内科护理学-白血病

内科护理学-白血病白血病上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心沈南平,RN,MSN教学目标掌握（急性）白血病定义急性白血病的护理评估、常见护理诊断及护理措施急性白血病的严重并发症及预防和应对措施熟悉（急性）白血病的分类急性白血病的的临床表现、实验室检查了解白血病的病因与发病机制急性白血病的诊断要点急性白血病、淋巴溜治疗要点定义造血干细胞的恶性克隆性疾病白细胞：分化障碍、增值失控、凋亡受阻停滞在细胞不同发育阶段白血病细胞大量增生浸润器官和组织造血功能受抑制流行病学癌症总发病率的5%我国发病率2.76/10万，接近亚洲，低于欧美男性略高于女性各年龄段均可发病癌症致死率：男性第六位，女性第八位，35岁以下第一位分类按病程和白血病细胞成熟度分类急性白血病慢性白血病按白细胞计数分类白细胞增多性白血病高白细胞性白血病白细胞不增多性白血病病因病毒化学放射遗传其他血液病临床表现不规则持续发热进行性贫血皮肤粘膜和内脏出血症状白血病细胞浸润症状（肝、脾、淋巴结，骨骼、关节，口腔、皮肤，中枢神经系统，睾丸）急性白血病分型（1）FAB分型（细胞形态学和化学分型）

ALLL1L2L3

ANLLM0-髓细胞白血病微分化型M1-原粒细胞白血病未分化型

M2-原粒细胞白血病部分分化型

M3-早幼粒细胞白血病

M4-粒-单核细胞白血病

M5-单核细胞白血病

M6-红白血病

M7-巨核细胞白血病分型（2）免疫学分型

ALL：T系、B系

杂合型白血病：双表型、双克隆型、转换型

ANLL：特异性不强细胞遗传学分型

染色体数量异常

染色体构型异常临床表现急症：高热，严重出血缓症：面色苍白，疲乏，轻度出血临床表现－贫血首发症状，进行加重临床表现－发热激发感染持续高热，甚至超高热任何部位：口腔粘膜，峡粘膜常见；呼吸道，肛周皮肤其次导致死亡的最常见原因之一肿瘤热持续低至中度发热常规抗生素治疗无效临床表现－出血任何部位：皮肤、鼻、牙龈出血，月经量多常见眼底出血容易导致视力障碍，颅内出血容易导致死亡M3容易导致DIC临床表现－器官和组织浸润肝、脾和淋巴结肝脾轻中度肿大，不普遍50％淋巴结肿大骨骼和关节疼痛常见；胸骨下段压痛累积扁平骨，眼眶部位常见粒细胞肉瘤－绿色瘤口腔和皮肤牙龈增生肿胀M4、M5多见：皮肤蓝灰色斑丘疹，皮下结节，多形或结节性红斑临床表现－器官和组织浸润中枢神经系统白血病急淋缓解期常见儿童尤见轻者：头痛、头晕重者：呕吐，视乳头水肿、视力模糊，颈项强直，抽搐、昏迷睾丸无痛性单侧肿大急淋缓解后的儿童和青年其他肺、心、消化道、泌尿生殖系统主要实验室检查骨髓象脑脊液血、尿、粪常规肝肾功能心功能X线检查诊断要点临床症状外周血白细胞计数增加，出现原始或幼稚细胞骨髓象增生活跃，>30%原始细胞预后（儿童）ALL：CR-95% 5年以上无病生存率-70~80%ANLL：CR-80% 5年以上生存率-40~50%ALL预后判断因素起病时外周血白细胞计数窗口试验效果发病年龄免疫分型PH染色体核型髓外转移治疗对症治疗联合化学治疗放射治疗造血干细胞移植评估要点－基本资料生命体征体温：不规则发热脉搏：偏快呼吸：呼吸急促或困难居住环境：环境中的致癌物质家庭社会背景评估要点－健康管理入院经过：主诉＋现病史个人史疾病史：免疫缺陷病史，染色体畸变性疾病，病毒感染史；是否接受过化学治疗、放射治疗、外科治疗

接种：是否按时用药：是否使用细胞毒药物家族史：遗传因素；评估要点－营养代谢食欲下降，近期体重下降牙齿：有无蛀牙面容：贫血面容皮肤：有无口唇、甲床、手掌苍白，有无皮肤出血点、淤斑，鼻粘膜出血，牙龈出血，有无口腔粘膜、肛周粘膜溃疡，扁桃体肿大，有无粒细胞肉瘤，篮灰色斑丘疹，皮下结节，多形性、结节性红斑评估要点－排泄拍尿：有无尿频、尿急、尿痛，有无血尿排便：有无腹泻，有无便血有无盗汗有无呕血有无月经过多或淋漓不尽生殖器：睾丸无痛性肿大评估要点－活动运动心率：有无偏快呼吸：有无呼吸急促或困难呼吸道：有无咳嗽、咳痰、嗑血肺部听诊：有无干湿罗音四肢：有无活动障碍，有无抽搐腮腺有无肿大淋巴结有无肿大肝脾有无肿大评估要点－睡眠休息睡眠质量：是否夜间盗汗评估要点－认知感知视觉：有无眼底出血，有无复始、失明，有无视乳头水中，视力模糊舒适程度：有无口腔、肛周粘膜疼痛，有无关节疼痛、胸骨下端、肋骨、躯干骨压痛，有无头痛意识：有无烦躁、淡漠、嗜睡、昏迷病人及家属对疾病的认识性格语言沟通表达与理解能力评估要点－自我感知入院心理情绪反应应急应对评估要点－角色关系家庭社会背景、成员间的支持关系家长情绪反应家长文化程度，对疾病认知程度主要护理诊断/问题（1）体温过高活动无耐力皮肤/粘膜完整性受损口腔粘膜异常组织完整性受损清理呼吸道无效舒适的改变体液不足营养的改变：低于机体需要有感染的危险有受伤的危险有体液不足的危险主要护理诊断/问题（2）自我形象紊乱恐惧预感性悲哀生长发育改变家庭运作过程改变护理要点（1）协助家人接受诊断及治疗各种穿刺的护理：骨穿、腰穿、静脉穿刺（周围静脉留置、中央静脉－化疗泵、PICC）护理要点（2）预防感染环境洗手保持皮肤、口腔及肛门清洁预防肺炎预防传染性疾病消毒隔离技术、无菌技术营养支持观察感染症状护理要点（3）出血护理预防控制感染保护皮肤粘膜，防止外力碰伤或操作损伤 安全的玩具和活动鼻出血预防及护理齿龈出血预防及护理颅内出血预防及护理输注血小板贫血护理护理要点（4）化疗护理了解化疗药物作用、剂量、副作用和使用方法避免静脉外渗及外渗处理恶心呕吐护理食欲不振护理皮肤护理脱发护理膀胱炎预防监测严重药物毒副作用（心脏、肝、肾、神经等）疼痛管理药物管理参考药物手册健康教育－评估患儿/家长对健康、对白血病认知程度患儿/家长社会背景患儿/家长文化背景患儿/家长生活背景健康教育－措施指导白血病概念、诱因、主要治疗方案、配合要点指导白血病护理特点骨穿、腰