegreatlyimprovedandtheexpensesbeeffectivelycontrolledwithPDCAmanagementinhospitals.【期刊名称】《现代医院管理》【年(卷)，期】2015(000)004【总页数】3页(P69-71)【关键词】PDCA;医疗保险;医院管理;医疗费用;医保政策;患者满意度【作者】张娟涨洪成【作者单位】徐州医学院附属医院，江苏省徐州市221002；徐州医学院附属医院，江苏省徐州市221002【正文语种】中文【中图分类】R197【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.04.023随着我国医疗保险制度改革的不断深入，医疗保险覆盖面越来越大，各种新政策不断出台，导致医院在医保管理上也面临着诸多问题［1］，能否对医疗患者费用进行有效控制，并不断提高医疗服务质量和效率，直接影响医院的未来和发展。美国管理学家戴明（W・EdwardsDeming）博士根据客观规律总结出来的PDCA循环（戴明环），是广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系［2］。目前这种管理模式在医院的各项质量管理工作中得到广泛应用［3-4］,并取得显著成绩，为加强管理，提高医保患者医疗服务质量，合理控制医疗费用，结合医院医保管理实际情况，引进PDCA循环管理理念，并建立了基于PDCA循环的医保管理模型，对于强化医院内部管理，解决医保管理中的难点问题，促进医院医保管理目标的实现具有积极作用。PDCA循环又名戴明环，是英语单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Action（行动）的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理的，体现了科学认识论的一种具体管理手段和一套科学的工作程序，是一种全面、有效、程序化、标准化的工作方法和质量管理方法［5］,是一种永不停顿、周而复始、持续改进、阶梯式上升的科学总结。借鉴近几年国内外在医疗质量管理工作中应用PDCA循环管理的成熟经验，并根据PDCA循环的自身特点，结合医院医保管理工作的实际情况，将科学管理的PDCA循环理论应用到医保管理的实际工作中，制定了PDCA循环医院医保管理模型：P阶段，分析管理中存在的问题，制定工作计划；D阶段，采取一定的措施保证计划的执行；C阶段，检查目标的实现程度；A阶段，总结本次工作并指出下一次工作，同时把A阶段存在的问题转入下一个周期，如此循环并呈螺旋式上升(见图1)。2.1计划(Plan):合理设定计划根据PDCA循环计划阶段的任务、具体步骤，结合医院实际情况，将计划管理阶段分为医保管理现状及存在问题分析、管理目标确定、拟定措施、制定对策。2.1.1医院医保管理现状及存在问题。徐州医学院附属医院作为首批医疗保险定点医疗机构承担着徐州地区医保患者的医疗保障服务工作，在控制医疗费用、提高医疗服务质量方面取得一定成效。但在日常医保管理工作中也存在一些不足之处：需进一步加强对医疗保险政策的宣传。医护人员对很多的医疗保险知识了解不够，比如当病人向其咨询车祸、工伤、大型检查、贵重药品和材料是否可以报销时，有相当一部分医护人员含糊其辞，影响医院医疗保险管理的有效开展，出现了很多不必要的麻烦。对历年医保数据的统计分析发现，医保住院患者次均费用较高，远超医保规定的定额指标，同时次均住院费用增速较快，尤其是医用材料费增幅较快。患者对医保政策理解与医保政策实际要求偏差大，不熟悉就医和报销流程，容易产生误解和纠纷，给医院造成不必要的麻烦。住院存在一些不规范的医疗行为，一是为参保病人使用自费项目无病人或其家属签字同意；二是违反医保关于医疗服务质量管理的有关规定，如出院带药超量、不能够因病施治、不能合理检查及合理用药。2.1.2合理确定医保管理目标。根据徐州市医保中心的要求，结合医院医保工作实际情况，制定适合的医保管理目标，具体包括医保政策培训和宣传目标、执行医保协议及各项规章制度目标、医保患者住院费用控制目标。并组织召开医保工作专题会，向各科室主任说明医保实施目标管理的目的，解释医院医保总体目标的内容、理念及要求。2.1.3拟定措施、制定对策。紧紧围绕医院医保管理目标与要求，拟定管理措施、制定对策，如建立医保医疗费用控制体系，完善医保管理信息平台、费用实时监控及日常监督检查等实施计划和对策。2.2执行(Do):行动决定结果2.2.1全方位加大医保政策的宣传力度。通过多种渠道加强对医保政策的宣传：印制徐州市医保、农保知识问答，并发放到科室，人手一本。内容涵盖各类医保病人待遇，各类医保患者入院、出院手续办理流程，以及对医保住院患者合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的有关要求等。定期进行医保政策培训，并对培训人员进行医保政策考试以了解医保政策掌握情况。通过院报、院周会、院内网络、飞信等方式公布最新医保政策。⑷及时向领导反映医院医保管理中的重大问题，并通过院周会进行通报，提高全院职工对医保问题的认识。2.2.2建立医保办一各科室主任一科室医保信息员的内部联络体系。为加强医院医保管理，为了给医保患者提供优质医疗服务，医院建立了医保办一各科室主任一科室医保信息员的内部联络机制。并定期召开医保信息员会议，布置医保管理要求，听取科室主任、医保信息员意见与建议，集思广益解决医保管理中遇到的难题，并形成对医保问题反馈、解决、再反馈的有效沟通联络体系。2.2.3建立合理的医保医疗费用控制体系。首先，加强医保医疗服务质量管理，达到控制医疗费用目的，具体措施包括：实行定期医保病历检查，每周(月)公布科室和医师存在的问题，并与科室绩效挂钩；推行临床路径这一质量效益型医疗管理模式，通过标准化的医疗流程控制费用，减少无效支出；对于抗排异药、抗肿瘤药、免疫制剂和抗菌药等高费用药物及医用耗材进行重点管理，发现问题，及时整改。其次，制定医保考核方案。根据〃超支不补、节省奖励”的原则，调整现行科室医保考核方案，并在考核体系中加大对药品比例、耗材比例、工作量、医疗服务质量等指标的权重。2.2.4完善医院医保管理信息平台。依托信息平台，建立良好的医疗保险信息统计、反馈、控制平台，加强对医保患者医疗服务过程的管控。将复杂多变的医疗保险政策整合至医生、护士工作站，便于医护人员及时了解政策变化，严格执行医保的各项规定，并减轻熟记复杂多变的政策法规和管理制度的压力；动态监测医保病人用药、耗材等费用情况，并将各月各科室医保出院人数、次均费用、药占比、术前住院日、平均住院日、各科室的床位周转率等重点指标，通过院内网及时反馈到科室；⑶依托计算机信息统计功能，统计重复住院、检查费用过高而药品和治疗费过低患者，根据统计情况筛检是否分解住院或以体检为目的不符合入院指征的住院患者;根据信息统计结果对医保病人各项指标运行情况综合分析，并向科室提出建议，加强临床医疗行为和医保费用管理。2.3检查(Check):检查评定结果督促检查是对计划实施的一个评定，只有不断地督促检查，才能保证管理体系的行之有效。同样在医保管理的检查阶段，也要不断地进行督促检查。并制定医保管理的绩效评价标准，具体包括医护人员医保政策知晓情况、医保医疗费用指标控制情况、患者满意度情况等。2.3.1医护人员医保政策知晓情况。针对培训前后各抽取部分科室50名工作人员进行医保知识的考试，结果培训前医保考试平均分为66分，培训后平均分为99分(P<0.001)。2.3.2医保住院患者满意度情况。2012年下半年开始进行对医保住院患者发放满意度调查表，了解医保住院患者满意度情况，调查发现PDCA循环医院医保管理模型实施后，病人在住院期间可以较好地了解医保政策及在医院就医的相关规定，减少了在不同部门之间往返，医保住院患者满意度从2012年初的95.7%上升到98.5%(P<0.001)。同时医务人员与患者之间的矛盾明确减少，患者的投诉情况也减少了，这充分表明PDCA模式在医院医保管理中具有积极作用。2.3.3医保医疗费用指标情况。2012年引入PDCA循环的医保管理模型后，2013年职工医保、居民医保次均费用出现明显下降(见图2、图3)。2.4纠正处理(Action):循环的始动力对上述数据分析处理发现，医院次均费用指标2013年度出现明显下降。通过对住院费用构成的进一步分析发现，药品和医用材料费用是医保住院患者的主要费用构成，其中耗材费用增长较快，除了一定的政策因素外，可能存在其他不合理因素，因此将耗材费用的控制作为下一循环要解决的工作重点。在医院医保管理中使用PDCA循环，主要达到四个目的：一是保证医保政策的宣传和培训工作到位，使得一线的医务人员和患者对医保政策以及就医流程有一定的了解，并保证所有的医务人员严格执行医保相关政策规定；二是明确目标，通过对管理目标的培训，让所有的医务人员对于医保部门的目标有一定的了解，将医保管理工作变成医院全体人员参与的行为，提高其控制行为，保证目标的实现；三是将考核工作与绩效工作结合起来，调动所有工作人员的积极性；四是使医务人员和患者(家属)有一个很好的沟通，提升就医者对医院的满意程度，促进医院的发展。随着社会的发展，我国的各个领域都在进行变革，而引进先进的、科学的管理制度是医院制度改革中的重要内容。PDCA是一项能够提升医院管理水平和管理效率的质量管理模式，对于保证医院医保工作的高效率进行具有重要作用，值得在医院医保工作中大力推广。【相关文献】［1］孙俊如，郑丹桂，蔡月桃，等.定点医院医保服务管理工作的难点及建议［J］现代医院管理,2013,11(6):64-65.［2］阚