术后抗血小板治疗策略

关于术后抗血小板治疗策略第一页，共三十五页，编辑于2023年，星期一抗血小板药物及治疗建议抗血小板治疗贯穿ACS始终血小板参与ACS病理各个环节抗血小板治疗主要包括如下:TXA2抑制剂--ASA噻吩吡啶类—氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂其他类—西洛他唑抗血小板药物可通过不同作用机制协同起效JacksonSP,SchoenwaelderSM.NatRevDrugDiscov.2003;2(10):775-89.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2009;37(1):4-25.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.第二页，共三十五页，编辑于2023年，星期一第三页，共三十五页，编辑于2023年，星期一抗血小板治疗中国专家共识2013

双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯吡格雷）是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法第四页，共三十五页，编辑于2023年，星期一PCI术后长期两联抗血小板治疗减少主要冠脉事件风险减少MI风险不增加主要出血风险AmJCardiol2008;101:960–966不减少全因死亡二级预防的基石第五页，共三十五页，编辑于2023年，星期一PCI术后抗血小板治疗的剂量与疗程——需要全面权衡利弊药物?Drug疗程?Duration剂量?Dosage缺血事件、出血风险、依从性、价格第六页，共三十五页，编辑于2023年，星期一PCI术后长期抗血小板治疗的剂量第七页，共三十五页，编辑于2023年，星期一Aspirindose ASA CTRL Reduction500-1500mgdaily 14.5% 17.2% 19%±3160-325mgdaily 11.5% 14.8% 26%±375-150mgdaily 10.9% 15.2% 32%±6<75mgdaily 17.3% 19.4% 13%±8Anyaspirindose 12.9% 16.0% 23%±2 (P<0.0001)

1.00.50.01.52.0ASA剂量与疗效—ATC荟萃分析结果Antithrobotictrialists’sCollaboration.BMJ2002;324:71-86.第八页，共三十五页，编辑于2023年，星期一≤100mgn=5320101-199mgn=3109≥200mgn=4110PetersRJ,etal.Circulation.2003;108:1682-1687.心血管死亡/MI/中风增加ASA剂量并不提高疗效P=0.12第九页，共三十五页，编辑于2023年，星期一0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%出血发生率(%)2.0%2.6%2.3%3.5%4.0%4.9%100–200mg>200mg<100mgASA氯吡格雷+ASAPetersRJ,etal.Circulation.2003;108:1682-1687.增加ASA剂量可增加出血并发症P<0.001第十页，共三十五页，编辑于2023年，星期一增加氯吡格雷剂量可进一步抑制血小板功能ISAR-CHOICE-2研究氯吡格雷

600mgPCIDay0氯吡格雷75mg/d氯吡格雷150mg/dN=29Day30N=31成功随机化≥2h血小板功能测定：光学比浊法；VerifyNowEurHeartJ200728(15):1814-9

第十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期一150mg/d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强ADP诱导的血小板聚集率P2Y12活性单位(VerifyNow)ISAR-CHOICE-2研究结论EurHeartJ200728(15):1814-9

第十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期一ACS患者PCI术后150mg维持量氯吡格雷治疗：

长期不良事件风险显著降低P=0.0138韩雅玲，等.第三军医大学学报，2008,30（5）：435-438KaplanMeier分析显示：平均随访18个月，两组累计无事件生存率有显著性差异（LogrankP=0.0138）。

随访结束时，与75mg氯吡格雷组相比较，150mg氯比格雷组主要终点事件率相对风险降低35.6%（P=0.017）。主要终点事件率RRR：35.6%，P=0.017本研究旨在评估氯吡格雷600mg负荷量后给予150mg维持量治疗对植入DES的急性冠脉综合征患者的长期疗效与安全性。前瞻性纳入608例成功行DES植入术的ACS患者。PCI术后随机纳入术后75mg氯吡格雷治疗组（n=307）与150mg氯吡格雷治疗组（n=301），治疗30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治疗至术后1年。

主要终点包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血运重建（TVR）。第十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期一高危亚组分析：高危ACS患者150mg氯吡格雷

维持治疗可显著获益韩雅玲，等.第三军医大学学报，2008,30（5）：435-438本研究旨在评估氯吡格雷600mg负荷量后给予150mg维持量治疗对植入DES的急性冠脉综合征患者的长期疗效与安全性。前瞻性纳入608例成功行DES植入术的ACS患者。PCI术后随机纳入术后75mg氯吡格雷治疗组（n=307）与150mg氯吡格雷治疗组（n=301），治疗30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治疗至术后1年。

主要终点包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血运重建（TVR）。第十四页，共三十五页，编辑于2023年，星期一ACS患者PCI术后150mg维持量氯吡格雷治疗，

出血风险无显著增高发生率P=0.574P=0.368韩雅玲，等.第三军医大学学报，2008,30（5）：435-438

平均随访18个月，150mg维持量氯吡格雷治疗与75mg维持量氯吡格雷治疗总的出血事件发生率无显著差异。第十五页，共三十五页，编辑于2023年，星期一高维持量氯吡格雷治疗可用于高危病人，但还需更多临床证据ACC/AHA/SCAIPCI指南推荐（2007）第十六页，共三十五页，编辑于2023年，星期一PCI术后长期抗血小板治疗的疗程第十七页，共三十五页，编辑于2023年，星期一PCI后长期抗血小板治疗的依据

——并不仅仅是支架血栓

一过性缺血发作缺血性中风心绞痛（稳定性、不稳定性）心肌梗死间歇性跛行急性肢体缺血,静息痛,坏疽,坏死缺血性猝死抗血小板治疗的目的还在于预防全身动脉粥样硬化血栓形成第十八页，共三十五页，编辑于2023年，星期一BASKET-LATE:DES术后需长期氯吡格雷治疗2.61.30123DESBMS血栓相关事件(%)P=0.23

4.91.30123456DESBMS复合终点:心性死亡或非致死性MI(%)P=0.01%Patients4.11.21.30.00.01.02.03.04.05.0MI心性死亡DESBMSP=.04P=.09%Patients%PatientsBASKET研究入选病例于PCI术后6个月停用氯吡格雷,单一服用ASA,继续观察12个月DES组499例,BMS组244例主要终点:心性死亡/非致死性MI的复合终点次要终点:血栓相关事件(造影证实的支架内血栓,心性死亡/靶血管MI,TVR)PfistererME,etal.ACC2006第十九页，共三十五页，编辑于2023年，星期一支架内血栓事件阳性预测因素

HR(95%CI)过早停止抗血小板治疗89.78(29.9~269.6)肾功能衰竭6.49(2.60~16.15)分叉病变6.42(2.93~14.07)糖尿病3.71(1.74~7.89)射血分数每下降10%1.09(1.05~1.36)DES迟发性血栓的预测因素

欧洲3个中心前瞻性研究,随访9个月成功植入DES2229例(Cypher1062例,TAXUS1167例)

抗血小板治疗:ASA+氯吡格雷(Cypher3个月，TAXUS6个月)(%)亚急性血栓迟发性血栓JAMA2005;293:2126~2130DES后需要多长时间两联抗血小板治疗？6个月？1年？2年？终生？第二十页，共三十五页，编辑于2023年，星期一DUKE大学3165例BMS+1501例DESPCI术后6个月~2年随访DES植入6个月后继服氯吡格雷降低死亡率JAMA2007;297:159-68第二十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期一DES植入6个月后继服氯吡格雷降低死亡/MI风险JAMA2007;297:159-68第二十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期一DES时代对两联抗血小板治疗的共识对因任何原因不能依从12个月两联抗血小板治疗或预计12个月内进行外科手术者，强烈建议不要植入DES加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性，择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（DES12个月后，BMS1个月后）Circulation.2007;115:813-818第二十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期一e-Cypher注册研究结果(n=15171)DES术后支架血栓的类型亚急性迟发总的血栓发生率0.87%，76%早期事件;24%晚期；16%发生于氯吡格雷停药后。后果:42%死亡;44%MI;50%TLRCirculation2006;113:1434-1441第二十四页，共三十五页，编辑于2023年，星期一PCI术后双联抗血小板药物应用持续时间

剂量推荐推荐及证据水平阿司匹林术后100mg长期维持I;C氯吡格雷75mg维持剂量接受BMS的患者置入DES患者双联抗血小板治疗至少1个月，最好持续应用12个月；双联抗血小板治疗至少12个月I;B对ACS患者无论置入BMS或DES，双抗治疗至少持续应用12个月I;B《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）》第二十五页，共三十五页，编辑于2023年，星期一基于循证证据，最新权威指南推荐：

2012年ACCF/AHAUA/NSTEMI指南中高危行初始介入治疗者，应给予双联抗血小板治疗PCI术前：推荐给予氯吡格雷负荷

I

BPCI术时：PCI术前未服用者，推荐氯吡格雷负荷

I

A拟行PCI治疗者，PCI前或PCI时尽早使用氯吡格雷600mgIB早期行介入治疗者，如无高出血风险，可给予氯吡格雷600mg负荷剂量，此后150mg/日持续6天，再以75mg/日长期维持

IIbBPCI术后，置入DES后氯吡格雷75mg/日维持至少12个月IB第二十六页，共三十五页，编辑于2023年，星期一基于循证证据，最新权威指南推荐：

2013年ACCF/AHASTEMI指南行直接PCI者，尽早或PCI术时给予氯吡格雷600mg负荷剂量

I

B溶栓后PCI治疗者，如未接受氯吡格雷负荷剂量：溶栓后≤24h内行PCI，PCI前或PCI时氯吡格雷300mgIC溶栓后>24h行PCI，PCI前或PCI时氯吡格雷600mgIC不论植入DES或BMS，术后氯吡格雷75mg/日维持至少12个月IB第二十七页，共三十五页，编辑于2023年，星期一基于循证证据，最新权威指南推荐：

2013年ESCUA/NSTEMI指南置入BMS后DAPT应至少服用1个月

I

A置入二代DES后，DAPT应服用6～12个月IB高缺血危险（如支架内血栓形成、服用DAPT时复发ACS、MI后/弥漫性CAD）及出血危险性较低的患者DAPT可能需要服用1年以上IIbB高出血危险，不能推迟的外科手术或同时行抗凝治疗的患者，可能需在置入DES后服用DAPT1～3个月IIbC服用氯吡格雷患者若支架内血栓形成，应考虑采用普拉格雷或替格瑞洛，而无需中断治疗IIaCGPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂应仅在紧急情况下考虑应用。IIaC第二十八页，共三十五页，编辑于2023年，星期一个体优化的抗血小板治疗疗程与剂量低危病人常规治疗高危病人强化治疗增加剂量延长疗程第二十九页，共三十五页，编辑于2023年，星期一高危病人的识别病变高危LM,多支,SVG等临床高危ACS,糖尿病等全身合并症脑血管病,PAD等抗血小板药物治疗抵抗操作损伤大量金属异物重要供血血管闭塞心脏及全身血栓事件发生率-目前还缺乏理想的预测模型-第三十页，共三十五页，编辑于2023年，星期一特殊人群的抗血小板治疗

高龄患者（≥75岁）阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用负荷量。使用血小板GPIIb/IIIa抑制剂需严格评估出血风险。使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂（PPI）。CURE研究亚组分析中

:60岁以上的NSTE-ACS患者使用阿司匹林联合氯吡格雷（300mg负荷后，75mg/d维持9-12个月），与单用阿司匹林比较，降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中的联合终点事件率，且心血管死亡和卒中发生率有降低趋势。对大于75岁的患者，因颅内出血风险明显增加，不建议使用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂。研究不建议在出血风险增加或非高危患者，如基线肌钙蛋白水平正常、不合并糖尿病和非高龄患者（＜75）使用阿司匹林、氯吡格雷和血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂的三联抗血小板治疗。第三十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期