《中西医结合内科学》复习重点(上)

第篇循系疾第二章冠动脉粥硬化性心脏定义冠状动脉粥硬化性心脏病指灌装动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞致心肌血、缺氧而引起的心脏病它和冠状脉功能性改变冠状动脉痉挛一起统称冠状动脉性心脏病（CHD称冠心病，亦称缺血性心脏病。、根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度、范和程度的不同，本病分为：①无症状心肌缺血型，亦称隐匿型冠心病；②心绞痛型；③心肌梗死型；④缺血性心肌病型，表现为心衰和心律失常；⑤猝死型。冠心病属中胸畴绞痛相当厥心痛相“心痛合并休克称“厥脱死型可为“暴脱第节动粥样化【临床表现】根据粥样硬化斑块的进程可将粥样硬化的临床过程分为4期、无症状期或隐匿期：粥样斑块已形成，但尚无管腔明显狭窄，因此无组织或器官累的临床表现。、缺血期：动脉粥样斑块导致管腔狭窄、器官缺血。冠状动脉狭窄导致心肌缺血可现为心绞痛长期缺血可导致心肌冬及纤维化现为心脏功能呢减退及心衰动脉狭窄可引起顽固性高血压和肾功能不全四肢动脉粥样硬化中以下肢多见尤其是腿部动脉由于血供障碍，引起下肢发凉、麻木和间歇性跛行。严重时可致下肢持续性疼痛，下肢动脉尤其是足背动脉搏动减弱或消失。、坏死期：冠状动脉闭塞表现为急性心肌坏死，下肢动脉闭塞可表现为肢体坏疽。、纤维化期：心脏长期缺血纤维化，可导致心脏扩大、心功能不全、心律失常等表。长期肾脏缺血可导致肾萎缩并发肾功能衰竭。【诊断和鉴别诊断】、早期诊断困难。当粥样硬化病变发展到相当程度，导致靶器官出现明显病变时，断不难。患者有血脂异常、糖尿病、高血压、吸烟等易患因素，动脉造影发现血管狭窄性病变，应首先考虑诊断本病。、鉴别诊断（1主动脉粥样硬化引起的动脉病变和主动脉瘤，需与梅毒性主动脉炎和主动脉瘤鉴别，胸片发现主动脉影增宽还应与纵隔肿瘤鉴别。（2其他靶器官的缺血或坏死表现需与其他原因的动脉病变所引起者相鉴别。（3冠状动脉粥样硬化引起的心绞痛和心肌梗死需与其他原因引起的冠状动脉病变如冠状动脉炎、冠状动脉畸形、冠状动脉栓塞等鉴别。（4心肌纤维化需与其他心脏病特别是原发性扩张型心肌病鉴别。（5尚需与消化性溃疡、胃食管返流、肋间神经炎、心脏神经症等鉴别。（6四肢动脉粥样硬化应与血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、急性动脉栓塞等鉴别。【治疗】一、中医治疗、痰浊内阻治法：化痰降浊方药：导痰汤、气滞血瘀治法：理气活血/

方药：柴胡疏肝散合丹参饮、肝肾亏虚治法：补肾填精方药：六味地黄丸二、西医治疗首先应积极预防动脉粥样硬化的发生已发生动脉粥样硬化应极治疗防止病变发展并争取逆转。已发生器官功能障碍者，应及时治疗，防止其恶化，延长患者寿命。、调脂药、抗血小板药第节稳性心痛、定义：稳定性心绞痛是由于劳力引起心肌缺血，导致胸部及附近部位的疼痛不适可伴心功能障碍但没有肌死一般指心绞痛发作的频率持续时间疼程度稳定在一个月以上。【临床表现】、症状：心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现。①部位：主要在胸骨体上段或中段后，可涉及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，甚至颈、咽或下颌部。②性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶伴濒死的恐惧感。③诱因：体力劳动或情绪激动可诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速克等亦可诱发④持续时间痛出现后常逐步加重后在分内逐渐消失，一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。一般不超过分。可数天或数周发一次。⑤缓解方式：舌下含服硝酸甘油能在1~2分内缓解。、体征：发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第或第三心音奔马律发可有暂性心尖部收缩期杂音第心音逆分裂或出现交替脉。部分患者可出现肺部啰音。【诊断和鉴别诊断】一、诊断根据典型的发作特点和体征息或含服硝酸甘油后缓解合年龄和存在的其他冠心病危险因素除外其他疾病所致的心痛可建立诊断静心电图无改变的患者可考虑做心电图负荷试验发不典型者诊要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的变化仍不能确诊，可多次复查心电图或心电图负荷试验，或作24小的态心电图监。诊断困难时可考虑放射性核素和选择性冠状动脉造影。二、鉴别诊断心源性胸痛主动脉夹层心包炎心肌病主动脉瓣狭窄心脏神经症

肺部疾患纵膈疾患胸膜炎肺栓塞肺炎纵隔肿瘤气胸

消化道疾病反流性食管炎食管痉挛食管失弛缓综合征食管裂孔疝消化性溃疡

神经肌肉疾病肋间神经痛肋骨肋软骨病带状疱疹

精神性疾病焦虑性疾病情感性疾病躯体性精神病思维性精神病心肌梗死

胰腺炎胆囊炎、胆囊结石、心脏神经症：患者常自诉胸痛，但为短暂（几秒钟）刺痛或持久（几小时）隐痛患者常善太息症多于疲劳后出现有时做轻度体力活动反觉舒适时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛胸闷含硝甘油无效常伴其他神经衰弱症状心图检查无缺血改/

变。、不稳定型心绞痛和急性心肌梗死：发病机制不同，临床表现更严重。、其他疾病引起的心绞痛：主动脉瓣严重狭窄或关闭不全、冠状动脉炎引起的冠状脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病X综征等。、肋间神经痛：疼痛常累及个间，但并不一定局限在胸前，为刺或灼痛，多为持续性而非发作性。咳嗽力呼吸或身体转动可使疼痛加剧沿经行经处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。、不典型胸痛：胃食管返流、食管动力障碍、食管裂孔疝、消化性溃疡、颈椎病等【治疗】一、中医治疗冠心病稳定型心绞痛发作期以标实为主断气滞血瘀凝痰浊而理气活血温通、化痰，尤重活血通络。缓解期以本虚为主的特点，宜调阴阳补气血、尤重补益心气之不足。、心血瘀阻治法：活血化瘀，通络止痛方药：血府逐瘀汤、痰浊壅塞治法：通阳宣痹，化痰降浊方药：瓜蒌薤白半夏汤加味、寒凝心脉治法：辛温通阳，宣痹散寒方药：当归四逆汤、气阴两虚治法：益气养阴，活血通络方药：天王补心丹、阳气不足治法：温阳养气，活血通脉方药：保元汤二、西医治疗治疗目的是防止心肌梗死和猝死善后是减轻症状和缺血发作高生活质量。（一）一般治疗发作时立刻休息般者在停活动后症状即可消除时尽量避免各种确知的诱发因素，如过度的体力活动、情绪激动、饱餐等。冬天注意保暖。调节饮食，进食不宜过饱，避免油腻饮食，禁绝烟酒。调整工作量，减轻精神负担，保持适当的体力活动，治疗高血压、糖尿病、贫血、甲亢等相关疾病。（二）药物治疗、抗心绞痛和抗缺血治疗（硝酸脂类、-bloker、钙离子拮抗剂）、预防心梗和死亡的药物治疗、调脂药物、血管紧张素转化酶抑制剂（三）经皮冠状动脉介入治疗（四）冠状动脉旁路移植手术第节不定型绞和ST段抬性肌死、不稳定型心绞痛）和非ST段高性心肌梗死）由于动脉粥样斑块破裂，伴有不同程度的表面血栓形成及远端血管栓塞所导致的一组临床症状。/

分稳定型心绞痛常发生心肌坏死而没有段高称为非ST段抬高性心肌梗死。【临床表现】、症状：不稳定型心绞痛胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，通常程度更，持续时间更长，可达30分钟以上，胸痛可在休息时发生。诊断线索诱心绞痛的体力活阈值突然或持久地降低绞痛发生频率严重程度和持续时间增加出现静息或夜间心痛胸放射至附近的或新的部位发作时伴有新的相关症状，如汗出、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。常规休息或舌下含服硝酸甘油的方法只能暂时或不能完全缓解症状。老年女性及糖尿病患者症状不典型。、体征：体检可发现一过性或S4。【诊断和鉴别诊断】根据典型临床表现和辅助检查，不稳定型心绞痛的诊断不难确立。不稳定型心绞痛和非段抬高性心肌梗死的发病机制与急性ST段抬高性心肌梗死有所不同下节）【治疗】一、中医治疗、寒凝心脉治法：驱寒活血，宣痹通阳方药：当归四逆汤、痰阻心脉治法：通阳泻浊，豁痰开结方药：瓜蒌薤白半夏汤、瘀阻心脉治法：活血化瘀，通脉止痛方药：冠心II方二、西医治疗（一）治疗原则临床怀疑急性冠状动脉综合征，体格检查ECG血样（1持续性ST段高————溶栓治疗或紧急血运重建术（2无持续性抬高————阿司匹林、硝酸脂类、、素①肌钙蛋白升高、反复发生心肌缺血、血流动力心脏节律不稳定MI后不稳定型心绞痛———IIb/III体阻滞剂、冠状动脉造影②入院时及入院12消后肌钙蛋白正常————出院前或出院后负荷试验（二）药物治疗、抗缺血药、抗血小板药、抗凝治疗、降脂治疗、ACEI（三）冠状动脉血运重建术、经皮动脉血运重建术PCI）、冠状动脉旁路移植术CABG第节急ST段抬性肌死、急性心肌梗死AMI）在状动脉粥样硬化基础上发生血栓形成，导致冠状动脉持续堵塞。、急性段高性心肌梗死）急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变/

的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。【临床表现】一、前驱症状：发病前数日可有胸骨后或心前区疼痛、胸部不适、活动时心悸、憋气、上腹部疼痛、头晕、烦躁等，其中以初发型心绞痛和恶化型心绞痛最为常见。二、症状、疼痛疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛更剧烈，持续时间更长，休息或含服酸甘油不能缓解。患者常出现烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感。、全身症状：发热或心动过速等。、胃肠道症状：常伴有恶心、呕吐、肠胀气和消化不良，特别是下后壁梗死者，重者可发生呃逆。、心律失常、低血压和休克、心衰：主要是急性左心室衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重可出现肺水肿，随后可出现颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。三、体征梗死范围不大无发症者可无常体征。部分患者可出现心脏浊音界轻度、重度增大，心尖部S1减，马律，心包摩擦音，心尖区粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，以及各种心律失常极期性心肌梗死可有血压增高外所患者都有血压降低。可出现心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。四、并发症、乳头肌功能不全或断裂、心室壁瘤：主要见于左心室、心肌梗死后综合征：表现为心包炎、胸膜炎或肺炎、有发热、胸痛等症状，可能机体对坏死无知的过敏反应。、栓塞、心脏破裂【诊断和鉴别诊断】一、诊断诊断必须至少具备下列3条准中的2①发胸痛的临床病史②电图动态演变③血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。对老年患者，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明或然发生较重持久的胸闷或胸痛者应高度考虑本病的可能宜先按急性心肌梗死来处理短内行心电图清心肌酶测定和肌钙蛋白测定病动态观察以确定诊断。对非ST段抬高的心肌梗死，血清肌钙蛋白测定的诊断价值更大。心电图特征性病理改变：①宽而深的Q（病理性波ST弓背抬高；T波置。二、鉴别诊断、心绞痛：心绞痛时胸痛的部位和性质与心梗相似，但程度交情，持续时间短，一不超过15min，发作前有诱因，休和含服硝酸甘油能迅速缓解。静息时心电图可无异常，发作时或运动试验出现暂时性ST段低抬高（变异型心绞痛）和波变无理性Q波。无心肌坏死标志物明显升高性冠状动脉造影显示冠状动脉有狭窄病变完全阻塞。、急性心包炎：可有较剧烈而持久的心前区疼痛，疼与热时现呼吸和咳嗽加重。早期即有心摩音，摩音和疼痛在心包腔出现渗液时消失。心电图广泛导联均有ST段弓背向下型抬高，波置，无病。心肌坏死标志物的明显升高。、急性肺动脉栓塞：可出现胸痛、咳血、呼吸困难而休克。有右心负荷急剧增加表如发绀、肺动脉瓣区S2亢、颈静充盈、肝大、下肢水肿等。肺CT肺动脉造影可资鉴别。/

、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼，可伴有休克。仔细询问病史和体格检查，以及血、尿淀粉酶，心电图检查，心肌坏死标记物测定可协助鉴别。、主动脉夹层：呈撕裂样剧痛，胸痛一开始即达到高峰，常放射到背、肋、腹、腰下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别有下肢暂时性瘫痪偏瘫等表现但心肌坏死标记物升高。超声心动图检查X线或胸、腹部或有鉴别。【治疗】一、中医治疗、气滞血瘀治法：活血化瘀，通络止痛方药：血府逐瘀汤、寒凝心脉治法：散寒宣痹，芳香温通方药：当归四逆汤、痰瘀互结治法：豁痰活血，理气止痛方药：瓜蒌薤白半夏汤合冠心II号、气虚血瘀治法：益气活血，祛瘀止痛方药：补阳还五汤、气阴两虚治法：益气滋阴，通脉止痛方药：生脉散合左归饮加减、阳虚水泛治法：温阳利水，通脉止痛方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤、心阳欲脱治法：回阳救逆，益气固脱方药：参附龙骨牡蛎汤二、西医治疗对段抬高性心肌梗死，强调及早发现，及早住，并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快恢复心肌血液的灌注（到医院后内始溶栓或内开始介入治疗挽救濒死的心肌防梗死扩大或小心肌缺血范围护和维持心脏功能几时处理严重心律失常衰和各种并发症止猝死患者渡过急性期持尽可能多的有功能心肌。第三章原性高血、高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点，由多基因遗传，环境及多种危险素相互作用所致的全身性疾病。、发性高血压称高血压病，是指未接受抗高血压药物治疗者其收缩压（）≥/舒张压）90mmHg乃动脉收缩压/或舒张压升高的临综合征。、继发性高血压是指由某些确定的疾病和原因引起的血压升高，如慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等。【临床表现】一、缓进型高血压病/

起病多属隐匿，病情发展慢，病程长。早期患者血压波动，血压时高时正常，为脆性高血压阶段。、脑部表现：头晕、头痛、头胀、失眠、健忘或记忆力减退、注意力不集中、耳鸣情绪易波动或发怒以及神经质等。其头痛多发于早晨，位于前额、枕部或颞部。、心脏表现：左心室因代偿而逐渐肥厚、扩张，形成了高心病。出现临床症状的高病多发生于高血压起病数年至十余年之后心脏未增大前体可无特殊发现或仅有脉搏或心尖搏动较强有力，主动脉瓣区S2因动脉舒张压升高而亢进。由于高血压可促进动脉粥样硬化，部分病人可因合并冠状动脉粥样硬化性心脏病而有心绞痛、心肌梗死的表现。、肾脏表现：血压未受控制的本病患者均有肾脏病变，随病程进展可出现蛋白尿。有血尿，多为显微镜血尿，少见有透明和颗粒管型。二、急进型高血压病基本表现与缓进型高血压病相似，但具有症状如头痛等明显情重、发展迅速、视网膜病变和急性肾功能衰竭等特点。血压显著升高，舒张压多持续30~140mmHg更高。各种症状明显动脉的纤维样坏死性病变进展迅速数月至年内出现严重的脑、肾损害，发生脑血管意外、心衰和尿毒症。并常有视力模糊或失明，视网膜可发生出血、伸出及视乳头水肿。三、高血压危象在高血压进程中如全身小动脉生暂时性强烈痉挛围血管阻力明显上升致血压短期内急剧升高，舒张压超过130mmHg并一列严重症状，甚至危及生命的临床现象，称为高血压危象。病人出现剧烈头痛、头晕、亦可由恶心、呕吐、胸闷、心悸、气急、视力模糊、腹痛、尿频、尿少、排尿困难等症状。有的版友自主神经紊乱症状，如发热、口干、出汗、兴奋、皮肤潮红或面色苍白、手足发抖等；严重者，尤其在伴有靶器官病变时可出现心绞痛、肺水肿、肾功能衰弱高压脑病等发作尿中出现少量蛋白和红细胞尿素氮肌酐肾上腺素、去甲肾上腺素可增加糖可高底检查小动脉痉挛伴出血出或视乳头水肿。发作一般历时短暂，控制血压后病情可迅速好转，但易复发。血压显著升高并伴有靶器官损害，如高血压脑病内血蛛网膜下腔出血、急性脑梗死伴严重高血压、心梗、不稳定型心绞痛、急性左心室衰竭、肺水肿、急性主动脉夹层等，称为高血压急症。血压随显著升高但不伴靶器官损害的患者手术期高血压急进型恶性高血压β受体阻滞剂或可乐定所致的撤药综合征、药物引起的高血压等，称为高血压亚急症。【诊断和鉴别诊断】一、诊断要点、确诊高血压，即非同日次每不少于个量值）血压量是否均高于或等于140/90mmHg。、除外症状性高血压、、血压达到确诊高血压水平时，应参照1999WHO/ISH准确定分级和危险分层。、注意有无合并症或并发症的存在。类别正常血压

收缩压（）<120

舒张压（mmHg）<80正常高压（临界）

80~89高血压（轻度）高血压（中度）高血压（重度）

≥

90~99≥110/

单纯收缩期高血压≥二、鉴别诊断、肾实质病变性高血压：包括机慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、狼疮性肾炎、肾结核多囊肾、糖尿病性肾病、肾肿瘤等。原发性高血压病与急性肾小球肾炎的鉴别点是：后者有典型的发热、肉眼血尿、少尿等临床表现，尿镜检可见大量蛋白、红细胞和管型。这些是原发性高血压病不具备的。慢性肾小球肾炎与原发性高血压病伴肾损害的鉴别点者的肾损害发生于高血压病后异常较轻肾管功能损害较肾球功能损害为早、为重，并还常伴有心脏并发症。慢性肾小球肾炎有血尿、蛋白尿，并常反复发作，还多有不同程度的贫血，肾小球功能损害明显。、肾血管性高血压：包括肾动脉畸形、肾血管发育不良、肾动脉粥样硬化、肾动脉维瘤和大动脉炎累及肾动脉等。鉴别点：肾血管性高血压病无高血压家族史，一般降压药物治疗效果不佳，约80%者在上腹部或肾区可听到血管杂音动脉血管造影可显示狭窄部位和程度病龄轻女于男，多表现为急进型恶性高血压，药物治疗效果差。部分患者有低热、胸痛、体重下降，血象和血沉异常，腹部可闻及收缩期杂音，四肢动脉搏动异常。、嗜铬细胞瘤：多见于年轻人，表现为剧烈头痛、心悸、出汗、面色苍白等症。血可骤升至200~250/100~150mmHg发间歇期血压明显降甚至正常量血液中肾上腺素或去甲肾上腺素3-甲基-4-羟基苦杏仁酸明显增高声波双肾及肾上腺检查和CT磁共振成像检查均可定位诊断。、原发性醛固酮增多症：多见于中青年女性，表现为饮水多、尿多、乏力或阵发性无力及肌麻痹的典型表现，极少出现浮肿。血生化检查兼有血清钾低、钠高、尿醛固酮增多、尿钾增高、血浆肾素活性降低等特征。超声波、同位素和CT检均可定位诊断。、库欣综合征：临床以女性多见，表现为躯干肥胖、满月脸、水牛见、腹垂悬、而肢肌肉消瘦，多血质面容，腹部及大腿内侧有紫纹出现，有不同程度的性征改变。妊高血压综合多发于妊娠后期月分期或产后小时内分后月之内血压恢复正常。、医院性高血压（1口服避孕药（2服具有皮质激素的药物（3损害肾脏的药物【治疗】一、中医治疗、肝阳上亢治法：平肝潜阳、滋养肝肾方药：天麻钩藤饮加减、阴虚阳亢治法：育阴潜阳方药：杞菊地黄丸、阴阳两虚治法：补肾养肝、育阴助阳方药：肾气丸加减、气血亏虚治法：益气养血方药：归脾汤/

、痰浊中阻治法：祛湿化痰、理脾定眩方药：半夏白术天麻汤加减、瘀血阻络治法：活血化瘀，行血活络方药：血府逐瘀汤二、西医治疗（一）降压目标降低血压至正常范围防止或减心脑血管及肾脏并发症低病死率和病残率降压治疗的达标水平是：普通高血压患者的血压降至140/90mmHg以，老年呢的收缩压降至下，有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至以。（二）非药物治疗、戒烟、戒酒或限制饮酒、减轻和控制体重、合理膳食、增加体力活动、减轻心理压力，保持心理平衡（三）药物治疗、降压药物的应用（1利尿剂（2βbloker（3钙通道阻滞剂CCB）（4）ACEI（5血管紧张素II体抑制剂（）（6αbloker（7其他、降压药物的选择（1合并有心衰者，宜选择ACEI、尿剂（2老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶雷（3合病糖尿病、蛋白尿或轻、重度肾功能不全者（非肾血管性用ACEI（4心肌梗死后的患者，可选择无内在拟交感作用的βbloker（尤其伴有收缩功能不全者于稳定性心绞痛者，也可选用CCB。（5对伴有血脂代谢异常的患者可选用αbloker，宜用β和尿剂。（6伴妊娠者，不宜用ACEI，选用甲多巴（7对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者不宜用βbloker；痛风患不宜用利尿剂；合并心脏起搏传导障碍者不宜用β及二吡啶类CCB、难治性高血压：又称顽固性高血压，指应用包括一种利尿剂在内的足量的种压药的联合治疗仍未能达到目标血压水平。、高血压危象的治疗（1选择适当的降压药物要考虑到药物的药理学和要带动力学作用。硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明、乌拉地尔常为首选药物。（2采用正确的给药方法：静滴后加用口服药物，然后逐渐停用静滴药物而维持口服药物，使血压长期稳定。降压药初量宜小，逐渐增加，经1~2周持正常水平。/

（4注意事项①把握好降压的速率和时间②恰当确定要达到的降压目标水平第四章心瓣膜病、心脏瓣膜病是由于炎症、黏液瘤样变性、退行性改变、先天性发于畸形、缺血性死、结缔组织病、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、键索及乳头肌）的功能或结构异常致口狭窄或闭不全为主要临床表现的一组心脏病室和主、肺动脉根部严重扩张也可产生相应的房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。二尖瓣最常受累。、风湿性心脏病简称风心病，是风湿热引起风湿性炎症所致的常见心脏瓣膜病。、心脏瓣膜病属中医“心悸的范畴。第节二瓣狭、二尖瓣狭窄多数由风湿热引起二尖瓣损害导致。【临床表现】一、症状、呼吸困难：为早期症状，表现为劳力性呼吸困难。晚期表现为阵发性呼吸困难和坐呼吸。、咯血：几种表现：①突然咯血，咯血量大，是薄而扩张的支气管静脉破裂所致，游于左房压力突然升高引起②中血伴夜间阵发性呼吸困难③粉红色泡沫痰是急性肺水肿合并肺泡毛细血管破裂的特征性表现肺梗死二尖瓣狭窄伴有心衰的晚期并发症。、咳嗽：常见，表现为卧床时干咳，可能因支气管黏膜水肿易引起慢性支气管炎，左房增大压迫左支气管有关。、声音嘶哑综征由左心房显扩张、支气管淋巴结肿大和肺动脉扩张压迫左侧喉返神经所致。二、体征、二尖瓣面容：双颧红绀、二尖瓣狭窄的心脏体征①心尖搏动正常或不明显②心尖区亢进，为隔膜型二尖瓣狭窄的特征，若瓣膜增厚黏严重、发生纤维化和钙质沉积时，则瓣膜僵硬，活动能力减弱减弱或消失③二尖瓣开瓣音，是二尖瓣狭窄听诊的特征性改变，在心尖区和胸骨左缘3、4肋最听到，当二尖瓣发生纤维化和钙质沉积，弹性减弱或消失时，开瓣音消失④心尖区舒张中晚期低调、隆隆样、呈递减-递增型的舒张期杂音，常有舒张期震颤，是二尖瓣狭窄最典型的体征一般狭窄越重杂音时限越长但严重狭窄时却听不到舒张期杂音，称“哑性二尖瓣狭窄于通过狭窄瓣口的血流量很少所致。、肺动脉高压和左室扩大的心脏体征：肺动脉高压时胸骨左下缘可扪及右室收缩期举样搏动，P2亢进或分裂。由于肺动脉扩张，于胸骨右上缘闻及短促的收缩期喷射性杂音递减型高调哈气性舒张早期杂音（格斯杂音扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第、间有全收缩期吹风样杂音，于吸气时强。三、并发症、心房颤动：可诱发加重左房衰竭和左心衰竭，甚至诱发急性肺水肿。、急性肺水肿：为重度二尖瓣狭窄的并发症，抢救不及时往往致死。、充血性心力衰竭：为严重二尖瓣狭窄晚期的并发症及主要死因。/

、栓塞：常表现为反复发作和多处栓塞。、感染性心内膜炎：较少见。、肺部感染：常见，诱发加重心功能不全。【诊断和鉴别诊断】（一）西医诊断、病史：青年人可伴或不伴风湿热病史、症状：早期可无症状，晚期常伴气促、咳嗽、咯血、下肢水肿等。、体征：心尖区舒张中晚期隆隆样杂音伴左房扩大为其最典型体征。、实验室及其他检查：心电图见二尖瓣P波，X线查见梨形心。二、鉴别诊断二尖瓣狭窄心尖区舒张期隆隆样杂音尚可见于其他一些疾病予别相性二尖瓣狭窄：见于重度贫血、扩张型心肌病、重症心肌炎、甲亢、左向右分流的先天性心脏病及二尖瓣返流。由于左室扩大而二尖瓣环未能相应扩大而致相对性二尖瓣狭窄。②奥弗杂音：见于严重主动脉关闭不全③房液瘤阻二尖瓣口时产生舒张期隆隆样杂音音多随体位变动。【治疗】治疗当扶正祛邪。扶正以益气、温阳、阴阳两补为主，重在益心，其次补肾，兼补脾肺；祛邪以利水、逐饮、化瘀为主，兼有外邪者还要祛风、散寒、祛湿、清热解毒。临床多虚实夹杂者，常需攻补兼施、标本兼顾。、心气不足治法：补益心气，固表复脉方药：补中益气汤、心肺肾虚治法：强心复脉，补益肺肾、心肾阳虚治法：温阳利水，活血通脉方药：真武汤合五苓散、血瘀气滞治法：益气复脉，活血化瘀方药：补阳还五汤、心痹感邪治法：清热解毒，祛风除湿，益气养阴方药：生脉散和四妙丸二、西医治疗（一）内科治疗、预防链球菌感染和风湿热复发、劳逸适宜、治疗心律失常：洋地黄类、胺碘酮、、拉帕米、普鲁卡因胺等。、治疗大咯血：镇静剂、利尿剂、治疗急性肺水肿、预防栓塞：慢性房颤、有栓塞史或检查有左房血栓，无禁忌症者长期使用华法林、右心衰竭：限制钠盐、利尿剂和硝酸脂类的使用等。（二）经皮球囊二尖瓣成形术（三）外科治疗/

第节二瓣关不【临床表现】、慢性二尖瓣关闭不全：症状取决于返流严重程度、病情进展速度、肺动脉压及是伴发瓣膜、心肌和冠状动脉病变。严重返流导致心排血量低下引起倦怠、乏力是最常见的症状，肺淤血症状如呼吸困难等出现较晚。（1风心病：多已有不可逆的左心功能不全。（2二尖瓣脱垂：一般二尖瓣关闭不全交情，多数无症状，或仅有心悸、乏力、体位性昏厥等症状，严重二尖瓣返流晚期出现左心衰竭。、急性二尖瓣关闭不全：轻度二尖瓣返流可有轻微劳力后呼吸困难，严重急性二尖返流可很快出现左心衰，甚至急性肺水肿或心源性休克。二、体征、慢性二尖瓣关闭不全（1心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动。（）心音：重度二尖瓣闭不全时减弱或不能听及；由于左室射血期缩短，主脉瓣关闭提前可致S2分，吸气时明显；严重返流心尖区可闻及S3，卧位时易听到为常见体征。P2亢或分裂。（3心脏杂音：心尖区全收缩期杂音时二尖瓣关闭不全最主要的体征，杂音响度常在级或以上，在心尖区最响，可伴震颤（猫喘音向左腋下和左肩胛下区传导。风湿性二尖瓣关闭不全以后叶损害为主音多向胸骨旁和主动脉区传导尖脱垂杂音多为收缩中晚期并伴有喀喇音冠病乳头功能不全所致为早、中、晚或全收缩期杂音，键索断裂伴有枷样瓣叶时，杂音似海鸥鸣或呈乐音样，严重返流心尖区可闻S后短促舒张期隆隆样杂音。、急性二尖瓣关闭不全：心尖搏动为高动力性，左心衰竭时消失亢。非扩张的左房强有力收缩所致心尖区常。由于收缩末期左室-左房压差小，心尖区返流性杂音S4前终止，呈递减型，低调，不如慢性者响。严重返流时可出现心尖区和促舒张期隆隆样杂音。三、并发症心衰在急性者早期出现慢者在晚期发生体循环栓塞较二尖瓣狭窄少见而感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄多见。【诊断和鉴别诊断】一、诊断要点、病史：常不明显，结合起病缓急，发病情况、症状：早期可无症状，晚期出现呼吸困难，症状严重，进展快。、体征：心尖区典型的全收缩期杂音伴有左房室增大。、实验室及其他检查：慢性者常有左房扩大，左室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水征。二、鉴别诊断、生理性杂音：多位于心尖区和胸骨左缘，柔和、短促，强度多为1~2级杂音不传导、相对性二尖瓣关闭不全：见于各种原因所致的左室扩大，但二尖瓣本身无增厚、连等病变，瓣叶活动良好，杂音较柔和，多出现在收缩中晚期。、室间隔缺损：为全收缩期杂音，在胸骨左缘、5、6乐最明显，不放射到腋下，伴有收缩期震颤。超声心动图可确诊。、主动脉瓣狭窄：心底部喷射性收缩期杂音，偶伴有收缩期震颤，呈递递减型杂音向颈部传导。、三尖瓣关闭不全：为全收缩期杂音，在胸骨左缘4~5肋最明显，几乎不传导，少有收/

缩期震颤。右室扩大显著时可传至心尖区。杂音在吸气时增强。心电图示右室肥厚，胸X线示右室扩大，超声心动图可确诊。【治疗】一、中医治疗参见“二尖瓣狭窄”二、西医治疗（一）慢性二尖瓣关闭不全、内科治疗①预防感染性心内膜炎，风心病需预防风湿热。随访检测无症状者的左心功能。②慢性房颤的处理同二尖瓣狭窄③慢性心衰者限制钠盐摄入，使用洋地黄和利尿剂ARB的使用尤其重要。（二）急性二尖瓣关闭不全内科治疗一般为术前紧急过渡措施，应予紧急处理。第节主脉瓣窄【临床症状】先天性主动脉瓣狭窄常于青少年期出现症状湿性主动脉瓣狭窄出现症状较晚行性钙化性主动脉瓣狭窄常见于老人。典型症状是呼吸困难、运动时晕厥和心绞痛三大主症。、呼吸困难：疲乏、无力和头晕是最早期症状，劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起首发症状。轻度左心衰可出现气短、呼吸困难，严重者可出现夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，甚或急性肺水肿，其预后较差。、晕厥或眩晕：常发生于劳力后或身体向前弯曲时，少数在休息室发生。、心绞痛：常见，随年龄增长发作频繁、猝死：可为首发症状，可能与急性心肌缺血诱发致命性心律失常有关。二、体征、心音S1正，轻度动脉瓣狭窄亦常，严重狭窄时左室射血时间显著延长，继而出现逆分裂。瓣膜钙化、增厚是2减甚至消失出现预示左心功能不全S4可见于中、重度狭窄。主动脉收缩期喷射音可见于先天性主动脉瓣狭窄或瓣叶活动度良好者，在胸骨左缘第肋间易听到，可向心尖区传导，为短促而响亮的单音呼吸改变风性主动脉瓣狭窄一般不产生喷射音。、心脏杂音：收缩期喷射性杂音在稍开始，止于之前，杂音呈吹风样，粗糙、响亮，3~4以上，多伴震颤，呈递递减型；在胸骨右缘第间最响亮，向颈部传导，也可沿胸骨下及心尖区传导。老年人钙化性主动脉瓣狭窄者音心底部，粗糙，但其高频成分向心尖区传导，呈乐音性，在心尖区最响误认为二尖瓣返流的杂音其狭窄越重，杂音越长。在左心室衰竭和心排血量减少时，杂音减轻或可消失。三、并发症、心脏性猝死：猝死前常有晕厥、心绞痛或心衰史，也可发生于无任何症状者。、心衰：主动脉瓣狭窄一般死于进行性心衰，多数只发生左心衰。但死前可发生右衰症状。、心律失常、其他：感染性心内膜炎和体循环栓塞。【诊断和鉴别诊断】一、诊断要点、病史：常不明显、症状：典型症状为呼吸困难、运动时晕厥和心绞痛/

、体征：胸骨右缘第肋闻及收缩期射性吹风样杂音，粗糙，响亮级以上，多半有震颤。、实验室和其他检查X线靴心二、鉴别诊断、先天性主动脉瓣上狭窄的杂音在胸骨右缘第2肋，无收缩期喷射音及主动脉瓣反流性杂音；、先天性主动脉瓣下狭窄常合并二尖瓣返流。由于其无收缩期喷射音，且收缩期杂近于收缩晚期，常闻及S4；、肥厚梗阻性心肌病杂音以胸骨左下缘与心尖之间最响，位置较低，不向颈部和锁下区传导，多无收缩期震颤，无收缩期喷射音。以上疾病通过超声心动图可确诊。【治疗】一、中医治疗参见上二、西医治疗（一）内科治疗、无症状的轻中度主动脉瓣狭窄可不需特殊处理，但应避免剧烈体力活动防止晕厥心绞痛和猝死的发生。、定期随访和检查、预防感染性心内膜炎和风心病风湿活动、合并房扑和房颤应考虑合并二尖瓣病变的可能、心绞痛可给予硝酸脂类和治疗、左心衰按心衰处理，但应避免强效利尿剂及血管扩张剂，以免左室舒张末压过度降，导致心排血量降低引起直立性低血压。第节主脉瓣闭全【临床表现】一、症状（一）慢性主动脉瓣关闭不全、轻度者可多年无症状。最早的主诉为心排血量增加和心脏收缩力增强而发生的心、心尖搏动强烈、左胸不适部和头部动脉强烈搏动感等一旦心功能失代偿，则病情迅速恶化。、约严重返流可发生心绞痛。、约可发生猝死，可能与突然发生致命性心律失常有关。、晚期出现左心衰竭表现。（二）急性主动脉瓣关闭不全主要与返流严重程度有关轻者可无症状重者可有胸痛与心肌需氧量增加而冠脉血流量减少有关，常于短期内发生左心功能不全。二、体征（一）慢性主动脉瓣关闭不全、周围血管征：常见，包括节律性点头运动、脉搏呈水冲脉、股动脉枪击音、杜氏重杂音、毛细血管搏动征等。收缩压增高、舒张压降低，脉压增宽。、心尖搏动：弥散且呈高动力，向左下移位。、心音S1减，由于收缩期前二尖瓣部关闭引起轻活消失。心尖区可闻奔律，与左室舒张末容量增高有关。/

、心脏杂音：为高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位前倾和深呼吸时易闻及；严主动脉瓣返流时音全舒张期质粗糙呈现乐音样杂音时示主动脉瓣穿孔或外翻。原发性瓣膜病所致者，杂音最易在胸骨左缘、4间听到，若返流为升主动脉扩张所致，杂音最易沿胸骨右缘闻及。严重主动脉瓣返流者心区可闻及舒张中（晚隆隆样杂音A-F杂（二）急性主动脉瓣关闭不全周围血管征不明显，通常无杜氏双重杂音、股动脉枪击音。心尖搏动正常降或消失。进和S4出现提示为肺动脉高压急主动脉瓣返流时舒张期杂为低音调由于左心室舒张压增高，主动脉和左心室的压力阶差急剧下降所致。三、并发症感性心内膜炎常见且危险的并发症导致瓣膜穿孔及断裂而加重主动脉瓣流，加速心衰发生。、室性心律失常：于是左心功能受损，心脏性猝死较少见。、心衰：急性者多于早期出现心衰，慢性者于晚期始出现。【诊断和鉴别诊断】一、诊断要点、病史：可不明显或伴风湿热史、症状：可多年无症状，常伴心绞痛发作。、体征：典型主动脉瓣的舒张期杂音伴周围血管征。、实验室及其他检查X线靴心。二、鉴别诊断单纯主动脉瓣关闭不全者应考虑马方综合征。主动脉瓣舒张早期杂音于胸骨左缘明显时，应与G-S杂音相鉴别。A-F杂应与二尖瓣狭窄的心尖区舒张中晚期隆隆样杂音相鉴别。前者常紧3后减弱；后者则紧随开瓣音后常亢进。【治疗】一、中医治疗参见上二、西医治疗（一）慢性主动脉瓣瓣关闭不全、内科治疗（1无症状者不需内科治疗，轻度或中度返流者应年重度返流者每个进行临床随访，并应限制重体力劳动。（2预防感染性心内膜炎和风心病预防风湿活动。（3发现早期心脏扩大者，应长期应用洋地黄、利尿剂和ACEI治，延长其代偿期。（4心绞痛可试用硝酸脂类药。（5有症状的心律失常应予以治疗（二）急性主动脉瓣关闭不全外科治疗。第五章心衰竭、心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组床综合征其主要临床表现为由运动量受限而引起的呼吸困难和疲乏及由肺淤血和肢体水肿导致的体液潴留。/

、当仅有心脏充盈和射血功能不正常，而尚未出现心力衰竭的临床表现是，常称为功能不全。第节慢心力竭、慢性心力衰竭是临床极为常见的危重症，是大多数心血管疾病的最终归宿和主要因。、本病可归属于中意的“心悸范畴。、本病病位在心，与肺脾肝肾关系密切，初起多在心扉两脏，日久累及脾肝肾，属虚标实之证，以心气亏虚为根本，以血瘀、痰饮、水停为标，而气血水三者又互相为病。【临床表现】发展过程分为期ABCD四一阶段A）有发展为心衰的危险因素，如高血压、冠状动脉疾病和糖尿病等，但无心脏结构异常和心衰症状或体征；第二阶段B有导致心衰的心脏结构异常，但无心衰的症状或体征；第三阶段）既有心脏结构异常，又有心衰的症状和体征（包括曾经出现经治疗症状已消失的病人四阶段（）严重心脏结构异常和顽固性心衰需殊治（如机械循环装置持续应用正性肌力药物或静滴扩血管药物、住院等待心脏移植等一、左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。（一）症状、呼吸困难：为较早出现的症状，主要表现为：（1劳力性呼吸困难：是左心衰最早出现的症状，呼吸困难仅发生在重体力劳动时，休息时可自行缓解。因运动使回心血量增加，肺淤血加重所致。（2夜间阵发性呼吸困难：熟睡后突然憋醒，感到严重的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，呼吸深快，需30min或长时间后方能缓解。通常伴有两肺哮鸣音，又称心源性哮喘。其发生与平卧入睡后回心血量增加，迷走神经张力增高、膈肌上升量少、支气管易痉挛等因素有关。（3端坐呼吸：肺淤血达到一定程度时，患者卧位时很快就出现呼吸困难，坐位时因双腿下垂而回心血量减少、膈肌下移等呼吸困难可减轻。（4急性肺水肿：为左心衰呼吸困难最严重的表现。、咳嗽、咯痰、咳血：咳嗽为较早出现的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽减轻或停止，痰通常为白色浆液性泡沫状，有时带血丝，也可由咳血肿时可有粉红色泡沫痰。、其他：心排血量降低、组织器官灌注不足而引起疲倦、乏力和虚弱等，肾血流量少而出现少尿或血尿素氮、肌酐升高并有肾功能不全的相应表现。（二）体征、一般体征：有收缩压、脉压减小、脉搏加快，四肢末梢苍白、发冷及发绀、颧部红等。、心脏体征：除基础心脏病体征外，一般有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外张早期奔马律亢，心尖部可闻及收缩杂音（左室扩大引起相对性二尖瓣关闭不全、肺部体征：肺底湿啰音是主要体征。阵发性呼吸困难者，湿啰音较多并可闻及哮音及干啰音。急性肺水肿时双肺布满湿啰音、哮鸣音及咕噜音。二、右心衰主要表现为体循环淤血为主的综合征。（一）症状长期胃肠道肝等内脏淤血可引腹胀欲不振恶心呕吐肝肿大肝区不适或疼痛、少尿等症状。（二）体征/

、心脏体征：除原有心脏病体征外，右室增大并引起相对性三尖瓣关闭不全，三尖听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。、体循环淤血体征：颈静脉怒张和（或）肝颈静脉返流征阳性；身体低垂部位对称凹陷性水肿；胸水和（或）腹水、心包积液；肝肿大和压痛、黄疸甚至心源性肝硬化。三、全心衰竭全心衰竭多见于心脏病晚期，病情危重。同时具有左右心衰的临床表现。【诊断和鉴别诊断】一、诊断要点心衰的诊断应综合病因病症、体征及客观检查作出病者多有各类器质性心脏病的基础发时常有诱因存在临床有上述特征性的症状及体征，结合客观检查，一般不难作出诊断。对心功能分级才有美国纽约的心脏病协会）分级法：I级体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。即心功能代偿期。II：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称I或轻度心衰。III级体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状，亦称II度或中度心衰。IV级不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状。亦III度或重度心衰。二、鉴别诊断、左心衰竭的鉴别诊断：左心衰引起的呼吸困难应与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴。有时鉴别较难尤其当二者合并存时慢阻塞性肺疾病也会发生夜间阵发性呼吸困难但多有慢性阻塞性肺疾病病史作常伴咳痰咳后呼吸困难缓解部以哮鸣音为主，对支气管扩张剂有效心者多有心脏基础并或诱发因素时坐位可减轻呼吸困难，肺底水泡音或干湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰，对强心、利尿、扩血管药有效，结合辅助检查可鉴别。此外，代谢性酸中毒、过度换气和心脏神经症等，有时也可引起呼吸困难，应注意鉴别。、右心衰竭的鉴别诊断：右心衰和（或）全心衰竭时引起的肝大、水肿、胸腹水等与心包积液、缩窄性心包炎、肾源性水肿、门脉性肝硬化等引起者相鉴别，应仔细询问病史，结合相关体征及辅助检查以资鉴别。【治疗】一、中医治疗中医治疗以辨证论治为主，以补虚泻实本治为原则，心气虚为病机之根本此益心气是治疗本病的基本治法，但因需致实，血瘀、水停、痰饮等往往相兼为病，并可相互转化，因而活血、利水、逐饮等也为临床常用，尤其血瘀病机也贯穿了疾病的终始，因此活血化瘀法也贯穿本病治疗的终始。、心肺气虚治法：补益心肺方药：养心汤、气阴两虚治法：益气养阴方药：生脉散、血脉瘀阻治法：活血化瘀/

方药：血府逐瘀汤、阳虚水泛治法：温阳利水方药：真武汤、痰热壅肺治法：清热化痰、降气定喘方药：桑白皮汤、阳气虚脱治法：回阳救逆，益气固脱方药：参附龙牡汤二、西医治疗心衰治疗目标不仅是改善症状高生活质量更重要是针对心室重塑机制防止和延缓心室重塑的发展而降低心衰的住院率和死亡率此心衰的治疗必须采取长期的综合性治疗措施，对不同病人的治疗方案的制定要按心衰不同的临床阶段并注意个体化。（一）一般治疗、休息、控制钠盐摄入、病因治疗（二）药物治疗、利尿剂、ACEI、洋地黄制剂、βbloker、其他非洋地黄类正性肌力药物、醛固酮拮抗剂（三）舒张性心力衰竭多见于高血压和冠心病，治疗包括驱除舒张性心衰的因素和改善舒张功能，常用CCB、βblokerACEI治。淤血明显者可适量应用静脉扩张剂或利尿剂降低前负荷。无收缩功能不全者禁用正性肌力药物。第节急心力竭、急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧降低，导致组织器灌注不足和急性肺淤血综合征临床上以急性左心衰竭最为常见要表现为急性肺水肿重者伴有心源性休克。【临床表现】可表现为昏厥、休克、心脏骤停和急性肺水肿等四种类型。急肺肿为常见体表现然发生严重呼吸困难坐呼吸躁不安色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、并频繁咳嗽，严重时咳粉红色泡沫痰，极重者因脑缺血而神志模糊。听诊心率加快，开始肺部可无啰音，或仅有哮鸣音，继而发展为双肺满布湿啰音和哮鸣音。心尖部可听到舒张期奔马律P2亢，早期动脉压常代偿性升高，后期血压下降，如不能及时纠正，严重者可出现心源性休克。胸部X线肺理增多、增粗或模糊，肺间质水肿所致的B线双肺门有呈放射状分布的大片云雾状阴影，或呈粗大结节型、粟粒状结节阴影。【诊断和鉴别诊断】常需与重度支气管哮喘鉴别。后者常有反复发作史，胸廓过渡扩张，叩诊呈过清音，呼吸时辅助呼吸肌的使用特别明显部鸣音呈高音调音性啰音和湿啰音较肺水肿为少。/

大粉色沫和尖舒期马有于性水的断。并心源性休克时，应与其他原因引起的休克相鉴别，心源性休克多与肺淤血、肺水肿并存是其鉴别要点。【治疗】一、抢救措施急性左心衰竭时急危重症应积极迅速抢救主要治疗急性肺水肿治疗原则有增加左室心搏量、减少循环血量、减少肺泡内液体渗入保证气体交换。具体如下：、体位：取坐位，双腿下垂，以减少静脉回心血量。、呼吸：给氧。、镇静剂：首选吗啡。、快速利尿：呋塞米。通过扩张静脉和利尿缓解水肿。、血管扩张剂：降低心脏前后负荷而迅速减轻肺水肿。常用硝普钠、硝酸甘油和酚拉明静滴。、洋地黄制剂、氨茶碱、其他：止血带四肢轮流结扎，可减少回心血量；糖皮质激素适用于大量输血输液致的急性肺水肿脉气囊反搏术对药物治疗无效有低血压及休克者可取得较好疗效。二、确定并治疗诱因急性肺水肿可找到诱因，如急性心梗、快速心律失常及输液过多过快等。三、基本病因的诊断和治疗第六章心骤停与脏性猝死、心脏骤停是指心脏泵血功能突然停止。偶有自行恢复，但通常会导致死亡。、心脏性猝死是指由于心脏原因所导致的突然死亡生原来有或无心脏病的病人中，常无任何危及生命的前期表现，突然意识丧失，在急性症状出现后一小时内死亡。、属中医“卒死之“阴阳离决等畴。【临床表现】、心脏骤停或心脏性猝死的临床过程分为4个期：前驱期、发病期、心脏骤停期和生物死亡期。、①前驱期：许多病人在发生心脏骤停前有数天或数周，甚至数月的前驱症状，诸心绞痛、气急或心悸加重，易于疲劳及其他主诉。但这些非心脏性猝死特有。②发病期：即导致心脏骤停前的急性心血管改变时期，通常不超过。典型表现包括：长时间心绞痛或急性心梗的胸痛性呼吸困难，突然心悸，持续心动过速或头晕眼花等。心脏猝死者的心电图中心增和室性期前收缩的恶化升级最常见死室颤者常先有一阵持续的或非持续的室性心动过速。③心脏骤停期特为意识完全失如立即抢救在数分钟内进入死亡期征次出现如下：、音消失；、搏扪不到、血压测不出；c意识突然丧失或伴短阵抽搐，抽搐常为全身性或伴眼球偏斜，多发生在心脏停跳内，为最早被发现的体征之一；、呼吸续断，呈叹息样，以后停止，多发生在心脏停搏后内、昏迷，多发生于心脏停搏30s后f瞳孔散大，多在心脏骤停后30~60s出。④生物死亡期：室颤或心脏停搏。【诊断与鉴别诊断】一、西医诊断、病史：可有或无心脏病病史。、症状与体征：意识突然丧失或伴短阵全身抽搐；心音消失；大动脉搏动消失、血测不/

到；呼吸不规则或停止；昏迷；瞳孔散大。室颤时心电活动波消失，不规则连续的室颤波。心室停顿时无心室激动波可见，或仅见波心室肌完全失收缩活动。二、鉴别诊断、单纯性晕厥：发作前多有诱因；有头晕、恶心、上腹不适等前驱症状；发作时血下降，心率减慢或心音微弱；常发生于立位或坐位，很少发生于卧位。、癫痫：有癫痫发展史；发作时心音脉搏存在，血压可测到；易在夜间睡后发作，电图特征改变。、脑卒中：多为50岁上高血压病人，急性起病的昏迷伴有脑局灶症状。病情发展迅速，常在数分钟至数十分钟达到高峰，眼底检查发现视乳头水肿、视网膜出血。【治疗】一、中医治疗：根据证型不同治以清热化痰、开窍醒神；回阳固脱；益气养阴；益阴回阳、化气行水与活血祛瘀等。二、西医治疗（一）初期心肺复苏即基础的生命支持（BLS在速建立效的人工循环，给脑组织及其他重要脏器以氧合血液。主要措施为开放气道、重建呼吸、重建循环、除颤，即。（二）高级心肺复苏CPR）旨在进一步支持基本生命活动复人的自主心跳和呼吸括一步维持有效的通气和换气，转复心律，稳定血流动力学，恢复脏器灌注，药物治疗。、除颤转复心律、辅助呼吸、药物治疗（首选静脉给药）（三）复苏后处理、维持有效循环（1复跳后心律失常的处理（2低心排血量和休克处理、维持呼吸、防止脑水肿、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡、防治急性肾衰、防治继发感染、系统炎症反应综合征和败血症、发热第篇消系疾第四章消性溃疡、消化性溃疡泛指胃肠黏膜在某种情况下被胃/胃蛋白酶消化而造成溃疡深达到或穿透黏膜肌层。、溃疡最常发于胃GU和十二指肠DU）、消化性溃疡属中医胃痛的范畴。【临床表现】一、疼痛上腹部疼痛为本病主要症状。典型者有轻或中度剑突下持续疼痛可被抗酸药或进食缓解。/

、疼痛部位：多位于上中腹部，偏左或偏右，但胃体上部和贲门下部的溃疡疼痛可现在左上腹部或胸骨突或二指肠后壁溃疡别是穿透性溃疡的疼痛可放射至背部。、疼痛程度或性质：一般较轻能忍受，可为钝痛、灼痛、隐痛、胀痛或剧痛，但也仅有饥饿样不适。、疼痛节律性：节律性疼痛时消化性溃疡的特征之一DU的痛常在两餐之间发生，持续不减至下餐进食后或服用抗酸剂后缓解GU的疼痛躲在餐后一小时内出现，经1~2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复现上述规律可现夜间疼痛，多出现在午夜或凌晨时右GU的间疼痛症状较少DU的疼痛如失去过去的节律变为恒定而持续，且不能为进餐或抗酸剂所缓解或者开始放射至背部能是溃疡发生穿透的预兆进餐后疼痛加剧并伴有呕吐时，常表示幽门梗阻GU合并较重的慢性胃炎时，疼痛多无明显规律。、疼痛的周期性：周期性疼痛时消化性溃疡的又一特征，尤以较突出。上腹疼痛发作持续数天、数周或数月后，继以较长的时间缓解，以后又复发患者经长年累月的发作之后病情可渐趋严重亦有少数患者经过几年或十几年周期性的发作后发数减少甚至完全停止。（二）其他症状：常有泛酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状。二、体征：溃疡活动时剑突下可由一固定而局限的压痛点，缓解时可无明显体征。三、特殊类型的消化溃疡、无症状性溃疡、老年人消化溃疡：无症状或症状不明显，疼痛多无规律，食欲不振、恶心、呕吐体重减轻、贫血等症状较突出。老年人中GU发率等于或多于DU。位于胃体上部或高位的溃疡以及巨大溃疡多见，需与胃癌鉴别。、复合性胃和十二指肠溃疡：胃和十二指肠同时发生的溃疡。复合性的幽门梗阻发率较单独GU或DU高但恶性机会少。、幽门管溃疡病生理与DU相胃一般较多常缺乏溃疡的周期性和节律性疼痛，餐后上腹多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔或出血等并发症也较多。、球后十二指肠溃疡：发生于十二指肠球部以下的溃疡，多发生于十二指肠乳头的端，X线胃镜检查易漏诊具有十二指肠球部溃疡的临床点夜间疼痛和背部放射痛更多见，对药物治疗反应差，较易并发出血。、难治性溃疡：一般剂量的受阻断药正规治疗一定时间周DU8周后以胃镜检查确定未愈的溃疡或愈合缓慢、复发频繁的疡。四、并发症、上消化道出血：在发生出血前常有上腹疼痛加重，而于出血后上腹疼痛多随之缓。、穿孔：病灶穿透浆膜肌层则并非穿孔。①位于十二指肠前壁或胃前壁的溃疡，发穿孔后胃肠内容物渗入腹膜腔引起急性弥漫性腹膜炎（游离穿孔现为突然出现剧烈腹痛，持续加剧，先出现于上腹，再逐步蔓延全腹，有腹肌强直，腹部压痛和反跳痛，半数有气腹征，肝浊音区消失。②后壁溃疡穿孔与邻近组织或器官发生粘连，穿时胃肠内容物不流入腹腔为性穿孔或穿透性疡现为原因的腹痛节律发生改变得固持续，如穿透入胰，则腹痛放射至背部，血清淀粉酶升高。③溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管穿破胆总管GU可入十二指肠或横结肠。、幽门梗阻：主要由DU引起。表现为上腹饱胀不适或疼痛，伴呕吐，症状于餐后为甚。呕吐量多，内含发酵酸性宿食。清晨空腹检查胃内有振水音或插管抽液量200ml，提示胃潴留。、癌变：少数GU可生变DU则否。/

【诊断与鉴别诊断】一、诊断要点、病史：重要，有典型的周期性和节律性上腹部疼痛。、内镜检查发现溃疡病灶或X线餐检查发现龛影或局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹或球部畸形等。二、鉴别诊断、功能性消化不良：指有消化不良症状而无溃疡及其他器质性疾病者而言。检查可全正常或只有轻度胃炎表为餐后腹饱胀、嗳气泛酸、恶心和食欲不振等酷似消化性溃疡，有赖于X线胃镜检查进行鉴别。、慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻有关，位于右上腹，并放射至背部，可伴热黄疸，超逆行但到造影检查可鉴别。、胃癌：GU和胃癌很难从症状上作出鉴别，需依赖钡餐检查和内径直下取组织做病理检查。、胃泌素瘤Zollinger-Ellison综合征是胰腺非细胞瘤能分泌大量胃素所致。半数为恶性。特点是溃疡常发生于不典型部位，易并发出血、穿孔，具有难治性特点，有高胃酸分泌及血清胃泌素测定常＞500pg/ml。【治疗】一、中医治疗胃之病虽有虚寒热或虚实并见热错杂之不同但以理气和胃为基本原则初或活动期多给予疏肝气、清热和胃为主；久病或恢复期则以健脾益气养胃、活血化瘀为多。同时需辨证论治，相机立法，投以方药。二、西医治疗近期目标：解除症状，促进溃疡愈合；远期目标：幽门螺旋杆菌根除，预防复发，预防并发症。（一）一般治疗溃疡活动期，有并发症者应休息；生活要规律，强调进餐定时，餐间、夜间不应进食；避免辛辣、过咸实物，少喝浓茶咖啡；戒烟酒。（二）药物治疗、根除幽门螺旋杆菌治疗、制酸治疗、保护胃黏膜治疗、NSAIDs溃的治疗和预防、溃疡复发的预防第六章溃性结肠、溃疡性结肠炎（UC）结肠和直肠慢性非特异性炎症性疾病，与克罗恩病（CD一起统称为炎症性肠病（、溃疡性结肠炎病变主要侵犯直肠状结肠的黏膜和粘膜下层向扩展至左半肠，次全结肠甚至全结肠。、属中医“痢疾等范畴。【临床表现】溃结多起病缓慢，呈慢性经过现活动期与缓解期交替少数急性起病，或表现为症状持续并逐渐加重；偶见暴发性起病。一、消化系统表现、腹泻：多为糊状甚至稀水样。直肠炎的患者，由于直肠激惹可有便频而量少、窘感。/

病变局限于直肠的患者或老年患者于直肠痉挛或肠排空功能障碍偶尔也可表现为便秘。、便血本活动期的重要表现血液科附着于粪便表面（多见于病变局限于直肠与粪便混杂，甚至以血为主。便血程度亦反映了病情轻重。、腹痛：轻度至中度腹痛，多为左下腹或下腹部阵痛，有疼痛便意-便后缓解的规律，常有里急后重。、其他症状：腹胀、食欲不振、甚至恶心呕吐。、体征：结肠受累区压痛，有时可触及痉挛的结肠。直肠指检可有触痛或指套有血中度和暴发型患者常有鼓肠和明显压痛部膨隆，压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消失提示中毒性巨结肠或肠穿孔。二、全身表现发热（一般≤℃瘦贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等，一般出现在中、重度患者。三、肠外表现一类是与溃结病程相关的肠外表现括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎前萄膜炎口溃疡等随肠病的控制而缓解恢复一是与溃结病程无关的肠外表现，包括骶髂关节炎、强直性脊柱炎、硬化性胆管炎等，可于溃结并存，与肠病本身病情变化无关。四、并发症、中毒性巨结肠：多发生在暴发型和重度溃结患者。一般以横结肠最严重。常因Mbloker或阿片类镇痛药、钡剂灌肠而诱发。临床表现为鼓肠，腹部压痛甚至反跳痛，肠鸣音消失，全身中毒症状明显有水和电质平衡紊乱血分析白细胞计数升高腹平片显示横结肠直径超过6cm，结肠袋消失。预后很差，易引起急性肠穿孔。、肠穿孔：多与中毒性巨结肠有关，以左半结肠多见。、肠出血：见于重度溃结伴很多炎性息肉与溃疡、糜烂者。、直肠结肠癌变五、临床分型（一）根据病变范围分型ACG分型：、远端：肛门到结肠睥曲、广泛：病变范围超过结肠脾曲年蒙特利尔师姐胃肠病学大会工作组报告分型、溃疡性直肠炎：病变仅累及结肠、左侧溃疡性结肠炎：病变范围局限于直肠至脾曲。、广泛的溃疡性结肠炎：病变范围超过结肠脾曲（二）根据严重程度分型、轻度：每天大便4次有或无便血全中毒症状及ESR常。、中度：每天大便4次全身中毒症状轻微。、重度：每天血便6次有明显全身中毒症状（发热、脉速、贫血升、暴发型：每天大便10，持续出血，中毒症状明显，腹痛，腹胀，有输血指征，腹平片显示结肠充气扩张。（三）根据活动性分型分为活动期和缓解期。（四）根据临床类型分型/

、初发型：无既往史的首次发作。、慢性复发型：临床上最多见，发作期与缓解期交替。、慢性持续型：症状持续额半年以上。、急性暴发型：少见，急性起病，腹部与全身中毒症状明显，可伴中毒性巨结肠、穿孔等并发症。【诊断与鉴别诊断】一、诊断要点、确诊溃结（1腹泻或便血周以上，至少进行一次乙状结肠镜或结肠镜检查，且发一个以上的下属表现：黏膜易脆、点状出血、弥漫性炎性溃疡；钡剂检查发现溃疡、肠腔狭窄或结肠短缩的证据。（2手术切除或活检标本在显微镜下有特征性改变。、疑诊溃结（1病史不典型，结肠镜或钡剂灌肠检查有相应表现。（2有相应病史，伴可疑的结肠镜检查表现，无钡剂灌肠检查。（3有典型病史，伴可疑的钡剂灌肠发现，无乙状结肠镜或结肠镜检查报告。（4手术标本大体表现典型，但组织学检查不肯定。排除感染性结肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎、孤立性直肠溃疡、克罗恩病结肠炎后，如有明确的组织学检查发现，如非肉芽肿性、连续性黏膜炎症和直肠受累延及结肠可确诊，缺乏组织学证据则属疑诊。、溃结的诊断要点：包括临床类型、病变分布、疾病范围、疾病严重度和活动性，外应包括结肠外的并发症诊断最重的内容是病变分布重度和活动性因这三者将影响治疗策略、用药途径和疾病预后等。二、鉴别诊断、急性自限性结肠炎：病因疑为沙门菌、痢疾杆菌、难辨梭状芽胞杆菌、大肠杆菌，病程通常少于，多数患者急性发作时伴有发热和腹泻次/天以上，肠镜检查结肠粘膜隐窝通常正常，黏膜活检固有层以多形核细胞浸润为主，大便培养阳性有助诊断。、阿米巴结肠炎：病变主要侵犯右侧结肠。新鲜粪便、黏膜分泌物或黏膜活检可发阿米巴滋养体或包囊血清中可检测阿米巴抗体镜检查典型病变为深而潜行的溃疡疡间黏膜正常。、慢性菌痢：有急性细菌性痢疾史，粘液脓性分泌物培养或粪便检查可分离出痢疾菌，抗菌药物治疗有效。、克罗恩病：病变多见于末端回肠和邻近结肠，但从口腔到肛门各段消化道均可受。临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点。、缺血性结肠炎：多见于老年人，表现为突然发生的间歇性腹部绞痛和便血、腹泻病变部位以左侧多见，通常不累及直肠。、放射性结肠炎：有腹部接受放射治疗的病史，一般发生在放射治疗后月至年，慢性病变可发生在10年。、孤立性直肠炎征改变是直肠前壁出现浅表性溃疡常的症状体征为直出血、直肠脱垂、排便费力和粘液便。【治疗】一、中医治疗调气、和血、行血为基本大法，始终顾护胃气，不可过于峻下攻伐。二、西医治疗/

治疗目标是诱导维持临床症状黏膜炎症的缓解建肠粘膜屏障平衡减少复发和并发症，改善患者生活质量。第十章慢肝炎、慢性肝炎不是一种独立的疾病，而是一组由多种病因所致的临床病理综合征。其征是肝细胞不同程度的炎症坏死，包括点状、灶性、融合性、桥架性坏死，以及小叶周围及间隔的碎屑样坏死，炎症以淋巴细胞浸润为主，伴不同程度的肝纤维化。、属中医的“湿阻范畴。【临床表现】一、症状体征、轻度：病情较轻，有轻度乏力、精神不振、不耐疲劳、食欲不振、腹胀便溏、肝隐痛或有胀痛，女子月经不调，情绪易波动，乳房作胀等症。查体：肝脏轻度中毒，质地尚软，表面光滑，边缘有触痛或轻度压痛，肝区有叩击痛，黄疸少见，也有部分患者症状不明显，无任何体征，肝功能正常。、中度：病情反复发作，逐渐加重，有神疲乏力、恶心厌油、甚则呕吐，纳差，腹便溏，肝区胀痛或刺痛，或隐痛不止，反复黄疸，女子月经紊乱，男子性功能减退，部分病人有肝外表现如关节痛、皮疹、红斑、肾炎、紫癜、皮肤小结节及痤疮等。查体：肝病面容，少许蜘蛛痣，轻~中度肝掌，肝脏肿大、质地中等有明显压痛，叩击痛，约2/5病脾肿大。、重度：病情进行性加重，有明显、持续或反复发作的症状，如精神萎靡、身倦乏、纳呆腹胀、便溏不爽、肝区刺痛或胀痛不减，反复黄疸，或腹水，或肢体浮肿，或有出血倾向如鼻衄、皮肤紫癜甚至上消化道出血。查体：皮肤黄褐或黝黑，唇舌紫暗，蜘蛛痣及肝掌，脾肿大并排除其他原因，且无门脉高压症者。二、并发症、胆管炎、胆囊炎：常见右肋疼痛、低热、恶心呕吐、厌油等。、肾炎：有浮肿、少尿、腰部胀痛等症，或免疫复合物沉积引起肾小球肾炎。、关节合并症：可侵犯多个关节，有游走性疼痛，或持续性红肿热痛及功能障碍。、结节性多动脉炎：有原因不明的发热、多关节痛、肌痛、皮疹、荨麻疹、中枢性周围性神经痛等症，还可见高胆红素血症、血尿、氮质血症及嗜酸性白细胞增多症等。、肝衰竭：中度慢性肝炎病情急剧恶化、临床表现与重症肝炎相似，常发生肝性脑、上消化道出血、肾功能衰竭及继发感染而死亡。、原发性肝细胞癌：慢性乙型和慢性丙型肝炎均可并发，后者并发率高于前者。【诊断与鉴别诊断】一、诊断要点、病史：以往有HBV、或HBV+HDV感史，或肝毒性药物使用史。、症状：有轻、中、重度相应的临床症状。、体征：有轻、中、重度相应的临床体征。、实验室及其他检查：轻度慢性肝炎（丙）轻微或偶尔升高，中度至重度慢性肝炎中度至高度升高AST续升高或明显高于值提肝实质细胞受损，病情处于活动期重慢性肝炎AST/ALT明下降γ-谷氨酰转移酶升高反映细胞受损程度及胆汁淤积。中重度肝炎白蛋白下降，球蛋白升高，-蛋白升高明显，严重者A/G比倒。病毒标志物HBsAg、HBcAg、、HBcAb、抗HCV、可呈阳性反应二、鉴别诊断病史

慢性病毒性肝炎HBVHCV等染病

慢性药物性肝炎有对肝损害的长期用

自身免疫性肝炎有其他自身免疫性疾/

伴随症状肝炎病毒学检测自身抗体监测

史无特殊+少数+

药史有中毒的肝外表现--

病病史有关节痛、皮疹-+【治疗】一、中医治疗治疗原则以扶正为主，调理气血、平补阴阳，兼以祛邪解毒、活血化瘀。二、西医治疗（一）一般治疗卧床休息、禁饮酒、避免使用肝损害药物、妇女避免妊娠。（二）药物治疗、慢性病毒性肝炎（1乙肝干扰素、拉米夫定、阿德福韦（2丙肝干扰素、干扰素+利巴韦林、自身免疫性肝炎：免疫抑制剂、药物性慢性肝炎：维护肝功能、特殊解毒剂、皮质激素改善全身症状。第十二急性胰腺、急性胰腺炎（AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴其他器官功能改变的疾病。、属中医“腹痛”范畴。【临床表现】、症状（1腹痛：持续性伴阵发性加剧的绞痛、钝痛或刀割样痛，以上腹部多见。约一半患者腹痛有相左腰背部放射的束带状痛。腹痛通常持续48h偶可超过一周。（2恶心呕吐（3发热：多为中度发热，偶有高热。（4黄疸：胆道因素发病、或因胰头肿大、假性囊肿、脓肿压迫胆总管或合并肝损害时出现黄疸。（5低血压及休克：多发于重症急性胰腺炎。患者烦躁不安、皮肤苍白湿冷、脉搏细弱。、体征腹部：轻者仅为上腹轻压痛，多无肌紧张、反跳痛，可有腹胀和肠鸣音减少。重症者可出现腹膜刺激征胰源性腹水征血胰及坏死组织穿过筋膜与肌层渗入腹壁时可出现两侧胁腹皮肤呈灰紫色称为征而脐周皮肤青紫称征，多提示后较差。部分患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压体征。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。全身：黄疸可在胆石症胰腺炎见到。重症胰腺炎患者多有循环系统、呼吸系统、泌尿系统、血液系统等异常改变。偶见皮下脂肪坏死小结、下肢血栓性静脉炎、多发性关节炎等。、并发症：胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、胰腺坏死感染等。全身并发症可见急性呼吸迫综合征、急性肾功能衰竭、心律失常和心衰、上消化道出血、高血糖症、水电解质紊乱和胰性脑病。【诊断与鉴别诊断】一、诊断要点/

、诊断依据（1病史：急性起病，多在饮酒、饱食、脂餐后发生。（2症状：急性发作的剧烈而持续性上腹痛、恶心、呕吐，伴或不伴发热、黄疸等。（3体征：轻者仅为轻压痛，重者可出现腹膜刺激征，胸腹水Grey-Turner征Cullen征部分患者见门脉高压体征。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。（实室和其他检查常规可见白细胞总数和中性粒分类增高清粉酶＞500U/L；尿淀粉酶＞1000U/L；血钙下降；血糖暂时升高。腹平片可见肠麻痹。胸片可表现为肺底和腹膜腔改变，甚至盘状不张。、诊断标准急性持性腹痛血清淀粉酶性增高达正常值上限倍影像学提示胰腺有或无态改变；排除其他疾病即可诊断。暴发性胰腺炎是急性胰腺炎中极其凶险者，指急性胰腺炎发病后内即出现器官功能衰竭、休克、凝血功能障碍、败血症、全身炎症反应综合征等严重并发症。二、鉴别诊断、急性胆道感染：常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部Murphy征，及尿淀粉酶轻度升高（在2倍下超X和胆道造影可确诊。、消化性溃疡急性穿孔：有溃疡病史，腹痛位于上腹剑突下或偏右，突然加剧，典的急性弥漫性腹膜炎体征X线立位平片、胃镜和钡餐检查均能作出鉴别、急性肠梗阻：剧烈腹痛呕吐。腹痛呈阵发性，肠鸣音亢进，腹部局部膨隆出现率高，血清淀粉酶稍高，一般不超过500U/L。腹部X线确诊。、急性心梗：可出现上腹剧痛合并休克的表现，但无明显腹胀及腹膜炎表现，胰酶般无增高。急性重症胰腺炎广泛坏死患者，心电图可出现急性心梗的图形，临床因注意鉴别。【治疗】一、中医治疗：以清热解毒、通里攻下、活血化瘀、理气疏肝为原则。二、西医治疗（一）一般治疗消除病因，如积极治疗胆道疾病，戒酒，避免暴饮暴食，少食辛辣肥腻等。（二）内科治疗、监护、禁食减压、防治休克，改善微循环、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂、解痉止痛、抗生素、血管活性物质应用、营养支持、预防治疗肠道衰竭10持续性血液滤过、内镜下治疗第十三上消化道血、上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出现亦属此范围。、属中医血证中的吐血与便血。/

【临床表现】、呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。出血部位高者多伴呕血，但若出血少，速度较慢者，则可无呕血。幽门以下部位出血，如出血量大，速度快者，可因返流入胃内而表现为呕血。呕血多为棕褐色呈咖啡样。如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。黑便呈柏油样，粘稠而发亮，当血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红色甚至鲜红色；应注意空肠、回肠出血如出血量不大，在肠内停留时间较旧，也可表现为黑便，而被误诊为上消化道出血。、失血性周围循环衰竭：急性大出血由于循环血量迅速减少而导致周围循环衰竭。般表现为头昏、心悸、乏力，突然直立可产生晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促等，血压下降、脉压差变窄及心率加快。休克未改善时尿量减少。、发热：大量出血24h内现。一般不超过38.5℃，持续天至正常。【诊断与鉴别诊断】一、诊断要点、上消化道出血诊断的确立根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑便隐血试验呈强阳性、Hb浓度、计数机血细胞比容下降的实验室证据，可作出诊断。应注意以下方面：（1上消化道出血的早期识别：部分患者因出血速度跨，可在呕血及黑便前即出现急性周围循环衰竭的征象应内出血其他原因引起的休克鉴别时进行直肠指检可较早发现尚未排出的黑便，有助于早期诊断。（2排除消化道以外的出血因素，如呼吸道、口、鼻、咽喉部等出血因素及进食动物血、碳粉、含铁剂药物或含铋剂药物等。、出血量估计：成人每日消化道出血5~10ml，呈性；每日出量50~100ml出现黑便；胃内储积血量在205~30ml引起呕血；一次出血量超过400~500ml出现全身症状如头昏、心悸、乏力等贫血症状；短期内出血量超1，出现周围循环衰表现。、出血是否停止的判断：临床上出现下列情况考虑继续出血或再出血：①反复呕血或黑便次数增多，粪质稀薄，甚至呕血专为鲜红色、黑便转为暗红色，伴肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善虽暂时好转而又恶化迅补液输血中心静脉压仍有波动，稍稳定又下降；度RBC计数与血细胞比容继续下降，织红细胞计数持续升高；④在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。、出血的病因诊断：过去病史、症状和体征可为出血的病因提供重要线索。二、鉴别诊断：主要排除消化道以外的出血