卒中的全面管理

卒中的全面管理第1页/共53页WHO对健康的定义健康不仅仅是没有疾病，不仅仅是身体不虚弱，健康，必须包括身体健康、心理健康、社会适应的良好状态。三者都好，才是完全的健康。

智力正常

情绪协调，心境良好

能动地适应环境

具备一定的意志品质人际关系和谐保持人格完整符合年龄特征心理健康的要素第2页/共53页目录卒中管理模式的转变：为何必须关注非躯体功能（认知和抑郁）？

－从流行病学及危害说起

－从国际动态说起－从指南说起为何说血管干预卒中后认知损害和抑郁是势在必行的措施？－从发病机理说起－从治疗现状说起尼莫地平作为防治卒中后非躯体功能损害的基础用药依据何在？第3页/共53页卒中----2008：中国死亡原因第一位高死亡慢性非传染性疾病死亡率所占比重继续上升，从90年代初的76.5%上升到82.5%No1：脑血管病：超越恶性肿瘤，占死亡总数22.45%脑血管病死亡率是欧美发达国家的10倍高发病：每年新发卒中约200万高致残：成人残疾的第一位原因高复发：可能是最高的国家之一一个名副其实的卒中大国！第4页/共53页事实：惊人的一组数据卒中后非躯体功能损害非常普遍第5页/共53页卒中后认知功能障碍发生率明显增高人数百分比100%19.3%71%9.7%64.3%27.2%8.4%%%%DemographicandCTscanfeaturesrelatedtocognitiveimpairmentinthefirstyearafterstroke

JournalofNeurologyNeurosurgeryandPsychiatry2004;75:1562-15674Died18Lost5Died5Lost9.7%59.0%31.2%卒中后一年仍有69.8%的患者存在认知障碍第6页/共53页事实：惊人的一组数据卒中后非躯体功能损害大大增加死亡风险第7页/共53页ESO2008指南卒中：高发病率、死亡率、致残率、复发率卒中：第二位的痴呆原因卒中：抑郁的常见原因卒中：成人癫痫最常见的原因第8页/共53页非躯体功能康复躯体功能康复卒中后：非躯体VS躯体同等重要认知功能损害抑郁肢体残疾第9页/共53页第二节脑卒中复发的二级预防措施一、首次卒中发病机制的正确评估二、卒中后的血压管理三、抗血小板凝集四、抗凝治疗五、其他心脏病的干预六、颈动脉狭窄的干预七、高半胱氨酸血症的干预八、干预短暂性脑缺血发作九、卒中后血脂与血糖的管理十、健康宣教及行为危险因素的干预唯独缺少关于认知功能损害和抑郁的防治认知功能损害的防治未被列入中国指南《中国脑血管病防治指南》第10页/共53页从理念到实践理念：

充分重视卒中患者的非躯体功能——认知与抑郁实践：

如何干预卒中后非躯体功能损害？第11页/共53页

“亚临床（无症状）卒中是临床卒中的5倍，并且可以影响思维、情绪和人格。因此，我们要识别、治疗和预防血管性认知功能损害。”第五条南非开普敦中国卒中杂志.2006;1(11):757.目前已知所有卒中的危险因素均是血管性认知功能障碍的危险因素第12页/共53页《Stroke》重要文章认知功能损害可能是脑血管病出现最早、最普遍、最敏感的临床表现认知功能损害是决定卒中后3年是否入院的最重要因素，是比年龄和躯体损害更强有力的预测因子2007年：提出认知功能损害作为预后指标的作用2008年：把认知功能的地位提升至一个前所未有的高度，开创了全新的卒中治疗理念Stroke.2008;39:739在今后卒中治疗的临床试验中关注认知功能并把它作为重要的预后指标。Stroke.2007;38:1396-1403第13页/共53页国际上对卒中后非躯体功能损害关注度增高世界卒中日宣言国际卒中指南《Stroke》杂志重要社论第14页/共53页2008世界卒中日主题：“小卒中大麻烦”Stroke.2008;39:2407-2408.Stroke主编Hachinski教授今年世界卒中日重点强调VCI：识别、治疗和预防血管性认知功能损害。要认识到老年患者的某些认知改变可能与亚临床卒中和脑白质病变有关，如判断力改变、智力下降、人格改变、抑郁等第15页/共53页英国卒中指南-皇家医师学会2004年第2版VS2008年第3版有何不同？第16页/共53页关于抑郁应在卒中后1个月内筛查患者是否存在抑郁和焦虑，并持续监测患者的情绪状态。每个进入康复期的患者都应接受抑郁的筛查。NationalClinicalGuidelinesforStroke:SecondEditionNationalClinicalGuidelinesforStroke:ThirdEdition第3版改变了什么？第2版所有患者应尽快筛查是否存在认知损害。每个卒中或短暂性脑缺血发作的患者，在急性期都至少存在某种程度的认知损害。应进行常规筛查以确定认知损害的程度。关于认知对卒中后认知和抑郁：更加重视第17页/共53页所有卒中患者应在意识清醒后的48h内或在医疗环境改变时接受由专业培训医务人员进行的认知功能筛查所有卒中患者应在意识清醒后的48h内一级出院前的整个医疗过程中进行抑郁筛查http://www.canadianstrokestrategy.ca,20072007年加拿大卒中康复指南所有的患者都应接受认知和感知功能缺陷方面的筛查所有怀疑有情绪改变（如抑郁、焦虑、情绪不稳定）的患者，专业人员应使用标准化量表进行评估。2007年澳大利亚急性卒中治疗指南AustralianNationalStrokeFoundation.Clinicalguidelinesforacutestrokemanagement,2007.

其他国际卒中指南的推荐第18页/共53页ESO2008指南Itisrecommendedthatpatientsbemonitoredfordepressionduringhospitalstayandthroughoutfollow-upDrugtherapyandnon-druginterventionsarerecommendedtoimprovemoodDrugtherapyshouldbeconsideredtotreatpost-strokeemotionalism第19页/共53页国内关于认知功能障碍的流行病学资料唐山市2238名老年人（60-97岁），MCI患病率：25.9%，40%人群有血管因素北京1865名60岁以上的老年人MCI：11.6%石家庄2674名60岁以上离休干部MCI：216名第20页/共53页卒中离我们很远吗？

研究结果显示：亚临床卒中已为临床卒中的5倍；美国的统计数字是>10倍!!!年龄62±9，无卒中病史的人群中，每10人中就有1人患亚临床卒中；中国：无症状性卒中是症状性卒中的4倍以上；45岁以上人群中无症状卒中者占10%；第21页/共53页现状：国内如何应对？《中国脑血管病防治指南》《血管性认知功能损害的专家共识》“应用血管性认知功能损害（VCI）概念有重要的预防意义，因为引起各种认知损害的血管性危险因素是可以被识别和控制的”

纠正只注意躯体功能而忽视认知功能的倾向.中华内科杂志.2007;46(12):1052-1055.尚未提出对认知功能损害/抑郁的防治新指南正在筹备中，期待进一步完善第22页/共53页卒中管理模式的转变单纯生物医学模式生物－心理－社会现代医学模式关注卒中后生存质量身体状况精神寄托生活环境社会关系独立能力心理状况非躯体躯体第23页/共53页卒中管理，如何做到“全面”？从管理模式上，兼顾生物－心理－社会从功能康复上，兼顾躯体和非躯体功能损害从治疗策略上，兼顾血管和神经保护全面责任，进取，科学！让我们有尊严地活着！第24页/共53页目录卒中管理模式的转变：为何必须关注非躯体功能（认知和抑郁）？－从指南说起－从国际动态说起－从流行病学及危害说起为何说血管干预卒中后认知损害和抑郁是势在必行的措施？－从发病机理说起－从治疗现状说起尼莫地平作为防治卒中后非躯体功能损害的基础用药依据何在？第25页/共53页血管因素是如何导致非躯体功能损害的？第26页/共53页认知功能损害与血管因素69%第27页/共53页抑郁与血管因素糖尿病第28页/共53页目录卒中管理模式的转变：为何必须关注非躯体功能（认知和抑郁）？－从指南说起－从国际动态说起－从流行病学及危害说起为何说血管干预卒中后认知损害和抑郁是势在必行的措施？

－从发病机理说起

－从治疗现状说起尼莫地平作为防治卒中后非躯体功能损害的基础用药依据何在？第29页/共53页治疗策略???危险因素的治疗:一级和二级预防----病因治疗。（漫长）改善认知功能治疗----对症治疗（短暂）第30页/共53页目前血管性抑郁的治疗困惑来自第2届世界神经病学争论大会的思考雅典2008.10.23-26GeorgeS.Alexopoulos,MD纽约康奈尔大学精神病学教授Weill-Cornell老年精神病学研究所创立人“血管性抑郁”先驱者Alexopoulos教授提出：抑郁是一种脑血管病吗？第31页/共53页对有血管疾病者，西酞普兰抗抑郁疗效欠佳Neuropsychopharmacology(2004)29,2278–2284抑郁未缓解的患者比例缓解天数有血管负担无血管负担P＝0.008新思路：抗抑郁药联合血管干预第32页/共53页药物治疗痴呆的困惑

——2008年美国痴呆最新药物治疗临床操作指南中国卒中杂志2008年6月第3卷第6期:423-429.第33页/共53页痴呆治疗的现状目前困扰：不能根治，仅能延缓其进展和改善症状从另一个角度进行干预：血管角度循证及指南证实：有效药物经济学：合理是否可以从另一个角度完善现有的治疗第34页/共53页目录卒中管理模式的转变：为何必须关注非躯体功能（认知和抑郁）？－从指南说起－从国际动态说起－从流行病学及危害说起为何说血管干预卒中后认知损害和抑郁是势在必行的措施？－从发病机理说起－从治疗现状说起尼莫地平作为防治卒中后非躯体功能损害的基础用药依据何在？第35页/共53页麦角碱类临床常用药物（暂无充分循证医学支持）银杏叶制剂都可喜中药现行治疗认知功能损害的药物兴奋性氨基酸拮抗剂

具有循证医学证据胆碱酯酶抑制剂钙拮抗剂

多奈哌齐

卡巴拉汀加兰他敏美金刚尼莫地平唯一一种从血管角度、同时改善认知和抑郁的药物第36页/共53页血管痉挛

↓

＜----------------------------尼莫地平缺氧∣缺氧后最重要的病理生理变化∣

↓↓缺氧---﹥泵活性——﹥Ca内流——﹥细胞内Ca超载↙

ATP↓降解酶↑磷脂酶↑ACHE↑谷氨酸↑↘↓↓↓↙

细胞死亡细胞内Ca++超载的问题（缺血后细胞的病理生理改变）第37页/共53页Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++尼莫地平－血管/神经双重保护作用保护神经元扩张脑血管－从血管角度进行干预－具有循证证据和指南推荐第38页/共53页Cochrane循证医学中心荟萃分析第39页/共53页2005年《Stroke》

证据242例皮质下血管性痴呆（依据ICD-10和CT诊断）者尼莫地平组：90mg/d,52周对照组：安慰剂观察患者的神经生理学测试和各种功能量表评分Stroke.2005;36:619-624第一项专门治疗皮质下血管性痴呆的双盲随机对照研究长达一年的认知损害研究第40页/共53页尼莫地平有效改善血管性认知功能损害第41页/共53页尼莫地平防治认知功能障碍的多国指南/共识推荐美国神经病学会痴呆治疗指南低剂量尼莫地平(30mgtid)可以改善记忆功能澳大利亚痴呆治疗指南认知功能损害、脑血管病、或脑血管病合并AD患者应用尼莫地平治疗可以获益意大利卒中预防与管理指南尼莫地平改善认知功能和临床综合印象血管性认知功能损害的中国专家共识尼莫地平是有循证医学证据、可改善认知功能的药物之一第42页/共53页2005年循证医学证据多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床试验101例门诊卒中后抑郁患者尼莫地平组：氟西汀＋尼莫地平30mgtid

对照组：氟西汀＋安慰剂使用17题汉密尔顿抑郁评分对患者