医疗质量诊断因应

医疗质量诊断因应第1页/共200页大纲何谓医疗质量?医疗质量定义医疗质量增进策略全面质量管理实施与工具全面质量管理(TQM)品管圈(QCC)第2页/共200页何谓品质？一项产品或服务的无形特质平常不存在，直到产品或服务与质量评

断人，产生互动时才会显现出来质量的好坏优劣，建立在个人「价值系

统」的认知，牵涉因素很多。第3页/共200页品质的定义DemingWE,CrosbyPE,JuranJM等管理大师之定义(1992)符合顾客的要求(requirements)与规格(specifications)适合使用(fitnessforuse)使用者满意(satisfaction)付得起价钱的价值感(valueatanaffordableprice)第4页/共200页品质的内涵？品质了解顾客,符合顾客要求,让顾客满意,所以说“顾客满意”正是质量的同义词顾客满意爽第5页/共200页感性理性品质的精髓(Scientificevidence,Artisticexpression)第6页/共200页1940s符合规格1950s符合目标质1960s符合使用1970s符合成本1980s符合需求1990s符合环保2000s符合创造质量管理的演进（1）QI(QualityInspection)QC(QualityControl)QA(QualityAssurance)TQC(TotalQualityControl)CWQC(Company-wideQualityControl)TQM(TotalQualityManagement)第7页/共200页质量的国际发展趋势YesterdayToday

Tomorrow第8页/共200页Thompson：每个病人都能达到理想的医疗结果，除了避免因医疗而引起的并发症，还要注意到病人及其家属的医疗需要，并且兼顾到成本效益和适当的文书记录。（Graham,1990）医疗质量质量是追求最好的医疗结果第9页/共200页医疗质量的定义企业质量的定义质量是符合(或超越)顾客的期望医疗质量的定义─病人为中心结果导向病人及家属的了解或满意注重成本效益良好的病历记录第10页/共200页医疗质量需要管理吗?从某一家医院的治疗过程谈起…。第11页/共200页台湾医疗环境的变迁民国七十八年以前(1989年)黄金时期民国八十四年全民健保时代之前(1995年)次黄金时期民国八十四年全民健保时代之后(1995年)竞争求生存期第12页/共200页传统医疗质量保证的缺失过于注重临床面的医疗质量忽略人际沟通面的功能质量忽略医疗与行政的服务质量不存在主动、持续改善的精神不重视内、外部顾客的期望与需求未让全员有参与质量改善活动的机会导致-有限的质量保证第13页/共200页甚么原因造成

传统医疗质量保证的缺失?医疗给付的差异性医疗资源的不足(缺乏竞争)在医疗业中是病患求医师第14页/共200页医护人员至上的时代

已经逐渐过去台湾1995年全民健保的实施、医院的扩建与新建导致病患第一的时代来临！第15页/共200页狭义的医疗质量-供给面医疗作业医疗设备医疗服务医疗人员的知识与技术第16页/共200页狭义的医疗质量-接受面病人的适切诊断与治疗病人的满意程度病人得到的教育医护人员之间的合作与沟通病人及其家属对医疗过程的看法及态度第17页/共200页广义的医疗质量-供给面临床面的医疗质量人际沟通面的功能质量辅助医疗与行政人员的服务质量第18页/共200页广义的医疗服务质量-接受面医疗技术医疗服务的人性化医疗环境卫生与安全第19页/共200页甚么是医疗质量?“用最小的危险和有效的资源利用!”

--美国JCAHO第20页/共200页甚么是医疗质量?“在没有特别的安排下，您放心的把母亲送进这家医院!”--新加坡某医院第21页/共200页不管医疗质量如何定义

从病患的角度来看医疗质量希望病情减轻、痊愈希望被关怀希望被尊重希望被当作一回事希望收费合理希望不要等太久第22页/共200页不同地区的人有

不同的文化、习性、看法

以及期望!第23页/共200页请问您对您的顾客

之需求与期望满足有多少?请问您对您的顾客了解多少?第24页/共200页请问您的外部顾客--病患及其家属--

之需求与期望是什么?第25页/共200页Expectedquality(mustbequality)期望的质量\当然品质：避免医疗作业过失：诊断过失、治疗过失、给药过失、延误治疗、过敏反应Onedimensionquality(Directedquality)单一向度品质：ex候诊、看诊时间、停车位。Excitingquality(delightedquality)魅力品质\惊喜品质：医师的保持微笑、医师和自己握手、医师注意到自己表现关心、医院建言会、导诊小姐。狩野纪昭(Kano)的医疗质量模式第26页/共200页顾客的重要性不满意情形：一百个不满意的顾客中只有四个会抱怨。一位不满意的顾客会告诉十一个人。第27页/共200页医疗质量促進第28页/共200页医疗质量促进模式ISORCATQIPTHISEBMBSC内部通报系统病人安全TQMQCCLeadership质量文化交流分享平台多元质量工具运用医疗质量促进外部机制内部机制正向学习文化系统性质量提升医院设置标准医院评鉴健保审查外部通报系统民间团体(医改医学教育一般医学训练继续教育核心能力體系第29页/共200页質量診斷第30页/共200页质量素养文化医院是否有建立质量管理规定、规则?医院是否有定时质量教育训练计划与实施?医院是否有全员参与的质量活动?医院是否定时举办质量成果展?是否有质量奖惩制度?第31页/共200页因应之道素养文化TQMQCC5S6个标准偏差推行全院礼仪活动定期举办科室质量竞赛订定全院质量规定第32页/共200页内部机制监督机制硬件医院对仪器设备、气体、医疗用水等等硬设备是否有定时、定点监管，并做到目视管理。软件医院是否有一套指针系统，可以让医院管理者对现行医疗服务的质量进行监督或警示功能医疗流程服务内部行政第33页/共200页内部机制监督性机制仪器、设备、材料及房屋保养及检查办法，并有保养纪录之目视管理。指针系统如QIP、THIS、TQIP，含病人满意度结构、过程、结果适当的统计管制休瓦特管制图盒须图四分位平均数与标准偏差比较与趋势分析第34页/共200页内部机制(续)更正机制医院是否有对医院犯下的错误收集的机制?对收集的错误是否有检讨机制?对检讨所得之原因及整改方案是否有实施与定期考核机制?第35页/共200页内部机制(续)更正性机制各种院外通报系统院内通报系统(TPR)根本原因分析(RCA)标准作业程序(SOP)适当质量管理手法5whys?关联图与冰山图鱼骨图系统图第36页/共200页内部机制(续)预防性机制医院是否有针对病人安全做设计?医院是否建立高风险流程的评估、分析及设定防患未然之措施?医院是否建立对应急事件，评估、制定应急预案、实施演练及检讨改善的机制?第37页/共200页内部机制(续)预防性机制建立病人安全体系(TPTS)应急事件应急事件辨识脆弱分析或美国紧急检察署应急事件评估应急预案(PPRR)实施演练及整改计划高风险流程医疗失效与效应分析模式(HFMEA)第38页/共200页内部机制(续)规范性机制医院对服务、医疗、医技及护理是否有规范性管理(含收集、制定、实施、监督考核及修正)?医院是否对培训制度有规范性管理?医院对各类流程是否有规范性管理?医院对建筑设计(如抗震、感染及安全等等)是否规范?第39页/共200页内部机制(续)规范性机制循证医学临床路径标准作业程序第40页/共200页人员核心能力体系医院对各种人员(含服务、医疗、护理与医技)是否能确认其具备该有的专业能力?并设有培训、考核机制；医院实施流程是否与人员能力结合。是否有专业教育训练师资、教材及场所?第41页/共200页核心能力体系护理与医技进阶制度准入制度医疗医师证照与准入制度客观临床技巧测验(OSCE)实习与住院医师Mini-Cex第42页/共200页外部机制医院是否导入适当外部机制?第43页/共200页外部机制JCIISO检验实验室鉴定中国等级医院评鉴第44页/共200页因应之道-导入管理机制与工具第45页/共200页医疗质量管理工具-TQM第46页/共200页全面品质管理（TQM)以增进人员文化及素质为主要目的主要使用工具，如QCC、六个标准差等等••第47页/共200页

「全面质量管理」之定义让组织内的每一个人共同参与和质量有关的活动，

透过全程管理(Processmanagement)，不断地

追求质量的改善，达到令顾客满意的地步是一以顾客为中心，以团队为导向，以统计为本位

的过程是一持续改进的过程，必须以顾客的需求反应为主，以资料做为决定的基础，并允许所有人参与全面质量管理(TQM)第48页/共200页

「全面质量管理」的重要内涵顾客满意至上：满足顾客现在与未来的需求承诺品质第一：要有强烈的追求高质量的荣誉心与责任感持续不断的改进发展人力资源：更新机器设备并非提升质量的良方，更重要的是充分训练，及授权给所有成员，使成员能持续的改进所提供的服务全体成员参与，强调团队精神及协调合作利用资料来改进及控制质量全面质量管理(TQM)第49页/共200页「全面质量管理」追求的质量TQM追求的不只是产品质量

或服务质量，TQM追求的是

「人、事、物及环境」的品质全面质量管理(TQM)第50页/共200页

TQM应用的方法

-多重品管工具应用于医疗护理医技行政等部门-QCC(品管圈)

QC手法标准化ISO

标竿管理临床路径TPMQFDQIT(质量改善小组)TQC，CWQC，TQA方针管理(满足顾客)需求TQM

6σ

(六標準差)项目管理EBM(实证医学)提案活动5S活动全面品質管理(TQM)高阶

管理者|中阶管理者|基层品管者第51页/共200页医疗质量管理工具-指標系統第52页/共200页质量管理指标第53页/共200页54医疗质量指针及测量医疗质量指针(临床指标)-----KPI系指对病人医疗照护在某一构面上「数量化」之测量，可视为侦测、评估及改善医疗照护质量与适当性的依据—(JC,美国医疗机构联合评鉴委员会)对临床管理及病人照护结果的测量—(ACHS,澳洲医疗照护标准委员会)常无法直接测量医疗照护的质量与适当性，它只是一种筛选的工具，用以监测组织在医疗照护范围内，仍须进一步重视、分析及评估的事项，以提供改善病人医疗照护质量的基础(JC，1989)是一种替代物(proxy)，透过对照护过程与结果可量化的部份之测量，做为持续改善的证据与参考第54页/共200页医疗质量管理指标第55页/共200页医疗质量指针监测系统TQIP台湾医疗质量指针计划THIS台湾医疗质量指针系统第56页/共200页TQIP台湾医疗质量指针计划(TQIP)1985年由美国马里兰州医院协会发展，简称QIP。1999年由医策会引进，截至目前台湾地区参加医院共有74家。指标内容分急性照护指标、精神照护指标及长期照护指标。第57页/共200页THIS台湾医疗照护质量指针系列(THIS)台湾本土性的医疗指针系统。分别由结构、过程及结果面来衡量门诊(17项)、急诊(40项)、住院(56项)及加护病房(26项)的品质。第58页/共200页TQIP与THIS之比较TQIPTHIS无结构性指针及营运面指标。临床指标分类较细（以疾病别、处置别再细分）。可与国际医疗机构进行比较及标竿学习。

偏重结构性指针及营运面指标可与国内各级医院进行比较及标竿学习第59页/共200页TQIP&THISTHIS自2003年9月开始搜集通报121指标--急诊指标35项、加护指标22项、住院指标51项、门诊指标13项TQIP自2004年4月开始搜集通报急性照护16组母指标(共136项子指标)由各相关科部搜集，尚无共通性之信息平台第60页/共200页医疗质量管理工具-RCA第61页/共200页根本原因分析(RCA)介绍响应式分析，着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责定义:将已经发生的问题(病人安全事件)以ㄧ套逻辑的程序找出问题的根本原因，执行改善行动，避免类似问题重复发生。通报系统与RCA执行机构，又分警讯事件(5天内通报，45天内完成RCA报告)和普通事件(自行拟定RCA执行规定)。第62页/共200页第四阶段发展改善行动(Developanactionplan)RCA进行阶段第三阶段根本原因的确认问为什么/如何引起第二阶段

寻找所有和事件可能的原因时间及流程确认操作人为设备等因子分析因应的时效第一阶段组RCA小组定义要解决的问题资料收集第63页/共200页警讯事件开刀房发生手术部位错误事件单一事件RCA案例第64页/共200页医疗质量管理工具-HFMEA第65页/共200页失效模式与效应分析

(FailureMode&EffectAnalysis)是一种预应式风险管理作法一种预防失效的结构性系统分析方法。有系统地检讨分析各流程或子系统中应有的功能与要求，透过团队运作的方式，逐步地侦测系统、过程、设备、物料、讯息及人所造成的潜在失效模式及可能的影响结果。针对某些高风险系数之项目，以脑力激荡的方式主动重新设计或修正，将最关键之失效模式及其伴随的效应对于组织的冲击降至最低。第66页/共200页FMEA的发展1950年，由格鲁曼（Grumman）飞机公司首先将FMEA的观念运用在飞机主操控的失效分析。1963年美国航天总署（NASA）成功的将FMEA应用于太空研究计划。1970年代美国军方也开始使用FMEA技术。1993年出版「潜在失效模式与效应分析参考手册」将FMEA

的窗体建构方式、分析方法及风险评估方法等作业给予统一，自此成为目前制造业中最具效力、管理执行过程可靠度与风险评价的工具之一。2002年JCAHO正式将FMEA介绍于医疗照护产业，公开支持与推行FMEA手法用以改善及降低医疗风险的发生。第67页/共200页FMEA的目的Preventtheproblemsbeforetheyoccurred(防患未然)Focusonprotectionsthatcanpreventthefailurefromreachingthepatients(设计屏障)Mitigatetheeffectsifthefailurereachesonpatients(降低损害)第68页/共200页FMEA的主要目标是要发掘分析现有系统(流程)或将建立之系统(流程)–哪里会出错？

–一旦出错会有多糟？

–哪里需要修正以避免事故发生？第69页/共200页第70页/共200页FMEA的重要项目流程(高风险流程)潜在失效模式(潜在问题)潜在失效结果失效模式的风险分析严重度Potentialeffectoffailure

发生率Probabilityofoccurrence

侦测度Detection风险优先数RPN=严重度发生率易侦测度第71页/共200页HealthcareFMEA发展自FMEA的概念由VAnationalcenterforpatientsafety

所研发将FMEA三维的风险分析简化为二维透过决策树分析决定采取改善行动的优先顺序风险优先数RPN=严重度发生率第72页/共200页HFMEA的工具工作表风险分析(严重度、发生率)危害指数矩阵(hazardscoringmatrix)判定树第73页/共200页HFMEA表之填制步骤第74页/共200页医疗质量管理工具-QCC第75页/共200页品管圈(QCC)第76页/共200页大纲品管圈定义品管圈在医院推动之阶段品管圈常使用之工具品管圈推动之步骤第77页/共200页品管圈基本概念为Quality

Control

Circle之简称工作性质相近或相关的人组圈同一工作现场人员5-10人基层人员为主(中层扮演支持、鼓励、关心辅导等角色)具有自动自发的精神最珍贵也最难作到圈活动范围包含全院各种改善活动Q(品质)、C(成本)、D(交期)、M(士气)、S(安全)通过团队力量，运用各种改善手法、统计方法成员应具有基本改善能力第78页/共200页QC七大手法1.管理，教育用2.改善，解析用3.源流管理用4.现场操作标准用可应用反转法，由找要因变换为找对策方法特性要因图1.决定改善目标2.明了改善的效果3.掌握重点分析柏拉图能以前面几项为改善之要点，可忽略最后几项1.日常管理用2.收集数据用3.改善管理用查检表帮助每个人在最短时间内完成必要之数据收集应用层别区分法，找出数据差异的因素，而对症下药层别法借用其他图形，本身无固定图形1.了解二种因素(或数据)之间的关系2.发现原因与结果的关系散布图应用范围较受限制1.掌握制程现况的品质发现异状即时采取行动生产现况中，品质让其稳定的一种管制情报管制图1.了解分布2.了解制程能力3.与规格比较4.批品质情况

直方图手法图形用途备注了解一批品质之好坏第79页/共200页1.繁杂的文字语言，结合成易懂的方案2.用以认清事实与突破现状语言的收集，再以相互间关系以一览表的构架组合亲和图法(KJ法)1.应用系统展开2.工程不良原因追查3.多元性思考，可明确找出问题的方法矩阵图法应用很广，从二元或三元配置中可解决问题的构想1.找工程中之要径路线法2.用于如期完工或赶工作业，可降低成本箭头图法甘特图的扩大使用又称PERT法有效管理进度的方法1.寻找最佳决策案2.目标管理的测定3.系统上之预测及对策的测定PDPC法是过程决策计划图，可使其过程达到结果的方法1.复杂工程解析2.复杂多变量的品质评价3.数据之解析分析矩阵数据

解析法是矩阵图上要素间定量化，多变量解析法之一1.能导出适当解决对策的有效方法2.用于要因具有复杂的关系关连图法与鱼骨图功能类似适用于大问题之要因展开1.可应用5WHY法2.以展开找对策型3.基本机能之展开系统图法目的、手段环循的一种展开法常与鱼骨图转换使用手法图形用途备注新QC七大手法第80页/共200页品管圈基本概念(续)依循戴明PDCA循环十大步骤程序结合群体智慧，自我启发，相互启发阅读、研讨或轮读、报告不断的进行落实及改善品管圈是属常设性质有参与感、满足感、成就感体认到工作的意义和目的提高全员解决问题的能力以顾客导向的思想为基础【团队合作，自主改善】第81页/共200页品管圈十大步骤及PDCA戴明循环1.主题选定2.活动计划拟订3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟订7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨及改进计划Plan实施Do确认Check处置Action有效果没有效果第82页/共200页品管圈是啥東東?统计计巧5-10人相同部门(工作现场)脑力激荡第83页/共200页品管圈的实施目的及达成组织繁荣医院体质改造每一位现场人员工作水平提高品管圈品管圈品管圈品管圈品管圈提高质量降低成本增加效率组织改善的基石组织繁荣使管理活动由「点」而至「面」提高全医院解决问题的能力使医院上下一体，团结和谐创造尊重人性的组织环境(性善管理)第84页/共200页品管圈的基本思考方向

不知道真正的问题有哪些，甚至不知道主要的问题在哪里如何分析以找出主要的问题如何列出主要问题可能的清单，在由中找出真正的问题找出解决的方法如何在掌握的现况中保持成果

第85页/共200页品管圈活動的要領自動自發自我啟發全員參加全員發言相互啟發～以改善自己的工作現場，為著眼點～第86页/共200页品管圈的历史沿革

1960年左右，日本科学技术联盟，以现场基层人员为对象，发行一本适合现场基层人员阅读的品质管理书刊，称为“现场与QC”。提高现场第一线监督管理、改善能力手法的教育、培训、普及以现场班组长为中心，联合属下3～6名作业人员，组成很多小组，轮流阅读，相互讨论，更将所学应用在现场问题的发掘及解决上。自1963年5月在日本仙台举行了第一届品管圈大会第87页/共200页品管圈活動幾乎是世界各國無法仿傚的優秀辨法,由於推行這個活動,日本在品管方面必能在世界上保持領導的地位,日本的品管圈是世界上最成功的品管運動(Juran1976)適合人性的品管圈活動,只要是人的話,在世界任何國家都可能適用（石川馨）

品管圈的适用性第88页/共200页QC七手法，从过去到今日，尚未闻有不适用或过时之说，由于所需之数学背景，只要具备小学程度之工人，经过数周有效率之训练，配合工作现场实例练习，人人皆可使用这些简单易行，达到制程（制造过程）稳定之效果（简聪海等2004）方法虽然简单，一个公司95％以上的品质问题是可以用这些方法来解决的（石川馨）品管圈的适用性(续)第89页/共200页QCC在中国1963年，石川馨提倡以现场的领班为中心，组成包括自己属下的作业人员为小组，促成品管圈的产生中国于1979年8月31日，开始进行每年一次的全国性质量小组代表会议北京内燃机总厂、北京清河毛纺织厂等一批QC小组发表了QC小组活动成果会议当日成立「中国质量协会」，并开始有计划、长期的展开全国性品管圈活动,其活动名称称之为「质量小组」全国第31次质量小组代表会议於2009年在海口举行，参会代表1100多人命名表彰了1483个全国优秀质量管理小组、587个全国质量信得过班组和120家全国质量管理小组活动优秀企业陈邦柱：QC小组活动为什么具有如此强的生命力，原因很简单，它对企业的进步和职工素质的提升发挥了不可替代的作用第90页/共200页2007上海推动QCC的医院第91页/共200页2008推动QCC的医院第92页/共200页2009推动QCC的医院第93页/共200页2010-12启动QCC的医院广东省清远市人民医院江苏省镇江市人民医院新区分院浙江省永康市人民医院大同煤总医院第94页/共200页

第一期品管圈全院经济改善效益第95页/共200页品管圈的实施教育训练成立品管圈1.发掘问题2.选定主题设定目标3.分析现状追究原因4.研拟对策5.对策实施6.确认效果7.活动标准化8.成果报告及发表潜力增强组织作业品管活动第96页/共200页建立正确的推动共识全院上下应有「推行品管圈并不是赶流行，也不是故意增加同仁的工作负担，而是要简化工作流程、减少人力、时间成本之浪费，让同仁工作更有效率、更轻松」的共识，并建立「不要为了做QCC而做QCC」的正确观念，否则品管圈之推行只会变成一种应付了事、浪费时间及成本、毫无意义的事情

第97页/共200页阶段一成立质量改善小组设定圈名及圈徽第98页/共200页医院成立质量改善委员会目的强化品管圈推动之法治地位高层承诺工作职责圈登记审核题目办理发表大会制定奖励、鼓励办法安排全院性强化品管圈能力之培训第99页/共200页第一阶段QCC流程模式组圈根据同一部门或工作性质相关联、同一班次之原则，组成品管圈。选出圈长。由圈长主持圈会，并确定一名记录员，担任圈会记录工作。以民主方式决定圈名、圈徽。圈长填写“品管圈活动组圈登记表”，成立品管圈，并向QCC推动委员会申请注册登记备案。第100页/共200页品管圈组圈组圈目的

＊将品质方针、目标贯彻于每一个现场人员；

＊确立品管圈在医院组织机构的地位，以利于推动其全面发展；

＊增强自我提高和自我培训意识，为学习型组织形成创造氛围；

＊提高员工品质意识和发现问题解决问题的能力；

＊提高现场员工的士气，增强团队凝聚力；组圈原则

＊同一工作现场：更容易建立轻松愉快的工作现场；

＊工作性质类似：更容易找到共同话题，一起做改善活动；

＊人数以4－10人为宜，最多不能超过10人，若超过10人，可分成2个圈开展活动；第101页/共200页第102页/共200页圈长的产生圈长的人选，一般可按以下原则选择：品管圈推行之初，圈长最好由基层的管理人员来担任，如组长、技术长来担任圈长；品管圈推行一年后，随着全员水平的提高，可以采用民主选举的方式选举圈长，也可采用轮值的方式由全员每期轮流担任第103页/共200页选聘辅导员导入初期，可由直属主管担任辅导员，或指派圈员之上一阶层幕僚人员担任待活动较成熟后，可由圈员选聘单位内资深圈员，或医院选派合格人员担任第104页/共200页圈名、圈徽及其选取理由第105页/共200页圈名的产生圈名是品管圈的标志和对外宣传自己的旗帜由全体圈员采用“脑力激荡法＂共同投票选举产生辅导员引导圈员选择富有象征意义及和工作现场或改善活动相关联的圈名，更能激起圈员的参与热情手术室-大刀圈ICU-救生圈收费课-演艺圈血透室-优肾圈第106页/共200页我们是谁?建立圈的共同信念我们圈的信念是什麽?秉持着视病犹亲的精神，用微笑、耐心、关心照顾肾友，让肾友透析出优质的生活，享受彩色人生依据圈的信念，我们的圈名是什麽?优肾圈依据圈的信念，能够代表我们信念及精神的圈徽是什麽?黑色代表透析患者洗前的血，红色代表洗后乾净的血，K代表肾脏，圆形代表医、护、病三者圆满和谐，共同为提升肾友的透析品质，让透析患者拥有彩色的人生。第107页/共200页品管圈登记目的：＊为使全体圈员提高活动的参与意愿＊加强圈员的团队意识＊向推动单位报备活动的开始，纳入全医院管理体系中

--医院品管圈推行委员会

--中国质量协会第108页/共200页第109页/共200页阶段二主题的选定第110页/共200页QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计画书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标

准

化10.检讨与改进有效果计画

Plan实施

Do确认

Check处置Action无效果第111页/共200页问题的定义当现状与标准或期望发生了差距，即遇到了问题人民的期望医院服务品质之水平落差政府的要求1.病房内有腐败食物的臭味2.12月份的占床率只有50%3.病人吃的饭是冷的第112页/共200页

列出问题点并作成问题点一览表找出问题点的方向日常管理指标问卷调查交谈中发现从作业的结果或反省中发现第113页/共200页--依医院目标管理的方向--主管的方针、提示、指引--提高效率或质量--可自解决的问题--工作上相关的问题--范围勿太大、所需时间勿太长--活动达成可能性--目前重要性--圈解决能力主题选定—激发问题第114页/共200页问题点书写格式动词（正向或负向）名词（改善的本体）衡量指标例如…………

降低门诊药房等候领药时间

提高住院病人满意度第115页/共200页主题选定的方法(1)强制表决法：投赞成或反对票(较主观)依实际状况，根据现有的数据来选择最急需改善的主题(发料作业错误率、抽血重抽率、病患满意度…)政策要求：适龄儿童免疫规划疫苗接种率须≥95%同侪比较：长宁区中心医院门诊调配作业疏失率标竿学习：复旦大学附属中山医院门诊调配作业疏失率现况比较：病患满意度76%全院最低、连续一星期抽血重抽率大于0.5%高于前期标准第116页/共200页主题选定的方法(2)文献查证所得之结果来做选题依据降低NICU噪音量新生儿重症监护病房(NICU)中患儿听力损伤近年来受到越来越多的关注,Roizent[1]根据在NICU调研的结果,认为NICU噪音是耳聋发生的高危因素之一.国外文献报道[2]NICU中新生儿听力下降发生率20%～40%.孙建华等[3]报道新生儿重症监护室(NICU)中接受机械通气重症患儿及高危儿听力障碍发生牢为40.00%.美国第五次新生儿重症监护病房没计报告提出:建议NICU持续噪音限制在≤50dB(A),脉冲噪音限制在≤55dB(A),国内尚无此方面标准或建议评价法第117页/共200页主题评价评价项目主题可行性迫切性圈能力上级政策总分顺序选定缩短住院病人自购药品时间434135451641?降低PCA药品浪费率21252915903V缩短血液制剂使用管理时间25312511922降低科室公药管理缺失率21212311764缩短住院病人自购药品时间434135451641V第118页/共200页阶段三拟定活动计划书第119页/共200页QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状保握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果第120页/共200页活动计划拟订一、预估各步骤所需时间

P：投入30%的时间，掌握问题重点，以求改善的效率D：投入40%的时间，要求人员能「实施对策」养成习惯，落实

C：投入20%的时间，加以确认改善成效

A：投入10%的时间，建立标准化内容及资料整理二、决定活动日程及工作分配三、拟订活动计划书,并取得上级核准四、进行活动进度控管第121页/共200页拟订活动计划第122页/共200页活动计划进度表-甘特图日期步骤94年5月94年6月94年7月94年8月94年9月94年10月94年11月94年12月负责人1-2周3-4周1-2周3-4周1-2周3-4周1-2周3-4周1-2周3-4周1-2周3-4周1-2周3-4周1-2周3-4周主题选定荣坤计划拟订淑娥现况把握秀菁觧析秀美目标设置阿甜对策拟订阿尽对策实施与检讨桂金效果确认桂金聪明标准化瑜凰检讨改进淑娥修改厨工工作流程并不容易故配合对策实施而延长活动一周第123页/共200页阶段四现状把握列出与主题相关之流程第124页/共200页QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计画书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标

准

化10.检讨与改进有效果计画

Plan实施

Do确认

Check处置Action无效果第125页/共200页1.将现行工作内容充份掌握

--列出与主题相关的作业流程(流程图)2.客观掌握实际状态(三现原则）

--到现场，针对现物，做现实观察3.收集汇整问题现况实际资料

--数据收集技巧4.归纳出本次主题的特性(掌握重点)

--应用图表分析把握现状—步骤第126页/共200页什么是流程图以图形显示产品或服务流程中所有的步骤及发生的次序可用来了解现有的作业流程指出流程中的重复与瓶颈第127页/共200页流程符号开始/结束处理：如收发、执行、检查、影印文件：产生之报表、纪录、资料等文件判断：选择决定流向路径档案/存贮：电脑档案或存贮资料流程出口及入口之接点流程动向第128页/共200页：开始或结束：执行的任务或活动：需要做决定之处：方向和流程范例开始门诊挂号初诊制作病历复诊调阅病历医师看诊开立处方批价检验？药局领药离院初诊？是否检验是否门诊就医流程图第129页/共200页药房调配处方流程图此次活动重点否是是否否审核处方药房收到信息退回医生处置找对药架上药品药品放入药篮核对药品和处方退费正确正确退药调配药师签名打印处方和标签完成配药是第130页/共200页把握现状—数据收集技巧1.数据收集确实且充分2.数据单位与主题特性应一致3.改善前后所收集数据条件要一致4.数据出现异常，要做交代或剔除5.数据层别要清楚6.数据统计要正确，来源要清楚第131页/共200页把握现状－改善前数据收集&柏拉图

收集日期：91/02/26~91/03/10总住院人日数：768人日78.2%42.3第132页/共200页西药房调配差错登记表差错原因次数合计药剂人员实习生拿错药数量错规格错产地错漏拿药放错篮子剂型错误备注：“拿错药”项请注明具体药品名称

第133页/共200页缺失项目平均次数积累百分比拿错药6.0044.90％数量错4.5078.50％规格错1.2587.90％剂量错0.7593.50％核对错0.5097.20％产地错0.38100.00％合计13.375在现状把握阶段收集了6月20日～7月20日的查检数据，统计结果如下表：数据收集第134页/共200页CompanyLogo第135页/共200页柏拉图（80/20）第136页/共200页阶段五设定改善目标第137页/共200页QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计画书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标

准

化10.检讨与改进有效果计画

Plan实施

Do确认

Check处置Action无效果第138页/共200页依据医院或单位之方针及计划并考虑目前圈能力，由全体圈员共同订定之检讨目标达成的可能性，是否为能力所及？是否能于活动期限内完成参考文献或其他医院所订定之标准值自我挑战目标需数据化及明确化目标设定之方法第139页/共200页目标设定--SMART原则1.Specific特定2.Measurable可衡量3.Ambitious雄心4.Realistic务实5.Time-phased时间第140页/共200页目标设定之内容表达方式

完成期限＋目标项目＋目标值例：

在12月31日前门诊发药之差错率

由10％降低至6％

第141页/共200页改善重点是啥?目标值=现况值－(现况值×改善重点×圈员能力)如门诊发药差错件数改善之目标值＝15件/星期－（15件/星期×78.5％×70％）第142页/共200页45%本次品管圈活动，其门诊发药差错件数目标值：由每星15件，降至6.76件，降幅45%善用图表表达意义第143页/共200页目标设定–适当性评估可依[效果确认]时之[目标达标率]高低做初步判断[目标达标率]太高(>150%)

--目标设定时自信心不够[目标达标率]太低(<80%)

--目标设定时高估圈改善能力

--[解析]步骤做得不够彻底,为发觉真正原因

--[对策拟定]有效性,创意性不足;未提出治标对策

--对策落实实施不够彻底,导致效果不佳第144页/共200页阶段六解析第145页/共200页QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计画书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标

准

化10.检讨与改进有效果计画

Plan实施

Do确认

Check处置Action无效果第146页/共200页CompanyLogo第147页/共200页问题的分类问题的结构有如冰山第148页/共200页「為何行政效率低落」之因果關連分析結果第149页/共200页依‘现状把握’找到的特性,找出所有影响问题的可能原因,做成“特性要因图”--鱼骨图、系统图从要因中追求真正原因--利用5W1H及5WHY自问自答辨明影响度并标示真因

解析–方法第150页/共200页

解析–魚骨圖做法要因要因要因要因特性(結果)背骨大骨中骨小骨孫骨第151页/共200页解析--5WHY做法Ref:HandbookofTQM&QCC.2003.Vol2:70.第152页/共200页解析－特性要因分析为何点滴问题会造成红灯使用次数高？材质不良导气针不良导气孔不良Bag破洞漏水控制阀不良物纸胶脱落不粘高度不足卡榫无法固定点滴架事更换衣服吃饭请假洗澡人护理人员操作不当未插导气针固定不当易反折未按时间查看加药种类多点滴滴空滴数控制不佳时间未控制好看错灯光太暗紧张怕滴空痛不方便影响作息打针部位红肿回血姿势不当想出院自觉病情好转自拔不想打点滴要求调整滴速要求打点滴点滴管脱落病人表示由圈員票選所得要因第153页/共200页解析－真因验证点滴问题第154页/共200页解析－真因验证结果为何点滴问题会造成红灯使用次数高？材质不良导气针不良导气孔不良Bag破洞漏水控制阀不良物纸胶脱落不粘高度不足卡榫无法固定点滴架事更换衣服吃饭请假洗澡人护理人员操作不当未插导气针固定不当易反折未按时间查看加药种类多点滴滴空滴数控制不佳时间未控制好看错灯光太暗紧张怕滴空痛不方便影响作息打针部位红肿回血姿势不当想出院自觉病情好转自拔不想打点滴要求调整滴速要求打点滴点滴管脱落病人点滴管脱落姿势不当时间未控制好表示由圈员票选所得要因表示由真因验证结果第155页/共200页CompanyLogo：表示要因第156页/共200页阶段七对策拟定第157页/共200页QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计画书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标

准

化10.检讨与改进有效果计画

Plan实施

Do确认

Check处置Action无效果第158页/共200页对策拟订一、针对真因来思考改善对策二、评价改善对策(可行,经济,效益性)三、对策内容应为永久有效对策,而非应急临时对策四、可做文献查证、同业经验五、考虑对策相互关系,拟订实施顺序及期间并进行工作分配六、对策拟订后,需获得上级核准方可执行第159页/共200页想出对策选择对策订定实施进度全员工作分配送请主管核定、协商必要支持对策拟定步骤第160页/共200页对策拟定—想出对策由鱼骨图或系统图中选出的要因,利用脑力激荡法,探讨所有可能方案及解决对策---针对要因思考‘创意对策’目前已在执行的事情不能当作对策可做文献查证,依同业经验或研究结果中,找寻可供参考的做法第161页/共200页对策拟定—选择对策依‘评价法’选择最适方案,决定施行步骤依[可行性]

、[效益性]

、[经济性]评价每一个要因拟定二个以上的对策选出执行的对策个数(不一定要选多少的)第162页/共200页对策拟定—注意事项对策提出应全员共同参与,共同思考对策考虑可行性,避免抽象笼统符合经济效益以圈能力可解决的为改善范围考虑执行者之接受度及时效性对策内容应永久有效,而非应急临时对策利用‘愚巧法’拟定对策第163页/共200页愚巧法--愚笨人也可以做得很灵巧的方法

利用简单的方法,避免人员产生错误,一次就将工作做好

如:辨别、标示、警告、制止、分类、检查等功能1.断根原理:计算机与打印机链接线..2.保险原理:电梯门若未关好不能运作..3.自动原理:红外线自动冲水..4.相等原理:三孔插座..5.顺序原理:编号,标线..6.隔离原理:发烧筛检站..7.复制原理:窗体复写..8.层别原理:颜色别卷宗..9.警告原理:蜂鸣器,警示器,红灯..第164页/共200页问

评

价总采担题点原因分析对策方案可行性经济性效益性

分

行当者

（评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员人数：人，总分分以上判定为实行对策）对策拟订一览表鱼骨图小要因一个要因不一定只有一个对策依目标的需要选择改善案数第165页/共200页对策拟订—举例第166页/共200页对策拟定第167页/共200页阶段八对策实施与检讨第168页/共200页QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计画书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标

准

化10.检讨与改进有效果计画

Plan实施

Do确认

Check处置Action无效果第169页/共200页对策实施与检讨一、执行改善案二、转动P-D-C-A三、调查对其他部门或特性有无副作用第170页/共200页对策名称

主要因

问题点

改善前现况：对策内容：What改善对象how实施步骤

对策实施：who负责人when实施期间where实施地点对策处置：达目标列入标准未达目标再对策

对策效果：对策执行情形对问题点改善效果PDCA对策实施与检讨第171页/共200页为何诊病人对药物谘询不满意第172页/共200页阶段九效果确认第173页/共200页QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计画书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标

准

化10.检讨与改进有效果计画

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Do确认

Check处置Action无效果第174页/共200页效果确认把实施结果与改善目标加以比较注意衍生的效果,尤其负效果应采取因应措施列举出直接的,定量的,经过确认的效果(经济效益;金额)—有形成果列举出间接的,衍生的或无形的效果(雷达图或条列式)—无形成果第175页/共200页效果确认之有形成果（一）改善前，中，后数据项目改善前改善中改善后调查日期2010/12/29-2011/01/122011/04/04-2011/04/172011/06/19-2011/07/02资料来源西药房调配差错查检表差错件数（件/2周）1036246第176页/共200页成果比较第177页/共200页效果确认之无形成果QCC无形成果调查表项目改善前改善后活动成长总分平均总分平均积极性172.43314.432责任感192.71314.431.72沟通配合182.57314.431.86凝聚力172.43284.001.57解决问题能力131.57243.431.86品管手法162.00243.431.43自信心152.14263.711.57荣誉感202.86334.711.85注：由圈员7人评分，每项每人最高5分，最低1分，总分为35分。改善前、改善后QCC无形成果调查表见附件八。第178页/共200页阶段十标准化第179页/共200页QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计画书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标

准

化10.检讨与改进有效果计画

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Do确认

Check处置Action无效果第180页/共200页标准化在医院现况基础上，将材料、设备、工作、服务等之说明、作业方法、业务手续依据科学技术和实践经验依据标准方式(规格、标准、规定)用书面表示(SOP、办法、程序书)有组织性的运用(贯彻标准为主要内容)最终达到经营管理目的第181页/共200页标准化主要目的？在预防事情发生混乱，使事情合理单纯且一致。第182页/共200页第183页/共200页作业标准书（一）类别：

■流程改善□提升质量□临床路径作业名称：住