全身麻醉概述

全身麻醉概述第1页/共111页什么是全身麻醉？麻醉药 经呼吸道吸入 经静脉、肌肉注射 进入体内

中枢神经系统抑制 神志消失 全身痛觉消失 可同时有反射抑制和肌肉松弛这种方法为全身麻醉第2页/共111页全身麻醉药对中枢神经系统的抑制

是可控的、可逆的麻醉深度血药浓度药物 被代谢 被排出 病人神志恢复第3页/共111页第一部分全身麻醉用药分为麻醉辅助药InhalationanestheticsIntravenousMusclerelaxantsanesthetics第4页/共111页（一）吸入麻醉药

inhalationalanesthetic经呼吸道吸入而产生全身麻醉作用的药物第5页/共111页1、药理特性最低肺泡有效浓度----麻醉效能（minimunalveolarconcentration,MAC）

吸入麻醉药与纯氧同时吸入，使50％病人对切皮刺激不发生体动反应的最低肺泡浓度

油/气分配系数（脂溶性）——效能MAC与油/气分配系数呈反比血/气分配系数——可控性

第6页/共111页代谢与排出绝大部分由呼吸道以原型排出小部分经肝脏代谢后随尿排出第7页/共111页2、常用的吸入麻醉药氧化亚氮nitrousoxide氟烷halothane安氟醚enflurane异氟醚isoflurane七氟醚sevoflurane地氟醚desflurane返回第8页/共111页氧化亚氮nitrousoxide，又称笑气，分子式N2ON2O对生理功能的影响—轻微无骨骼肌松弛作用完全经通气排出第9页/共111页N2O的临床应用麻醉强度弱，MAC值105％与其它全麻药复合用于麻醉维持吸入浓度50％－70％吸入50％浓度可用于牙科、产科镇痛第10页/共111页N2O麻醉注意事项弥散入体内密闭空腔

气胸、肠梗阻病人应避免使用N2O麻醉停吸N2O后立即吸空气可导致弥散性缺氧

返回第11页/共111页挥发性麻醉药麻醉效能、可控性强对脑循环的影响--脑血流量，颅内压对呼吸循环的影响—抑制对非去极化肌松药作用--加强代谢途径第12页/共111页(1)氟烷--1956年用于临床

halothane增加心肌对儿茶酚胺敏感性心律失常氟烷性肝炎约20％在肝脏代谢肝脏损害禁忌：肝功异常3个月内有氟烷麻醉史诱发恶性高热第13页/共111页氟烷的临床应用麻醉性能强，MAC值0.75％麻醉诱导：1％吸入浓度约5分钟病人神志消失麻醉维持：常用浓度为0.5%－2%第14页/共111页(2)安氟醚--1971年用于临床

enflurane

高浓度（>3%）引起癫痫样脑电活动代谢成无机F+，轻度肾损害第15页/共111页安氟醚的临床应用麻醉性能强，MAC值1.68％血/气分配系数较低（1.8） 诱导、苏醒迅速且平稳麻醉诱导：吸入浓度可达4％麻醉维持：0.5％－2.0%返回第16页/共111页(3)异氟醚--1980年用于临床

isoflurane

对呼吸道有刺激--不利于诱导明显扩张周围血管，引起心动过速

仅0.2%肝脏代谢第17页/共111页异氟醚的临床应用麻醉性能强，MAC值1.15％血/气分配系数很低（1.40）,诱导苏醒迅速麻醉诱导，吸入浓度可达3％

有刺激味，易引起病人呛咳和屏气麻醉维持，0.5－1.5%可用于控制性降压返回第18页/共111页(4)七氟醚--1981年用于临床

sevoflurane

舒张支气管平滑肌， 对气道无刺激，不增加分泌物有利于吸入诱导心血管作用轻微呼吸抑制作用弱<安氟醚、异氟醚、氟烷约3％肝脏代谢，长时间麻醉可致肾损害（F-）第19页/共111页七氟醚的临床应用麻醉性能强，MAC值1.7％血/气分配系数更低（0.65），诱导苏醒速度更快麻醉诱导：4.5％七氟醚＋70％N2O时，数次呼吸即可使病人神志消失麻醉维持：1.5－2.5%返回第20页/共111页(5)地氟醚--1993年用于临床

desflurane刺激性气味兴奋交感神经体内代谢率极低，其肝、肾毒性很低需要特殊的蒸发器第21页/共111页地氟醚的临床应用麻醉性能较弱，MAC值6.0－7.25%血/气分配系数很低（0.45）诱导和苏醒都非常迅速 >7％可引起呛咳、屏气，分泌物增加 12－15％时，不用肌松药可气管插管返回第22页/共111页吸入麻醉药

inhalationanesthesia药名油/气血/气代谢率%MAC%N2O1.40.470.004105enflurane981.92-51.7Isoflurane981.40.21.15sevoflurane53.40.652-32.0desflurane18.70.420.026.0第23页/共111页常用吸入麻醉药特点EnfluraneIsofluraneSevofluraneDesflurane脑电图癫痫样变Inducedhypotension吸入诱导门诊手术，肝肾毒性低第24页/共111页（二）静脉麻醉药

intravenousanesthetics经静脉注射进入体内而产生全身麻醉作用的药物第25页/共111页药物作用机理抑制网状结构上行激活系统，截断皮质兴奋性

巴比妥类加强抑制性神经递质GABA减少兴奋性神经递质L-谷氨酸、L-天门冬氨酸

依托咪酯

羟丁酸钠

丙泊酚第26页/共111页静脉麻醉药的药代动力学特点脂溶性 脂溶性高的药物容易透过血脑屏障

再分布 中枢神经系统作用终止---从高灌注的中央室向低灌注的周围室再分布的结果清除 在肝脏代谢，水溶性代谢物经肾脏排除第27页/共111页静脉麻醉药的特点优点：起效快无环境污染无呼吸道刺激无需特殊仪器设备缺点：依靠体内代谢排出可控性较差第28页/共111页静脉麻醉药对脑循环的影响--脑血流量，颅内压对呼吸循环的影响—抑制对肌松药无加强作用代谢途径第29页/共111页常用的静脉麻醉药硫喷妥钠thiopentalsodium异丙酚propofol依托咪酯etomidate咪唑安定midazolam氯胺酮ketamine返回第30页/共111页1、硫喷妥钠

thiopentalsodium

巴比妥类静脉麻醉药，脂溶性高循环抑制交感抑制--发生喉痉挛、支气管痉挛水溶液碱性，pH为10.8主要在肝脏代谢，反复给药可造成蓄积第31页/共111页硫喷妥钠的临床应用麻醉诱导：常用剂量4~6mg/kg,iv短小手术麻醉：静注2.5%溶液5~12mL控制惊厥：静注2.5%溶液2~3mL返回第32页/共111页2、丙泊酚异丙酚，propofol 静注后30~40秒意识消失，作用持续3~10分钟苏醒快而完全，反复给药/持续用药无明显蓄积作用抑制心肌收缩力，周围血管扩张——血压下降

抑制呼吸>硫喷妥钠

第33页/共111页返回丙泊酚的临床应用麻醉诱导：常用剂量1.5-2.5mg/kg，慢推麻醉维持：其它药物复合，剂量6-10mg/kg/h短小手术：1.5-2mg/kgICU镇静：1-2mg/kg/h第34页/共111页3、依托咪酯乙咪酯，etomidate

对心血管系统无明显抑制作用

镇痛弱，插管反应强诱导时肢体运动40%，咳嗽与呃逆10%反复用药可能抑制肾上腺皮质功能麻醉后恶心、呕吐发生率高第35页/共111页依托咪酯的临床应用主要用于麻醉诱导：老年体弱和危重病人 诱导剂量为0.15~0.3mg/kg返回第36页/共111页4、氯胺酮

ketamine---分离麻醉浅麻醉，深镇痛选择性阻断大脑联络径路及丘脑与新皮质之间的通路——镇痛丘脑和边缘系统活动有增无减，癫痫样波仍能传至皮层——噩梦，淡漠，肌张力增强第37页/共111页氯胺酮对生理功能的影响颅内压，眼压对心肌有直接抑制作用 兴奋交感神经系统 BP，HR静注后的呼吸抑制程度最小，扩张支气管增加呼吸道腺体分泌

第38页/共111页氯胺酮的临床应用小儿麻醉诱导：1~2mg/kg静注

小儿麻醉维持：1mg/kg间断静注小儿基础麻醉：

3~8mg/kg肌注，维持30分钟左右返回第39页/共111页5、咪达唑仑

midazolam苯二氮卓类药物有明显的顺行性遗忘作用心血管副作用少临床应用：麻醉诱导0.1-0.2mg/kg术前用药0.05-0.1mg/kg

第40页/共111页（三）

肌肉松弛药

musclerelaxants神经肌肉阻滞剂（neuromuscularblockingagents）作用于神经肌肉接头第41页/共111页神经肌肉结合部（NMJ）第42页/共111页1、肌肉松弛药分类

去极化肌肉松弛药 （depolarizingmusclerelaxants） 非去极化肌肉松弛药 （nondepolarizingmusclerelaxants）第43页/共111页去极化肌松药的特点有类似ACh的作用，与突触后膜的乙酰胆碱受体结合，呈持续去极化状态首次给药出现肌肉松弛前，肌纤维成束收缩——肌颤搐现象不为神经肌肉接头处的AChE分解胆碱脂酶抑制药不能拮抗其肌松作用

第44页/共111页非去极化肌松药的特点与突触后膜的乙酰胆碱受体竞争性结合，但不引起突触后膜的去极化有剂量依赖性>75％突触后膜受体被结合，引起肌松肌肉松弛出现前无肌纤维成束收缩胆碱脂酶抑制药能拮抗其作用第45页/共111页2、常用的肌肉松弛药

琥珀胆碱succinylcholine

阿曲库铵atracurium

潘库溴铵pancuronium

维库溴铵vecuronium

罗库溴铵

rocuronium

第46页/共111页（1）琥珀酰胆碱

scoline静注15~20秒肌纤维成束收缩 1分钟内即产生深度肌肉松弛 4~5分钟开始恢复，10~12分钟完全恢复在血浆内被血浆假性胆碱脂酶水解

第47页/共111页琥珀酰胆碱的副作用高血钾：血钾升高0.5mEq/L

肾衰、高钾血症、严重创伤、烧伤、截瘫、神经肌肉疾病禁用术后肌肉疼痛眼内压、胃内压、颅内压

青光眼、颅压高者禁用恶性高热第48页/共111页琥珀酰胆碱的临床应用 气管插管剂量1~2mg/kg

紧急气管插管，气管插管困难者返回第49页/共111页（2）阿曲库铵

atracurium，卡肌宁中效非去极化肌松药 起效时间3~5分钟，维持15~35分钟生理温度和pH下自然降解Hofmann清除 适于肝、肾功能差的病人第50页/共111页阿曲库铵的副作用大剂量组织胺释放，出现皮疹、心动过速、低血压、支气管痉挛 有哮喘史和过敏体质的病人忌用第51页/共111页（3）泮库溴铵

pancuronium，潘可罗宁长效非去极化肌松药起效时间3~6分钟，维持100~120分钟40％原型经肾脏排泄，肾功能不全作用时间 约10－20％在肝脏代谢第52页/共111页泮库溴铵的副作用轻度的抗迷走神经作用

HR BP

高血压、冠心病、心动过速病人慎用第53页/共111页（4）维库溴铵

vecuronium，万可松中效非去极化肌松药 起效时间2~3分钟，作用维持25~30分钟极少引起组织胺释放临床剂量范围无明显心血管副作用主要在肝脏代谢，约30％的药物原形经肾排泄

肝肾功能障碍作用时间第54页/共111页应用肌松药注意事项无镇静、镇痛作用，不能单独应用气管插管呼吸道通畅体温降低、肝肾功能 吸入麻醉药 某些抗生素 肌松作用 硫酸镁肌松药的残余作用和拮抗返回第55页/共111页术中肌松监测—指导合理给药随意肌的肌力间接测定呼吸运动神经刺激器（TOF） 测量部位： 尺神经—拇收肌 面神经眼支—眼轮匝肌第56页/共111页肌松拮抗药代表：新斯的明 Neostigmine

不良反应——毒蕈碱样作用

心动过缓、恶心、呕吐、肠蠕动增加

如何对抗？合用阿托品第57页/共111页四、麻醉辅助用药苯二氮卓类：安定，咪唑安定

阿片类第58页/共111页阿片类第59页/共111页阿片类镇痛机制中枢阿片受体：导水管周围灰质、中脑网状结构、杏仁核、延髓，减少伤害性刺激的传入脊髓罗氏胶质区：P物质释放↓其他：阿片受体存在于初级传入神经元、炎性细胞第60页/共111页广泛应用的原因？？降低吸入麻醉药的吸入浓度抑制插管反应提供完善的镇痛，苏醒平稳催眠和遗忘作用第61页/共111页阿片类副作用呼吸抑制心动过缓恶心呕吐皮肤瘙痒尿潴留第62页/共111页常用阿片类药吗啡Morphine芬太尼Fentanyl舒芬太尼Sufentanyl瑞芬太尼Remifentanyl杜冷丁Pethedine第63页/共111页思考题1．什么是MAC值？MAC值与吸入麻醉药的麻醉强度的关系？2．常用吸入麻醉药的药理特点和临床用途？3常用静脉麻醉药的药理特点和临床用途？4．肌肉松弛药的作用机制和分类？常用肌肉松弛药的药理特点？肌肉松弛药应用的注意事项？第64页/共111页

全身麻醉

第二部分麻醉机的基本结构和功能气管内插管术全身麻醉的实施全身麻醉的并发症及处理第65页/共111页

一、麻醉机的结构和应用气源蒸发器麻醉呼吸回路呼吸器第66页/共111页二、气管内插管术

endotrachealintubation保持呼吸道通畅，进行有效的人工或机械通气，防止缺氧和二氧化碳蓄积便于吸入全麻药的应用防止误吸，及时吸除气管内的分泌物和血液第67页/共111页气管插管的途径经口气管插管经鼻气管插管经气管切开插管第68页/共111页可视喉镜拟可视喉镜、光索纤支镜喉罩（LMA）第69页/共111页确定气管导管的位置明视导管内水雾无阻力胸廓起伏听诊监护仪：PetCO2、Vt、SPO2、压力容量环第70页/共111页气管内插管并发症呼吸道损伤过度应激呼吸道梗阻和肺不张第71页/共111页三、全麻的实施全麻诱导全麻维持全麻苏醒第72页/共111页

全麻诱导

inductionofanesthesia

清醒

全麻第73页/共111页1、静脉诱导法麻醉面罩给氧监护神志、循环、呼吸变化

静脉缓慢注射麻醉药病人神志消失注射肌松药气管内插管第74页/共111页静脉诱导的优点和缺点优点：1.诱导迅速 2.病人舒适 3.无环境污染缺点：对循环干扰大第75页/共111页2、吸入诱导法麻醉面罩给氧监护病人神志、循环、呼吸变化

逐渐增加吸入麻醉药浓度病人神志消失静注肌松药气管内插管第76页/共111页吸入诱导的优点和缺点优点：1.儿童病人易于接受 2.短时间手术病人苏醒快而完全缺点：1.诱导相对较慢 2.浓度增加过快--呛咳、屏气、喉痉挛

3.环境污染第77页/共111页3.慢诱导主要用于预计插管有困难的病人保持自主呼吸充分镇静镇痛，表面麻醉喉镜直视或者纤支镜引导第78页/共111页全身麻醉的维持

maintenanceofanesthesia维持适当的麻醉深度以满足手术要求维持循环、呼吸等生理功能的稳定吸入麻醉维持吸入麻醉药+笑气全凭静脉麻醉维持异丙酚+阿片类静吸复合麻醉合并硬膜外麻醉第79页/共111页静吸复合麻醉维持静脉麻醉药 异丙酚镇痛药 吗啡、苏芬太尼、瑞芬太尼肌肉松弛药吸入麻醉药 氧化亚氮：O2=2：1 低浓度挥发性麻醉药

复合硬膜外麻醉第80页/共111页全麻苏醒苏醒时间：病人麻醉药物麻醉时间麻醉深度催醒剂：阿片类、安定、肌松药拮抗呼吸中枢兴奋剂全麻后管理防呼吸抑制防缺氧防恶心呕吐（PONV）、误吸 良好镇痛第81页/共111页气管拔管的临床指标病人意识清醒，循环稳定，恢复自主呼吸充分通气和氧合 潮气量、每分通气量、吸气压力肌力恢复良好： 睁眼、握拳有力、持续抬头3-5s、伸舌第82页/共111页全麻期间的监测麻醉深度心血管监测：脉搏、动脉压、CVP、PCWP、ECG呼吸监测：通气、呼末二氧化碳、SPO2、血气尿量体温肌松监测其他：血糖、出凝血、血常规、电解质第83页/共111页临床麻醉深度分期浅麻醉期 呛咳，刺激时肢动，BP，HR， 眼睑反射（＋），流泪，分泌物手术麻醉期

刺激时无肢动，BP、HR稳定，刺激时无变化， 眼睑反射（－），无泪，分泌物少深麻醉期

BP，HR，瞳孔散大，对光反射（－）第84页/共111页麻醉深度的监测现代多种手段用药使体征不明显脑频双电指数（BIS）、听觉诱发电位术中知晓第85页/共111页四、全麻并发症及其处理第86页/共111页呼吸系统并发症返流与误吸regurgitationandaspiration呼吸道梗阻airwayobstruction通气量不足hypoventilation低氧血症hypoxemia第87页/共111页1.返流与误吸主要发生于全麻诱导期和苏醒期诱导期： 意识消失 咽喉部反射消失 人工通气 胃部涨气恢复期： 未完全清醒 咽喉部反射未完全恢复 药物增加呕吐发生率第88页/共111页容易发生返流与误吸的情况饱胃病人饱食后急症肠梗阻上消化道出血产科食道下端括约肌功能障碍病人腹内压升高病人第89页/共111页误吸的临床表现临床表现吸入物的性质、pH值、量急性呼吸道梗阻

化学性肺损伤

支气管痉挛

肺水肿、肺不张第90页/共111页返流与误吸的预防误吸大量胃内容物 死亡率70％预防措施术前严格禁食禁饮术前给予H2受体阻滞剂插胃管吸除胃内容物清醒气管插管/快速诱导＋压迫环状软骨完全清醒后拔管第91页/共111页误吸发生后的处理头低位、清除呼吸道异物气管插管支气管扩张剂、激素反复冲洗机械通气、PEEP术后SICU第92页/共111页2.呼吸道梗阻上呼吸道梗阻upperairwayobstruction下呼吸道梗阻lowerairwayobstruction第93页/共111页上呼吸道梗阻机械性梗阻舌后坠咽喉部分泌物喉头水肿：皮质激素、气管切开喉痉挛

经面罩加压给氧 静注琥珀胆碱后气管插管环甲膜穿刺给氧第94页/共111页舌后坠及其处理第95页/共111页下呼吸道梗阻机械性梗阻气管导管扭曲异物堵塞气管、支气管支气管痉挛

适当的麻醉深度 必要时氨茶碱/皮质激素雾化吸入第96页/共111页3.通气量不足麻醉期间CO2蓄积 呼吸道梗阻 通气量设置不足 麻醉药抑制呼吸中枢麻醉恢复期CO2蓄积、缺氧 麻醉药、肌松药残余作用 术后疼痛、腹胀第97页/共111页4.低氧血症吸入氧浓度过低 氧供、气体流量设置严重通气不足

肺部通气/血流比例失调： 支气管插管、急性肺不张、肺水肿第98页/共111页循环系统并发症低血压hypotension高血压hypertension心律失常arrhythmia心跳骤停cardiacarrest第99页/共111页1.低血压麻醉期间收缩压下降超过基础值的30％或收缩压低于80mmHg或平均动脉压低于60mmHg第100页/共111页低血压的原因及处理麻醉过深

BP，HR

减浅麻醉，补充血容量术中失血，血容量不足

BP，HR快

输血、输液过敏反应、肾上腺功能低下