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1姓名班级姓名班级性别男出生年月民族汉籍贯河北学习状况良好健康状况良好兴趣与特长是否独生是（ ） （√ ）排行：老大家庭住址霞阳东路224号501室

学生心理档案称谓姓名年龄学历职业爱好个性特点你对他（她）的喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不喜爱起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度备注喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢是否有转学√很好较好一般较差很差人际关系√学习成绩√学习态度√学习习惯√情绪调控√行为习惯序号时间事件经过例：指导语：我们将了解您最近2-3周内的身心状况。在以下问题中最适当的一栏划上√。1.在做什么事情的时候，能集中精神吗？能集中和平时一样√不能集中完全不能集中2.有由于过分担心而失眠的情况吗？没有过√和平时一样有过总这样3.觉得自己是有用的人吗？有用√和平时一样没有用完全没有用4.觉得自己有决断力吗？有√和平时一样没有完全没有5.总是处于紧张状态吗？不紧张√和平时一样紧张非常紧张6.觉得自己不能解决问题吗？能√和平时一样不能完全不能7.能享受日常活动吗？能√和平时一样不能完全不能8.能够面对你所面临的问题吗？能√和平时一样不能完全不能9.感到痛苦、忧虑吗？不觉得√和平时一样觉得总是觉得10.失去自信了吗？没有√和平时一样失去完全失去11.觉得自己是没有价值的人吗？没觉得√和平时一样觉得总是觉得12.觉得所有的事情都

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