外科学 结直肠与肛管疾病

结直肠与肛管疾病

1一、解剖生理概要结肠结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠。成人结肠全长平均约150cm，结肠有三个解剖标志，即结肠袋、肠脂垂、和结肠带。盲肠以回盲瓣为界与末端回肠相连接。

直肠长度约12—15cm，直肠无明显系膜，习惯上把直肠后的血管、脂肪淋巴组织称为直肠系膜2

肛管

是消化道的末端，上自齿状线，下至肛门缘。齿状线是直肠和肛管的交界线，是重要的解剖标志。直肠、肛管周围存在着一些由脂肪结缔组织填充的间隙，易感染形成脓肿。342、结肠的供应动脉以脾曲为界，肠系膜上动脉发出回结肠动脉。右结肠动脉、中结肠动脉供应右半结肠。肠系膜下动脉发出的左结肠动脉与乙状结肠动脉供应左半结肠。

静脉与动脉相似，分别经肠系膜上静脉和肠系膜下静脉汇入门静脉。

直肠、肛管的供应动脉以齿状线为界，其上以肠系膜下动脉终末支和来自髂内动脉分支供应，齿状线以下血液供应来自两侧相邻内动脉的的分支—肛管动脉。

53、结肠的淋巴结分为：

⑴结肠上淋巴结，位于肠壁，常延肠脂垂分布；

⑵结肠旁淋巴结，延边缘血管弓和弓上发出的短直终末血管排列；

⑶中间淋巴结，分布于边缘血管弓和结肠血管根部之间；

⑷中央淋巴结，位于肠系膜上、下动脉根部周围。6直肠、肛管的淋巴结以齿状线为界，分为上、下两组：

上组：⑴肠系膜下血管根部淋巴结

⑵向两侧与直肠中动脉并行向下与肛管动脉相邻内动脉并行

下组：⑴向下外经会阴及大腿内侧皮下到达腹股沟淋巴结，然后经髂外淋巴入髂总淋巴结

⑵向周围穿过垂骨直肠间隙之髂内淋巴结上、下两组淋巴间均有交通，因此直肠癌，尤其是下段直肠及肛管癌有时可转移到腹股沟淋巴结。髂内淋巴结74、神经：支配结肠的副交感神经来源不同，迷走神经支配右半结肠，盆腔神经支配左半结肠，交感神经则分别来肠系膜上和肠系膜下神经丛。

8直肠交感神经主要来自骶前神经丛，该丛在主动脉分叉下方分左右两支，分别向下在直肠侧韧带两旁与来自骶交感干的节后纤维和第2--4骶神经的副交感神经形成盆神经丛。腹下神经支配射精动能，盆神经丛中含有支配排尿和阴茎勃起的主要神经。95、结肠有消化、吸收、储存、分泌和排泄功能。结肠不产生消化酶，但含大量细菌，其消化功能是通过细菌发酵素来完成。10二、检查方法1、体位：左侧卧位，膝胸位，截石位，蹲位，弯腰前俯位2、肛门视诊：观察肛门出有无红肿，血、脓、粘液、瘘口、外痔症状物、洗痛、肿块及直肠粘膜脱垂等。113、直肠指诊：

⑴肛周、脓块、压痛、外痔等

⑵测试肛管括约肌的松劲度

⑶检查直肠壁有无触痛、波动、肿块、狭窄

⑷新列除情况，女性可触及子宫颈

⑸抽出手套，有无血迹或粘液124、肛门镜、直肠镜及乙状结肠镜检查5、纤维电子结肠镜检查6、直肠、肛管功能检查，直肠肛管测压，模拟排放试验

7、影像学检查：

⑴钡灌肠⑵腔内超声⑶CT13三、临床表现1、便血2、贫血3、腹部疼痛4、大便习惯的改变5、腹部包块14四、结、直肠癌

㈠、病因与病况

发病原因尚不清楚，多是综合性因素的结果

⑴饮食与致癌物质，高脂、高蛋白

⑵结、直肠慢性炎症，如溃疡性结肠炎

⑶遗传因素

⑷癌前病变，如结、直肠肿瘤15㈡、病理

1、大体分型

⑴隆起型⑵溃疡型⑶浸润型⑷胶样型

2、组织学分类

⑴腺癌：粘液腺癌、管状腺癌、乳头状腺癌、绒毛细胞癌

⑵腺鳞癌16结肠肿瘤大体型态分型肿块型（菜花型）肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，呈半球状或球状隆起，易溃烂出血并继发感染、坏死。该型多数分化较高，侵润性小，生长较慢，好发于右半结肠17浸润型（缩窄型、硬癌）肿瘤环绕肠壁侵润，有显著的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地较硬，易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，出现转移早。好发右半结肠以远的大肠18溃疡型肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，早期即可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血、感染，并易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移早。是结肠癌中最常见的类型，好发于左半结肠、直肠19

⑶组织学Broders分级

Ⅰ级75%以上癌细胞分化良好，高分化，低度恶化

Ⅱ级25%-75%癌细胞分化良好，中度分化癌，中度恶化

Ⅲ级分化良好癌细胞不到25%，低分化癌，高度恶化

Ⅳ级为未分化癌20组织学分型腺癌大多数结肠癌是腺癌，约占四分之三，腺癌细胞可辨认，排列成腺管状或腺泡状，按其分化程度可分为三级，Ⅲ级分化最差，细胞排列为片状或索条状粘液癌癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边（状似戒指，有称作印戒细胞癌），在细胞外可见间质内有粘液以及纤维组织反应，癌细胞在片状粘液中似小岛状。分化低，予后较腺癌差未分化癌癌细胞小，形状与排列不规则，易侵入小血管及淋巴管，侵润明显。分化很低，预后最差21扩散转移大肠癌扩散的特点一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，且累及肠段一般不超过10公分。癌侵及浆膜后，常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连22结肠癌的淋巴转移淋巴转移一般依下列顺序由近而远扩散，但也有不依顺序的跨越转移结肠淋巴结位肠壁脂肪垂内结肠旁淋巴结位邻近结肠壁的系膜内系膜血管淋巴结位结肠系膜中部的血管旁，也叫中间淋巴结组系膜根部淋巴结位结肠系膜根部23血行转移一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、脑、骨等其它组织脏器。血行转移一般是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内，但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致，甚至梗阻时的强烈蠕动皆可促使癌细胞进入血行24浸润与种植癌肿可直接侵润周围组织与脏器。癌细胞脱落在肠腔内，可种植到别处粘膜上，脱落在腹腔内，可种植在腹膜上，转移灶呈结节状或粟粒状，白色或灰白色，质硬。播散全腹腔者，可引起癌性腹膜炎，出现腹水等254、临床分期（Dukes）

⑴A期肿瘤浸润深度限于直肠壁内，A1-粘膜下层，A2-浅肌层，A3-深肌层，均无淋巴转移

B期癌肿侵犯浆膜层，亦可侵入浆膜外或肠外周组织，当行整块切除，无淋巴结转移

C期癌肿伴有淋巴结转移

D期癌肿伴有远处器官转移，局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除。

26⑵TNM分期

T-原发性肿瘤,N-区域淋巴结转移,M-远处转移

TNM分期TNM0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0T2N0M0Ⅱ期T3N0M0T4N0M0Ⅲ期任何TN1M0任何TN2M0Ⅳ期任何T

任何NM1272829临床表现早期症状

最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便30中毒症状由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现，其中尤以贫血、消瘦为著肠梗阻表现为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音31腹部包块为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘连的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。晚期表现有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现32左半与右半结肠癌肿，由于二者在生理、解剖及病理方面的差异，其临床特点也表现不同右半结肠癌右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，故临床表现以中毒症状为主。但在病情加重时也可出现肠梗阻表现左半结肠癌左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻。中毒症状表现轻，出现晚。33诊断结肠癌的早期症状多不为病人注意，就医时也常以“痢疾”、“肠炎”等病处理，一旦出现中毒症状或梗阻症状以及触及腹块时已非早期，因此，如果病人出现贫血、消瘦、大便潜血阳性以及前述早期症状时，需作进一步检查34X线检查包括全消化道钡餐检查及钡灌肠检查。对结肠肿瘤病人以后者为宜。其病变征象最初可出现肠壁僵硬、粘膜破坏，随之可见恒定的充盈缺损、肠管腔狭窄等。对较小病灶的发现还可肠腔注气作钡气双重对比造影检查效果更佳。

对有结肠梗阻症状的病人，不宜做全消化道钡餐检查，因钡剂在结肠内干结后排出困难，可加重梗阻35363738结肠镜检查

乙状结肠镜直筒式，最长30公分，检查方便，可直视下活检，适合乙状结肠以下的病变。

纤维结肠镜长120～180cm，可以弯曲，可以观察全结肠，能作电切，电凝及活检，可发现早期病变。当前述检查难以确诊时可作此项检查。3940B型超声扫描、CT扫描检查均不能直接诊断结肠癌，但对癌肿的部位，大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。41血清癌胚抗原（CEA）对结肠癌无特异性，其阳性率不肯定。值高时常与肿瘤增大有关，结肠肿瘤彻底切除后月余可恢复到正常值，复发前数周可以升高故对判定预后意义较大42鉴别诊断结肠良性肿物病程较长，症状较轻，X线表现为局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，肠腔不狭窄，未受累的结肠袋完整结肠炎性疾患（包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等）肠道炎症性病变病史方面各有其特点，大便镜检都可能有其特殊发现，如虫卵、吞噬细胞等，痢疾可培养出致病菌。X线检查病变受累肠管较长，而癌肿一般很少超过10公分。肠镜检查及病理组织学检查也不同，可进一步确诊其它结肠痉挛：X线检查为小段肠腔狭窄，为可复性。阑尾脓肿；有腹部包块，但X线检查包块位盲肠外，病人有阑尾炎病史43治疗手术切除仍然是目前的主要治疗方法，并可辅以化疗，免疫治疗、中药以及其它支持治疗。44术前准备除常规的术前准备外，结肠手术必须要做好肠道准备包括①清洁肠道：手术前二天进少渣或无渣饮食；术前1～2天服缓泻剂，若有便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天用药；清洁灌肠，根据有无排便困难可于术前一日或数日进行。②肠道消毒：杀灭肠道内致病菌，尤其是常见的厌氧菌如脆弱拟杆菌等，以及革兰氏阴性需氧杆菌。其药物前者主要是应用甲硝唑。肠道准备充分，可减少术中污染，减少感染有利愈合目前国内外一些医院有采取全肠道灌洗方法作肠道准备，方法是由胃管滴注或口服特殊配制的灌洗液（含一定浓度的电解质及肠道消毒剂，保持一定的渗压），用量4～8升，蹲坐于排便装置上。可同时达肠道清洁和消毒的目的。45手术方法右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端15～20公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端）46右半结肠癌切除术保留结肠中动脉右半结肠癌切除术切除结肠中动脉47左半结肠切除术适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合48横结肠切除术适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。49乙状结肠癌肿的根治切除根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。50伴有肠梗阻病人的手术原则术前作肠道准备后如肠内容物明显减少，病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中要采取保护措施，尽量减少污染。如肠道充盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造口术，待病人情况好转后再行二期根治性切除术。51不能作根治术的手术原则肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状52术中注意事项

开腹后探查肿瘤时宜轻，勿挤压切除时首先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离在拟切断肠管处用布带阻断肠管，减少癌细胞肠管内种植转移。有人主张在阻断肠管内注入抗癌药物，常用5-氟脲嘧啶30毫克/每公斤体重，加生理盐水50毫升稀释，保留30分钟后分离肠管与周围组织粘连时能切除时尽量一并切除关腹前要充分的冲洗腹腔，减少癌细胞种植与腹腔感染53辅助化疗放疗、新辅助放化疗免疫治疗中药54预后结肠癌予后较好，根治术后总五年存活率可达50%以上，若为早期病人五年存活率可达到80%以上，而晚期只有30%左右。55直肠癌大肠癌的最常见部分（占６5％左右）绝大多数基因病人在４０岁以上３０岁以下者约占１５％男性较多见男女之比为２-３：１直肠癌是一种生活方式病。目前，它已在癌症排行榜中跃居第二位了，所以饮食和生活方式，是癌症的祸根56临床表现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等

大便逐渐变细，晚期则有排便梗阻消瘦甚至恶液质

直肠指检：约８０％的直肠癌患者于就诊时可通过自然直肠指检被毕业发现可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血

直肠镜检：可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取组织作病检57诊断一般在临床上应对大便出血的病人予以高度警惕，不要轻率地诊断为“痢疾”、“内痔”等，必须进一步检查以排除癌肿的可能性。对直肠癌的早期诊断，必须重视直肠指检、直肠镜或乙状结肠镜等检查方法的应用58直肠指检约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。但目前仍有一些医师对可疑直肠癌患者不作这一常规检查，以致延误诊断和治疗。实际上这种诊断方法简单可行，经过直肠指检还可判断扪及肿块的大小和浸润程度，是否固定，有无肠壁外、盆腔内种植性肿块等59直肠镜或乙状结肠镜、结肠镜检查直肠指检后应再作直肠镜检查，在直视下协助诊断，观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离，并采取肿块组织作病理切片检查，以确定肿块性质及其分化程度。位于直肠中、上段癌肿，手指无法触到，采用乙状结肠镜检是一种较好的方法。

60钡剂灌肠对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查，仅为排除结肠直肠多发性肿瘤时应用。腔内B超CT检查肿瘤标记物61治疗手术为主的综合治疗手术方式选择根据肿瘤大小、位置、分化等综合判断直肠癌向远端侵犯不超过2cm62经腹会阴联合切除（miles手术）：适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤腹部作永久性结肠造口（人工肛门），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底，治愈率高

63直肠癌低位前切除术（dixon手术），适用距齿状线上5cm的直肠上段癌，在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想64Hartmann手术将癌肿的肠段切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口其他改良手术方式盆腔联合脏器切除术局部切除65辅助治疗辅助化疗辅助放疗新辅助治疗免疫治疗中药66㈡、结、直肠息肉的外科治疗：

1、直径大于2cm的息肉均应手术切除，根据息肉位于结、直肠的部位不同，可选经腹或经肛的切除。

2、腺瘤癌变穿透粘膜肌层或浸润粘膜下层，则属浸润性癌，应按结、直肠治疗原则处理

3、家族性肠息肉病，如不治疗，最终可发生癌变，应尽可能在青春期内确诊并接受根治性手术。67㈢、溃疡性结肠炎

1、溃疡性结肠炎是发生在结、直肠粘膜下层的一种弥漫性炎症性病变。人们通常将溃疡性结肠炎和Crohn病统称为非特异性炎性肠病。溃疡性结肠炎可发生在结、直肠任何部