三消之辨治用药规律的探析

三消之辨治用药规律的探析“三消”之名始出于宋代。朱震亨在《丹溪心法·消渴》中明确提出了“三消”的概念,并概括了上消、中消、下消各自的病变脏腑和主要临床表现:“上消者,肺也,多饮水而不食,大小便如常;中消者,胃也,多饮水而小便黄赤;下消者,肾也,小便浊淋如膏之状,面黑而瘦。”至此,后世医家多依此论,将消渴病分为上、中、下三部进行论治 ,从而形成了中医消渴病证治史上一大特色——“三消”分部论治。本研究共收集自秦汉至民国时期医家治疗“三消”的方剂128首,其中上消方33首、中消方50首、下消方45首,以组方中使用的高频药物作为研究的切入点,采用“三消”对比的研究方式,以探寻古代医家对消渴病不同主症在处方、用药、辨证论治方面的规律。治疗“三消”高频药物比较(见表1)表1 治疗“三消”前 10位高频药物使用情况比较 (略)注:治疗“三消”的药物中甘草均为高频用药 ,无特殊意义,故不参加讨论由表1可知,在上消、中消、下消的组方中前 10味的高频药物均包含了麦冬、生地黄、人参、茯苓 4味药,表明古代医家以这 4味药作为临床治疗消渴病的基本用药。石膏、黄芩是上消、中消共同的高频用药,表明上消与中消虽然症状不同,但存在相同的病机——热邪内扰,故均选用清热泻火药以清热。其中石膏性大寒,归肺胃经,对上焦具有较强的清热泻火、除烦止渴之功效;而黄芩性味苦寒,归肺、胆、胃、大肠经,既能泻火,又能燥湿,对中焦湿热疗效颇佳。“三消”高频药物中也分别出现了各自的特别用药:上消中天花粉与葛根偏重清泻肺热以治疗口渴多饮;中消中瓜蒌与黄连着重泻中焦胃火以治疗多食善饥;下消中的山茱萸与桑螵蛸突出涩精止遗的功效以治疗小便频数。由此表明,古代医家针对“三消”的不同主症,也形成了各型治疗的特色用药。治疗“三消”药物之药性比较(见表2)表2 治疗“三消”药物之药性比较 (略)由表2可见,在“三消“治疗中,其药物的应用均以寒性药物的应用居多,所占比例分别为%、%和%。在下消的治疗中未涉及凉性药物,而是增加了热性药物,其应用比例为%;在上消以及中消的治疗用药中均未涉及热性药物。与此同时,下消用药中温性药物的应用亦较上消、中消使用频率高,占%。上述数据表明,上消及中消的病性以热为主,而下消的病性以寒居多,体现了不同的病机特点和治疗趋势。治疗“三消”药物之药味比较(见表3)表3 治疗“三消”药物之药味比较 (略)表3数据表明,甘味是治疗“三消”的共同药味。甘味药多质润,善于生津滋燥,与不同药性的药物相配伍,显示出多种治疗效果:与寒性药物组合为甘寒性味,具有清热、生津之功效,如生地黄、天花粉、淡竹叶之类;与温性药物组合成甘温性味,其温补之功效大增,如当归、白术、黄芪之类。这表明,甘味药既是针对消渴病治疗的主要用药;也是针对上、中、下三消不同的病机配伍组合的中心药味。苦味药在“三消”的治疗中都有涉及,但在上消与中消的治疗中应用较多。苦味药虽具有燥湿的作用,但与其它药味相合成酸苦、甘苦,其泄火存阴的功效也特别突出。古代医家即是巧妙地利用了苦味药的这一作用特点,对“三消”中既有热证、又有湿证的消渴患者,运用白芍、天花粉、生地黄、天冬等苦甘寒、苦酸寒之品以清热泄火、养阴生津。辛味药在“三消”的治疗中均有应用,其使用频率基本相当。辛味药与其它性味相伍,组合成辛甘、辛咸、辛苦、辛温、辛寒之类,在“三消”的治疗中发挥了其发散、行气、行血的作用,针对“三消”中瘀血这一共同病机起了比较重要的辅助作用。此外,在“三消”高频用药的药味中,咸味、涩味在中消与下消的治疗中均有不同比例的应用,尤以咸味在下消中的应用频率较高。咸味可入肾,与甘味、涩味相伍配成咸涩、甘咸之品,可补肾助阳、固精涩尿,对肾阳不足所致的小便频数、遗精白浊、腰膝冷痛、精神疲乏等具有较好的疗效。如《太平圣惠方》中的“鹿茸丸”以及《圣济总录》中的“肉苁蓉丸”,即是应用鹿茸、肉苁蓉、桑螵蛸、牡蛎等甘咸温之品作为君药,治疗下消所见的气虚羸瘦、四肢无力、小便色白、滑数不禁等症。治疗“三消”药物之归经比较(见表4)表4 治疗“三消”药物之归经比较 (略)表4显示,治疗“三消”的药物归经几乎涉及了所有脏腑,仅是频率高低的不同。表明不论上消、中消、下消,均是病位广泛、涉及多个脏腑的症候群。古人为方便临床辨证用药,将消渴病分为上、中、下三消分型作为辨证论治的指归。其中,治疗上消的药物归经以肺、心经药为主,其次是胃经;治疗中消的药物归经以脾、胃经药为主,其次是肺经,再次是肾经;而下消中的高频药物归经以肾经最多,肝经其次,肺经第三。这表明,古代医家论治“三消”时,并非单纯按上、中、下分部治疗,而是采取兼顾的原则,只是在“三消”的处方、用药中有所侧重而已。正如清代程钟龄在《医学心悟·三消》中有关“三消”治则的精辟概括:“治上消者宜润其肺,兼清其胃;治中消者宜清其胃,兼滋其肾;治下消者宜滋其肾,兼补其肺。”治疗“三消”药物之功效比较(见表5)表5 治疗“三消”药物之功效比较 (略)古代医家在“三消”的治疗中 ,除采取整体治疗的原则外 ,在选药方面确有偏颇。如表 5所示,在上消的高频药物中,具有清热功效的药物最多 ,包括黄芩、黄连、黄柏、石膏、葛根、天花粉、淡竹叶、生地黄、天冬 9味药,占全部功效的%;其次是生津类,包括葛根、天花粉、淡竹叶、生地黄、天冬、五味子、乌梅7味,占全部功效的%;而益气、养血、化痰药是上消治则的重要补充。因此,古代医家治疗上消的原则以清热生津为主,佐以益气养血。在中消的高频用药中仍是以清热、养阴药占主导地位,但药物的选择与上消相比存在差异。如治疗中消清热药物常用柴胡、栀子、泽泻、土瓜根等以引热下行;养阴生津药物多选山药、人参、白术等健益脾气药,以达养阴生津的目的。此外,在中消的治疗组方中,常配伍枳壳、木香、藿香、鸡内金等调理中焦脾胃的气机。下消的治疗与上消、中消存在明显的不同。治疗原则以补益肝肾、助阳生津为主,佐以清热化痰。药物常选磁石、鹿茸、肉桂、熟地黄、山茱萸、杜仲等养肾阴、补肾阳,配伍酸涩质重之品如龙骨、牡蛎共同治疗下消中常见的小便频数、白浊等症。生津类药物中除选用生地黄、麦冬“三消”生津的共同药物外,尤偏五味子、玄参、人参3味,概五味子、玄参酸咸入肾,人参大补元气,加之配伍附子、肉桂补火助阳类药物达到生津的目的。正如明代着名医家张景岳所推崇的“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳生而泉源不竭。”此外,在下消的治疗中也应用了部分清热药物,但其清热药物不同于上消、中消中选用的苦寒之品,而是选用了淡寒或微寒的药物,如地骨皮、泽泻、牡丹皮以泻下焦虚火、清肾经伏热。因此,古代医家对下消的治疗总以补肾固涩、助阳生津为治,佐以清热化痰。6小结通过对上、中、下三消组方中高频药物的性、味、归经、功效的比较分析,得出以下结论:①上消以火热内扰为主要致病因素,临床表现为口渴喜饮、咽干舌燥、乏力等症,治疗以清热润肺、除烦止渴、益气养阴为主要治法,方剂常选“桑白皮散”、“二冬苓车汤”、“生津四物汤”等;②中消以湿热内阻为主要致病因素,临床多表现为口渴、善饥、口中粘腻、脘腹胀满、小便黄赤等,治疗以清热利湿、行气散滞为主,常用方剂为“顺气散”、“生津甘