实验诊断血液一般检查

血液学实验诊断

中国医科大学附属第四医院检验科崔洋

血液的组成血液的生理概要：血液由血细胞（红细胞、白细胞、血小板）和血浆组成。离体后血液自然凝固，分离的淡黄色透明液体称为血清。血液加抗凝剂后分离出来的淡黄色液体称为血浆。二者区别是：血清中缺少某些凝血因子。

血液血浆细胞成分红细胞白细胞淋巴细胞粒细胞中性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞单核细胞血小板

血液一般检查（血常规）

一、红细胞检查二、白细胞检查三、血小板检查

一、红细胞检查※有无贫血※贫血程度一、红细胞检查

主要内容、学习方法和要求内容

方法

要求

红细胞（RBC）测定讲授掌握

血红蛋白（HGB）测定

讲授掌握

红细胞比容（Hct）测定

讲授掌握

红细胞平均值参数讲授掌握

红细胞体积分布宽度（RDW）讲授了解

红细胞形态

讲授掌握网织红细胞（Ret）计数

讲授熟悉红细胞沉降率（ESR）测定

讲授了解

正常红细胞形态

※双凹盘形，边缘厚、中央薄,血涂片中为圆形

※大小均匀一致直径为6~9µm

厚度边缘约2µm，中央约1µm，染色后细胞周边着色深呈浅橘红色

※中央淡染（约占直径的1/3~2/5）

RBC来源、生成、寿命和衰亡

RBC是血液中数量最多的有形成分。

珠蛋白参与再造血

衰亡红细胞铁

胆红素参与胆红素代谢EPO脱核骨髓（脾为主）

红细胞生理功能是通过胞内的血红蛋白来实现的。红细胞有交换和携带气体的功能。

研究发现，红细胞内充满微红色小颗粒,最小直径约6.5nm，相当于1个血红蛋白分子，颗粒分布：近红细胞膜处最多，细胞中央最少，与红细胞有生理性中央淡染区现象完全一致。此微红色胶体样物质就是Hb，Hb是一种呼吸载体，每克Hb可携带1.34ml氧。

※RBC通过Hb实现交换和携带气体的功能。

RBC的生理功能

1.血红蛋白分子结构及成分

血红蛋白分子是有核红细胞、网织红细胞内形成的一种含色素蛋白质。色素部分为亚铁血红素，蛋白质部分为珠蛋白。

Hb=珠蛋白（1分子）+亚铁血红素（4分子）亚铁血红素由原卟啉、铁组成。在正常情况下，99%Hb的铁原子呈Fe2+状态，称为还原Hb，1%呈Fe3+状态，称为高铁血红蛋白，

※只有Fe2+状态的Hb（还原Hb）才能与氧结合，称为氧合血红蛋白。(Fe2+能可逆地与氧结合，完成运氧功能）

血红蛋白（Hb或HGB）

2.RBC及Hb生成调节因素:

■

促红细胞生成素（EPO）：肾脏和肝脏分泌的激素样物质■雄激素(睾丸酮)：男性比女性多■维生素B12及叶酸：影响细胞分裂■铁（Fe）■RBC自身调节

血红蛋白的合成红细胞检查

–参数测定（一）红细胞、血红蛋白及红细胞比容的测定红细胞RedBloodCell,RBC

血红蛋白Hemoglobin,Hb

红细胞比容Hematocrit,Hct

★参考值

RBC（×1012/L）

Hb（g/L）

Hct（%）

成人男性4.0～

5.5120～

16042～49

女性3.5～

5.0110～

15037～48

新生儿6.0～7.0170～200

临床意义：RBC、Hb、Hct

对贫血的有无、程度、形态学分类有重要意义

1.红细胞及血红蛋白减少

生理性↓：老年人及妊娠中晚期

病理性↓：

（1）红细胞生成不足：骨髓造血障碍（再生障碍性贫血等）

RBC及Hb生成减少（缺铁贫及铁利用障碍的铁粒幼贫血）

RBC分化成熟障碍（缺VB12及叶酸—DNA合成障碍）

（2）红细胞破坏过多：各种原因溶血等（3）红细胞丢失过多：各种原因出血如月经过多,消化性溃疡，痔疮男：RBC〈4.0×1012/L，Hb〈120g/L女：RBC〈3.5×1012/L，Hb〈110g/L红细胞检查–RBC、Hb红细胞检查–RBC、Hb

临床意义

2.

红细胞及血红蛋白增多

■相对性：与血液浓缩有关（严重呕吐、腹泻、大面积烧伤等造成血液中有形成分相对增多，多为暂时性增多）

■绝对性：

■

生理性：新生儿、高原生活、剧烈活动和劳动、气压减低等

■

病理性：与EPO增多有关（1）原发性：真性红细胞增多症（原因不明的红系异常增多，红细胞持续性显著增高,是一种骨髓异常增生的疾病.）（2）继发性：与缺氧有关，严重的心肺疾病（肺心病、紫绀型先心病）男：RBC>6.0×1012/L，HB>170g/L女：RBC>5.5×1012/L，HB>160g/L红细胞检查–

HCT3.红细胞比容（HCT）测定临床意义

☺Hct

：是指抗凝血经离心沉淀后，下沉的RBC占全血容积的比值。

☺Hct

：受RBC数量多少、体积大小和血容量改变的影响，可帮助判断血液浓缩和贫血情况。

红细胞检查–

HCT3.红细胞比容（HCT）测定临床意义

☺

Hct↑：

①血液浓缩（血容量下降）如：严重呕吐、腹泻、大面积烧伤等时RBC相对增多。

②红细胞绝对性增多（新生儿、高原生活、剧烈活动,严重的心肺疾病、真性红细胞增多症等）☺

Hct↓：各种贫血(但贫血原因不同，Hct减少程度与RBC计数值不完全一致）红细胞检查平均值参数–

MCV、MCH、MCHC

4.红细胞平均值参数

对同一血液标本同时测定的RBC、Hb、Hct三项测得值经计算可得出RBC的三项平均值参数（如下）

红细胞平均值参数

MCVMCHMCHC

（RBC平均容积）（RBC平均Hb含量）（RBC平均Hb浓度）

概念平均每个红细胞的平均每个红细胞内含平均每升红细胞所含

体积（fl）血红蛋白量（pg）血红蛋白浓度（g/L）参考值

80~100fl27~34pg

320~360g/L

（32%~36%）1.MCV=每升血液中血细胞比容÷每升血液中RBC数红细胞平均容积：每个红细胞的平均体积（fl）

80-100fl2.MCH=每升血液中Hb量÷每升血液中RBC数红细胞平均血红蛋白量：每个红细胞平均所含Hb的量（pg）

27-34pg3.MCHC=每升血液中Hb量÷每升血液中血细胞比容

红细胞平均血红蛋白浓度：平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度（g/l）

320-360g/l红细胞平均值的计算方法红细胞检查--红细胞平均指数

红细胞平均指数

临床意义

♣三项红细胞平均指数（MCV、MCH、MCHC）可以作为贫血形态学分类的依据

（见后附表）贫血形态学分类MCV

(80~100fl)

MCH

(27~34pg)

MCHC

(320~360g/L)

病因正常细胞性贫血80~10027~34320~360急性失血性贫血某些溶血性贫血再生障碍性贫血等大细胞正色素性贫血＞100＞34320~360缺乏叶酸和VB12:巨幼细胞贫血恶性贫血等小细胞低色素性贫血＜80＜27＜320缺铁性贫血铁粒幼细胞性贫血珠蛋白生成障碍性贫血等单纯小细胞性贫血＜80＜27320~360慢性感染、慢性肝肾疾病性贫血等贫血形态学分类(重点)红细胞检查5.红细胞体积分布宽度（redbloodcellvolumedistributionwidth,RDW）

是指样品中RBC体积大小的异质性程度，是反映RBC大小不等的客观指标，常用变异系数（RDW-CV）表示。

☻

参考值：

RDW＜14.9%

☻

临床意义：

（1）用于缺铁性贫血与轻型地中海贫血鉴别诊断：

二者均为小细胞低色素贫血，用RBC平均值参数无法鉴别可用RDW鉴别：缺铁性贫血RDW--------明显增高轻型地中海贫血88%------基本正常

（2）用于缺铁性贫血早期诊断和治疗的动态观测：

缺铁性贫血早期：RDW↑，MCV和MCH可正常；治疗后贫血得到纠正，如RDW仍增高，反映储存铁仍未补足贫血MCV╱RDW形态学分类法

MCVRDW

贫血类型常见疾病

增高正常大细胞均一性部分再生障碍性贫血增高大细胞非均一性

巨幼细胞贫血

MDS

正常正常正常细胞均一性急性失血性贫血增高正常细胞非均一性再生障碍性贫血

PNH、G-6-PD缺乏症

减低正常小细胞均一性珠蛋白生成障碍性贫血球形红细胞增多症增高小细胞非均一性缺铁性贫血血细胞体积大小分布直方图

缺铁性贫血的血细胞直方圈

铁粒幼细胞性贫血的血细胞直方圈红细胞的形态学检查

红细胞形态检查的临床意义

正常红细胞形态

为双凹盘圆形，边缘厚、中央薄

血涂片中为圆形、大小均匀一致直径为6~9µm

厚度边缘约2µm，中央约1µm

染色后细胞边缘呈浅橘红色

中央区淡染（约占直径的1/3~2/5）

红细胞检查—形态检查红细胞的形态学检查

临床意义红细胞形态检查血红蛋白测定相结合可初略判定贫血原因（三者同等重要）红细胞计数

｝

病理形态

1.红细胞大小改变（正常RBC直径6-9μm）⑴小红细胞：直径<6μmeg:缺铁贫、遗球⑵大红细胞：>10μm未完全成熟，eg:巨幼贫、溶贫⑶巨红细胞：>15μmDNA合成障碍，不能按时分裂

eg:巨幼贫⑷红细胞大小不等：同一患者，红细胞直径相差1倍，可能跟骨髓粗制滥造红细胞有关。

eg:病理造血、严重的增生性贫血红细胞检查--

形态检查RBC大小异常①.小红细胞

直径小于6μm见于缺铁性贫血、遗传性球形细胞增多症血红蛋白病②大红细胞

直径大于10μm.见于溶血性贫血、巨幼细胞贫血③巨红细胞

直径大于15μm.常见于叶酸或B12缺乏的巨幼细胞贫血RBC大小异常

④红细胞大小不均：

RBC大小悬殊，直径可相差一倍以上。

反映骨髓中红细胞增生明显旺盛见于增生性贫血，而在巨幼细胞贫血中尤为明显。RBC大小异常

2.红细胞形态异常

(1).

球形红细胞—体积小，圆形，着色深，遗传性球形细胞增多症

(2).椭圆形红细胞—椭圆形，圆柱形，遗传性椭圆形细胞增多症

(3).靶形红细胞—靶标，珠蛋白生成障碍性贫血

(4).

口形红细胞–嘴形，鱼口，遗传性口型细胞增多症，DIC酒精中毒

(5).镰形红细胞--镰刀状，镰形细胞性贫血（Hbs病）

(6).

泪滴形红细胞–泪滴，手镜状，骨髓纤维化的特征性细胞

(7).

红细胞缗钱状形成—MM.原发性巨球蛋白血症

(8).裂细胞–RBC形态不整，异型。DIC,血栓性血小板减少性紫癜

(9).棘细胞和刺细胞—棘型细胞增多症，脾切除，酒精性肝病,

制片不当，高渗

红细胞检查—形态检查

①

球形红细胞

*RBC直径＜6μm

厚度↑＞2.0μm

*RBC呈圆球形，体积小，着色深，中央淡染区消失

♤常见于：

遗传性球形细胞增多症

涂片中此种细胞占20%以上具有诊断价值。RBC形态异常②椭圆形红细胞

RBC横径缩短，长径增大，成卵圆形或长柱状。正常人外周血涂片中仅可见约1%椭圆形细胞。

♤常见于：遗传性椭圆形细胞增多症病人可达25%-50%。巨幼红细胞贫血时可见到巨椭圆形红细胞增多。RBC形态异常

③

靶形细胞

RBC中央淡染区扩大，且中心部位有部分色素存留而深染，状似射击的靶标。

♤常见于：

☺珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病，靶形细胞常占20%以上。

☺少量也可见于缺铁性贫血、其他溶血性贫血以及黄疸或脾切除后的病例。RBC形态异常④

镰形红细胞

RBC形如镰刀状，原因:红细胞内存在着异常血红蛋白S♤常见于：

镰形细胞性贫血RBC形态异常⑤

泪滴形细胞

细胞呈泪滴或手镜状。

♤常见于：

骨髓纤维化（本病的特点之一）。也可见于珠蛋白生成障碍性贫血、溶血性贫血等。RBC形态异常

⑥

口形细胞

RBC中央淡染区成扁平裂缝状，宛如微张口的嘴形或鱼口状。♤常见于：

☺正常人血涂片中偶见☺＞10%，常见于遗传性口形细胞增多症。

☺少量见于:

弥散性血管内凝血（DIC)及酒精中毒。RBC形态异常

⑦棘细胞及刺细胞细胞外周成不规则、不匀称的靴刺状突起。♤常见于：

棘形细胞增多症，也可见于脾切除后、酒精中毒性肝病、尿毒症等。RBC形态异常⑧裂细胞（红细胞异形症）红细胞出现梨形、泪滴性、新月形、长圆形等各种明显的形态学异常。

♤常见于：

红细胞因机械或物理因素所致的破坏，如弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征等。也可见于严重烧伤病人。RBC形态异常⑨缗钱状红细胞

红细胞呈串状叠连似缗钱状。

♤常见于：

多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。RBC形态异常

2.

血红蛋白含量变化Hb含量决定RBC着色深浅

（1）正常色素性—中央淡染区1/3-2/5，

eg：正常人，失血性贫血，AA（2）低色素性—细胞着色浅，中央区扩大，Hb减少

eg：缺铁贫,珠蛋白生成障碍贫血，铁粒幼细胞性贫血（3）高色素性—细胞着色深，中央淡染区消失

eg：巨幼贫，球形细胞（4）嗜多色性—刚脱核未完全成熟的细胞，体积大。红细胞呈灰蓝或灰紫色，见于骨髓造血功能活跃。

eg：增生性贫血，尤其是溶贫

红细胞检查—血红蛋白含量变化

1)低色素性红细胞染色过浅，中央苍白区扩大，提示血红蛋白含量明显减少。常见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血，也可见于某些血红蛋白病。红细胞检查—血红蛋白含量变化

2)高色素性红细胞着色过深，中央淡染区消失，其平均血红蛋白含量增高。

常见于巨幼细胞贫血，球形细胞也成高色素性。

红细胞检查—血红蛋白含量变化

3)嗜多色性红细胞呈淡灰蓝或紫灰色，是未完全成熟的红细胞，体积较大，胞质呈嗜碱性着色的物质为少量残留的核糖体、线粒体等成分。其增多反映骨髓造血功能活跃，红细胞系增生旺盛。见于增生性贫血，尤以急性溶血性贫血时为最多见。红细胞检查—血红蛋白含量变化

（1）

嗜碱性点彩：RBC胞质内出现形态不一的蓝点状物质，属RNA，是未完全成熟红细胞。常见重金属伤害细胞膜。以Pb伤害最明显，所以Pb中毒此细胞为筛选指标。（2）

Howell-Jolly’sbody(豪焦小体)：又称染色质小体，染色质小体暗紫红色圆形小体,核碎裂或溶解的遗留成分.见于脾切除术后，增生性贫血（如:巨幼贫）（3）

卡博氏环(Cabot’sring)：很细的淡紫红色线状体，呈环形或8字形,如:严重贫血溶贫,巨幼贫,铅中毒,白血病.（4）

有核红细胞：即幼稚红细胞，如:各种溶贫，红白血病，髓外造血（1周内婴儿可有少量）红细胞检查—RBC内异常结构

1）嗜碱性点彩细胞内可见散在的大小和数量不等的深蓝色颗粒。点彩红细胞属于未完全成熟的红细胞，有时与嗜多性并存。多见于铅中毒及骨髓增生旺盛的贫血如溶贫、巨幼贫等。红细胞检查—RBC内异常结构

2）染色质小体

(Howell-Jolly’sbody)

又称豪焦小体，为紫红色圆形小体，是核染色质的残留部分。常见于骨髓增生旺盛的贫血如溶贫，巨幼贫等红细胞检查—RBC内异常结构

3）卡波环

(Cabot’sring)

一种紫红色呈圆形或8字形细线圈状结构。为纺锤体残余物或核膜残余物。常与染色质小体同时出现，见于溶血性贫血、巨幼细胞贫血、铅中毒及白血病等。红细胞检查—RBC内异常结构

4）有核红细胞即幼稚红细胞，均存在于骨髓中，在出生一周之内的新生儿外周血中可见到少量，正常人外周血中不能见到。成人外周血中出现即属病理现象。见于：①各种溶血性贫血②红白血病③髓外造血④骨髓转移肿瘤红细胞检查—RBC内异常结构

红细胞大小改变

红细胞形态异常红细胞内出现异常结构红细胞检查—Ret（五）网织红细胞检查（Ret）

概念

网织红细胞是晚幼红细胞脱核后到完全成熟红细胞之间的过渡细胞，属未完全成熟的红细胞。其胞浆中尚残存嗜碱性物质核糖核酸（RNA）等，进行活体染色（煌焦油蓝或新亚甲蓝）后，嗜碱性物质凝聚成蓝色颗粒，颗粒间可有细丝状连缀而构成网状结构，故称为网织红细胞。Ret

镜下：凡是含有两个以上的深染颗粒或具有线网状结构的无核红细胞即为网织红细胞。

Ret

百分率成人0.005-0.015（0.5%-1.5%）

参考范围新生儿0.03~0.06（3%~6%）

绝对计数（25--75）×109/L

1.反映骨髓的造血情况，尤其是红系的造血

临床意义

↑见于：急性溶血性贫血↑↑↑急性失血性贫血↑↑（出血停止Ret计数正常）

缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血↑见于：再生障碍性贫血、急性白血病、药物中毒等

2.观察贫血疗效

缺铁贫、巨幼贫治疗中，如Ret则有效；不增高，无效或需进一步检查。

3.骨髓移植后监测，骨髓造血恢复及放化疗的检测红细胞检查

—Ret（六）红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate，ESR)

■

是指离体抗凝血静置后，红细胞在单位时间（1h）内沉降的速度。

红细胞缗钱状形成是影响ESR快慢的最重要的因素，红细胞缗钱状形成主要取决于：

1.血浆蛋白质比例:

大分子蛋白如：急性反应蛋白（Fg、球蛋白等）能促进红细胞缗钱状的形成，ESR增快。

2.RBC数量和形状:RBC数量减少，下降阻力减小，ESR增快；

RBC直径越大，ESR越快。

红细胞检查

—ESR（六）红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate，ESR)

■参考范围男性0～15mm/1h；女性0～20mm/1h■临床意义生理性增高：儿童、老年人、月经期、妊娠（3m后）等病理性增高：

1.炎症（急性、活动期）

2.组织损伤和坏死（心梗增高，心绞痛不增高）

3.恶性肿瘤及其复发和转移时（良性肿瘤不增高）

4.贫血

5.高胆固醇血症：如动脉粥样硬化，糖尿病

红细胞检查

—ESR练习题

问题1

某女患，20岁，学生。

Hb65g/L,MCV110fl,MCH35pg。该患者属于下列那种贫血？

A.再生障碍性贫血

B.肾性贫血

C.巨幼细胞性贫血

D.溶血性贫血

E.缺铁性贫血

答案？

—C

问题2

下列哪种情况网织红细胞不会增高？

A.溶血性贫血

B.急性失血性贫血

C.缺铁性贫血

D.巨幼细胞性贫血

E.再生障碍性贫血

答案？

—

E

病例分析

某患，女，25岁主诉：近一个月乏力、心悸、头晕、食欲不振查体：面色苍白，睑结膜苍白，心率100/分钟化验：RBC3.1×1012/L

RC0.05

Hb7.5g/L

Hct0.25%MCV76flMCH24pgMCHC300g/L病例1

思考题

1.初步考虑为何种疾病？为什么？

2.还应该做那些实验室

检查？可能会有什么病理变化？

3.分析其病因可能是什么？

4.应该与那些疾病进行

鉴别诊断？

病例1诊断

本例的最后诊断是：

缺铁性贫血

病例1讨论

1.根据其血常规检查结果，初步考

虑该患为小细胞低色性贫血

2.还应该做以下检查：

（1）RBC形态检查

（2）血清铁等缺铁性贫血的实验室检查

（3）必要时可做骨髓检查

3.小细胞低色素性贫血最常见的是

缺铁性贫血；该患可能是缺铁造

成的缺铁性贫血。

4.应注意与其他贫血及其他血液病

进行鉴别

二、白细胞检查

主要内容、学习方法和要求

内容方法要求

（一）白细胞计数和分类计数

讲授掌握

（二）中性粒细胞核象变化讲授掌握

（三）正常白细胞形态

实验课学习了解

（四）白细胞形态异常

讲授掌握（五）类白血病反应

讲授熟悉血液血浆细胞成分红细胞白细胞淋巴细胞粒细胞中性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞单核细胞血小板

白细胞分类中性粒细胞

嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞淋巴细胞

单核细胞

杆状核分叶核

WBC生理功能

白细胞分类生理功能中性粒细胞

吞噬、杀伤细菌，防御抵抗病原菌入侵

（黏附-趋化-诱导-游动-吞噬）

嗜酸性粒细胞限制过敏反应；参与对蠕虫的免疫反应

嗜碱性粒细胞参与过敏反应淋巴细胞

参与体液免疫

(B淋巴细胞产生特异性抗体）(主要免疫活性细胞)

参与细胞免疫

(T淋巴细胞产生免疫活性物质）单核细胞吞噬病原体，参于杀菌、免疫、抗肿瘤作用（一）白细胞计数和分类计数

白细胞计数

whitebloodcellcount，WBC

■概念白细胞计数是测定循环血液中各种白细胞的总数

.

白细胞分类计数

whitebloodcelldifferential

■概念

白细胞分类计数是计算循环血液中各类WBC的百分数.

（和/或绝对值）

循环血液中的WBC包括：中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞二、白细胞检查

二、白细胞检查

参考范围

白细胞计数（总数）

成人（4～

10)

×109/L

新生儿

（15～20)×109/L

6个月～2岁（11～12)

×109/L

白细胞分类计数

白细胞分类百分数（%）绝对（×109/L）中性粒细胞

(neutrophil,N)

杆状核（st）0～

50.04～

0.5

分叶核（sg）50～

702～

7嗜酸性粒细胞

(eosinnophil,E)

0.5～

50.05～

0.5嗜碱性粒细胞

(basophil,B)

0～

10～

0.1淋巴细胞

(lymphocyte,L)

20～

400.8～

4单核细胞

(monocyte,M）

3～

80.12～

0.8二、白细胞检查

白细胞计数临床意义

■

白细胞增高：白细胞总数＞10×109／L

■

白细胞减低：白细胞总数＜4×109／L

■

白细胞计数增高或减低主要受中性粒细胞数量的影响,

其次是受淋巴细胞数量的影响。

■

白细胞计数的临床意义与中性粒细胞计数临床意义相同。

二、白细胞检查

白细胞分类计数临床意义

1.中性粒细胞检查的临床意义

2.嗜酸性粒细胞检查的临床意义

3.嗜碱性粒细胞检查的临床意义

4.淋巴细胞检查的临床意义

5.单核细胞检查的临床意义

中性粒细胞发育造血干细胞池储备池（骨髓）分裂池(具有分裂能力)成熟池（失去分裂能力）集落刺激因子原粒早幼粒中幼粒晚幼粒杆状核分叶核循环池和边缘池（外周血）骨髓

■增多—生理性（一过性的数量变化）

正常三叶核为主（占40-50%）分析检验结果时要考虑生理因素（1）日间波动(下午较早晨高，一日内最高可相差一倍)

（2）饱餐、淋浴、情绪激动、剧烈运动、高温或严寒等，WBC可显著增高，最高可达35×109／L

（3）新生儿、月经期、妊娠和分娩时

中性粒细胞计数的临床意义■增多

—病理性

（1）急性感染或炎症：如化脓性球菌、杆菌、真菌等感染，少数病毒感染（流行性出血热、流行性乙型脑炎、狂犬病等

）（2）广泛的组织损伤和坏死：如外伤、手术创伤、烧伤、血管栓塞等（3）急性溶血（4）急性大失血：如消化道出血、内脏破裂（WBC增高可作为早期诊断内出血的指标之一）

中性粒细胞计数的临床意义■增多—

病理性

（5）急性中毒：以中性分叶核粒细胞增高为主外源性中毒（如化学物质、汞、铅、药物等）、内源性中毒（如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、子痫等）。（6）恶性肿瘤：持续增多（7）其他原因：如类风湿性关节炎、痛风、严重缺氧、应用皮质激素、肾上腺素、氯化锂等。中性粒细胞计数的临床意义■增多--病理性

（8）异常增生性增多

为造血干细胞克隆性疾病，造血组织中粒细胞大量增生。见于：◆白血病（如急性白血病、慢性白血病）、◆骨髓增殖性疾病（如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化症）。中性粒细胞计数的临床意义

■减少：

中性粒细胞＜1.5×109／L—粒细胞减少症中性粒细胞＜0.5×109／L—粒细胞缺乏症常见于：（1）某些感染性疾病：伤寒，副伤寒，流感，SARS，禽流感（2）血液系统疾病：再障（3）慢性理化损伤：如电离辐射（X线等）、肿瘤、抗糖尿病及抗甲状腺药物等（4）脾功能亢进（5）自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮中性粒细胞计数的临床意义

■

正常核像：中性粒细胞以3叶核者为最多；杆状核与分叶核比值为1:13；无幼稚细胞

■病理情况下，中性粒细胞的核像可以出现核左移或核右移。■核象定义：是指外周血中中性粒细胞的分叶状况。

中性粒细胞的核型标志着它的发育阶段，能反映其新生或衰老情况。中性粒细胞核象变化

核左移：外周血中杆状核粒细胞增多或（和）出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞时称为核左移。轻度左移：白细胞总数及中性粒细胞百分数略增高，仅杆状核粒细胞增多>5%，表示感染程度较轻，机体抵抗力较强。中度左移：--均增高，-->10%，并有少数晚幼粒细胞和中毒性改变，表示有严重感染。重度左移：--明显增高，-->25%，并出现幼稚的粒细胞。中性粒细胞核象变化

核左移包括：

♧再生性左移：指核左移伴有白细胞总数增高者，表示机体反应性强、骨髓造血功能旺盛。见于感染（尤其急性化脓性感染）、急性中毒、急性溶血、急性失血等。

♧退行性左移：指核左移而白细胞总数不增高、甚至减低者。见于再生障碍性贫血、粒细胞减低症、严重感染（如伤寒、败血症等）。

中性粒细胞核象变化

核右移：中性粒细胞核分叶5叶以上者超过3%则称为核右移，常伴白细胞总数减低，为造血物质缺乏、骨髓造血功能减退所致。

临床意义：见于巨幼细胞性贫血、恶性贫血、应用抗代谢药物、炎症恢复期。在炎症恢复期出现一过性核右移，属正常现象，但进行期突然出现核右移，表示预后不良。

中性粒细胞核象变化中性粒细胞核象变化

临床意义

核左移核右移1.急性化脓性感染等各种感染2.急性中毒3.急性溶血4.急性失血5.白血病和类白血病反应1.缺乏造血物质（巨幼细胞性贫血）2.骨髓造血功能衰退3.应用抗代谢药4.炎症恢复期（一过性核右移，正常）5.疾病进展期突然核右移表示预后不良中性粒细胞核象变化二、白细胞检查2.嗜酸性粒细胞检查的临床意义☻

生理性变化：（与糖皮质激素脉冲分泌有关）①饥饿、寒冷、精神刺激导致其降低；②白天低于夜间、下午比上午恒定

☻病理性增多：

》0.5～

5%

（1）过敏性疾病：支气管哮喘、荨麻疹等（2）寄生虫病（3）皮肤病：湿疹、银屑病等（4）血液病：如慢性粒细胞白血病（主要为幼稚型嗜酸性粒细胞）（5）某些传染病：传染病感染期时，嗜酸性粒细胞常减低，在恢复期时，嗜酸性粒细胞暂时性增高。但猩红热急性期，嗜酸性粒细胞增高。（6）其他：风湿性疾病、过敏性间质性肾炎

二、白细胞检查2.嗜酸性粒细胞检查的临床意义☻

病理性减少：（1）长期应用肾上腺皮质激素（阻止嗜酸性细胞释放）（2）伤寒极期、大手术、烧伤等应急状态☻其它应用：（1）观察急性传染病的预后：（2）观察手术和烧伤患者的预后：

二、白细胞检查3.

嗜碱性粒细胞检查的临床意义■增多:0-1%

①

过敏性疾病(结肠炎、药物、食物等超敏反应，类风湿性关节炎）

②

血液病(慢性粒细胞白血病、嗜碱性粒细胞白血病、骨髓纤维化)

③

恶性肿瘤(转移癌)

■减少:

无临床意义

二、白细胞检查4.淋巴细胞检查的临床意义

■

增加：＞20~40%☆生理性：见于儿童期☆病理性：（1）感染性疾病：病毒性感染最多见、少数细菌性感染：TB、梅毒螺旋体感染（2）肿瘤性疾病：急慢性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤（3）急性传染病恢复期（4）移植排斥反应（5）再生障碍性贫血：淋巴细胞相对性增多

二、白细胞检查4.淋巴细胞检查的临床意义

■

减少:AIDS,SARS,禽流感（1）应用肾上腺皮质激素（2）接触放射线（3）免疫缺陷性疾病（4）丙种球蛋白缺乏症二、白细胞检查5.单核细胞检查的临床意义

■

增多：

♠生理性：儿童、妊娠期♠病理性：①、某些感染（亚急性感染性性心内膜炎、疟疾、黑热病等），急性感染的恢复期，活动性肺结核。②、血液病（类细胞缺乏症恢复期、恶组、淋巴瘤、MDS、单核细胞性白血病等）

■

减少：无临床意义

二、白细胞检查

（三）正常白细胞形态(实验课学习；了解)

中性粒细胞

嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞淋巴细胞

单核细胞

杆状核分叶核二、白细胞检查（四）白细胞形态异常

1.中性粒细胞中毒改变

2.中性粒细胞核分叶过多

3.棒状小体

4.中性粒细胞出现与遗传有关的异常形态变化

5.异型淋巴细胞

1.中性粒细胞中毒改变

表现：（1）大小不等（anisocytosis）毒素致细胞不规则分裂所致。（2）中毒颗粒（toxicgranulation）胞质中出现的粗大、大小不等、分布不均、深紫红或紫黑色颗粒。（3）空泡变性（vacuolizatien）胞质和胞核上可见单个或多个大小不等的空泡。为严重感染胞质脂肪变性。（4）杜勒小体（Dohlebodies）为胞质中毒后出现的局部嗜碱区，蓝或蓝黑色，圆形、梨形货云雾状，直径1~2µm。（5）核变性（degenerationofnucleus）核固缩、溶解、破碎。意义：为中性粒细胞的毒性或退行性表现，见于严重的感染、中毒和传染病（猩红热、化脓性感染、败血症、恶性肿瘤等）二、白细胞检查①.大小不等：细胞大小相差悬殊，见于病程较长的化脓性炎症，内毒素导致下骨髓中幼稚细胞发生不规则分裂所致。

二、白细胞检查-中性粒细胞中毒改变

②.中毒颗粒：比正常中性颗粒粗大，大小不等，分布不均匀，染色较深，呈黑色或紫黑色。可能为细胞摄取细菌或血浆蛋白后发生变性，也可能是自噬体。

二、白细胞检查-中性粒细胞中毒改变

③.空泡：可为单个，但常为多个。大小不等，亦可在核中出现。被认为细胞脂肪变性或颗粒缺失。二、白细胞检查-中性粒细胞中毒改变

④、Döhleih小体：局部嗜碱性区域，呈圆形、犁形或云雾状，界限不清，染成灰蓝色，直径约1～2m。常见于严重感染。二、白细胞检查-中性粒细胞中毒改变

⑤退行性变：胞体肿大、结构模糊、边缘不清晰、核固缩、核肿胀和核溶解等。如胞质破裂后消失，只剩胞膜，则成裸核或篮状细胞。二、白细胞检查-中性粒细胞中毒改变

2、巨多分叶核中性粒细胞：胞体大，直径达16～25m，核分叶在5叶以上，甚至在10以上，染色质疏松。常见于巨幼贫、抗代谢药物治疗后。二、白细胞检查–中性粒细胞异常形态

3、棒状小体：细胞质中出现紫红色细杆状物质，长约1～6m，1条或数条不定。只出现在白血病细胞中，故见到棒状小体即可确诊为急性白血病。二、白细胞检查–中性粒细胞异常形态

4、Pelger-Huet畸形：又叫皮革畸形，细胞核为杆形或分2叶，呈肾形或哑铃形，染色体聚集成块或条索状，见于严重感染、白血病、MDS等。二、白细胞检查–中性粒细胞异常形态

异形淋巴细胞：在传单、病毒性肺炎、病毒性肝炎、肾综合征出血热等病毒感染时或过敏源刺激下，可使淋巴细胞增生，并出现某些形态学变化，称为异形淋色细胞。分3型:二、白细胞检查–淋巴细胞异常形态

Ⅰ型（空泡型、浆细胞型）：最多见，胞体比正常LC稍大，多为圆形、椭圆形或不规则形。核圆形、肾形或分叶状，常偏位。染色质粗糙，呈粗网状或小块状，排列不规则。胞质丰富，染深蓝色，含空泡或呈泡沫状。二、白细胞检查–淋巴细胞异常形态

Ⅱ型（不规则型，单核细胞型）：胞体较大，外形常不规则，可有伪足。核与Ⅰ型相同或更不规则。染色质粗糙致密。胞质丰富，染淡蓝或灰蓝色，有透明感，边缘处着色较深，一般无空泡，可有少数嗜天青颗粒。二、白细胞检查–淋巴细胞异常形态

Ⅲ型（幼稚型）：胞体较大，核圆形或卵圆形。染色质细致呈网状排列，可见1～2个核仁。胞质深蓝色，可有少数空泡。二、白细胞检查–淋巴细胞异常形态

异性淋巴细胞（小结）：多为T淋巴细胞Downey将其按形态特征分为3型：I型(空泡型，浆细胞型)Ⅱ型(不规则型，单核细胞型)Ⅲ型(幼稚型)正常人外周血偶见，不超过2%。

EB病毒感染引起的传染性单核细胞增多症，异型淋巴细胞最为多见，常大于10%，可达50%。二、白细胞检查–

淋巴细胞异常形态

二、白细胞检查

（五）类白血病反应（leukemoidreaction）

概念：

是机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。周围血中白细胞数多明显增高，可有数量不等的幼稚细胞出现；病因去除后，类白血病反应逐渐消失。

二、白细胞检查

病因：

♠最多见于感染和恶性肿瘤；

♠其次为急性中毒、溶血、失血，外伤、休克、大面积烧伤、过敏、电离辐射等。类型：☆按周围血中白细胞数多少分：①白细胞增多性；②白细胞不增多性☆按增多的白细胞类型分：①中性粒细胞型；②嗜酸性粒细胞型；③淋巴细胞型；④单核细胞型

二、白细胞检查

中性粒细胞型类白血病反应与慢性粒细胞白血病的鉴别诊断

类白血病反应慢性粒细胞白血病明确的病因有原发病无临床表现原发病症状明显消瘦、乏力、低热、脾大

WBC数及分类计数中度增高（多＜100×109/L)显著增高（可＞100×109/L)

Sg、St为主，原粒少见可见各发育阶段粒细胞(似BM象）嗜碱及嗜酸粒细胞不增多常增多粒细胞中毒性改变常明显不明显

RBC及PLT无明显变化早期轻、中度贫血，PLT可增高；晚期均减少骨髓象多无明显改变有明显改变（极度增生，中、晚幼粒为主）

NAP积分显著增高积分显著减低，甚至为OPh́染色体无90%以上阳性

练习题

问题3

白细胞总数与中性粒细胞减少见于：

A.化脓菌感染

B.心肌梗死

C.大面积烧伤

D.急性溶血

E.系统性红斑狼疮

答案？

—E

问题4

下列不符合严重感染的是：

A.白细胞总数增加

B.中性粒细胞核左移

C.淋巴细胞相对减少

D.嗜酸性粒细胞增加

E.中性粒细胞出现中毒性改变

答案？

—

D

病例分析

病例1

某男患，30岁，工人。

主诉：3天前开始周身不适，不发烧，无咳嗽、咳痰；昨日开始咽痛，自觉发热，今日加重。

既往史：健康

查体：体温39.5oC，呼吸30次/分，脉搏132次/分，

BP120/80mmHg。呼吸急促，声音嘶哑。颌下淋巴结肿大，双侧扁桃体Ⅲ度大，充血、水肿，有米粒大-黄豆粒大脓点3个。心、肺、肝脾无异常。

实验室检查：

RBC4.80×1012／L，HGB140g/L；

MCV96fl，MCH30pg/L，MCHC320g/L；

WBC12.0×109／L；Sg0.72，St0.08；

L0.19，E0.01；

PLT320×109／L

中性粒细胞见少量中毒性颗粒

思考题

1.应考虑该患为何种疾病？根据是什么？

2.请分析实验室检查结果。

3.结合临床病史、体格检查及实验室检查结果，你认为最后诊断是什么？

病例1

病例1

病例分析

1.该患应考虑为急性感染

根据是：（1）发病急，病程只有3天（2）发烧，体温39.5oC

（3）双侧扁桃体Ⅲ度大，充血、水肿，可见多个脓点（4）实验室检查符合化脓性感染的血象

2.实验室检查结果分析（1）RBC的所有检查及血小板计数均正常（2）WBC的所有检查都符合急性化脓性感染：

●WBC计数增高（12.0×109／L）

●

N增高达0.80（Sg0.72，St0.08），L相对减（0.19）

●中性粒细胞有核左移（St0.08＞5%）