临床诊断复习重点main

诊断学（甲）Ⅰ复习重叩诊鼓音：音调较清音强，振动持续时间亦较长，在叩击气体的空腔脏器时出现。（一）眼睑内 常由于瘢痕所引起。常见于沙眼上睑下 单侧下垂见于动眼神经麻痹（颅内病变如蛛网膜下腔、脑脓肿、脑炎、颅脑外伤等眼睑闭合双侧闭合可见于甲亢；单侧闭合见于面神经麻痹 injection)见于结膜炎1．眼球突出或内眼球突出(exophthalmos)双眼球突出见于甲亢；单侧眼球突出见于局部炎症或眶内占位变眼球内陷 双侧下陷见于严重脱水；单侧陷见于Horner综合眼前节检查1角膜正常角膜透明、光滑。注意角膜大小、、有无混浊、云翳、白斑、软化、溃疡、异物和瘢痕。老年人角膜边缘可出现灰白色混浊环，称老年环(arcus 巩膜结节和压痛。巩膜黄染在黄疸时最明显，也可见于血中黄素（如胡萝卜素、阿的）增多。粘连为角膜粘连，后粘连为与晶状体粘连、虹膜缺损等。瞳孔 正常瞳孔呈圆形两侧等大，自然光线下直径约为2～5mm。幼儿和老年人瞳孔稍小，青少年较大。光线强弱可影响瞳孔大小，精神兴奋可使瞳孔扩大。病理情况下，瞳孔缩小可见于虹膜炎症、有机磷、毒蕈、药物反应（、氯丙嗪、缩瞳药）等；瞳孔扩大:可见于交感神经刺激、药物（阿托品、、青光眼、失明、濒死等；瞳孔大小不等:可见于颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、脑疝、中枢神经等。瞳孔缩小:扁桃体检查注意扁桃体有无红肿、增大、渗出物、假膜、、挤压后有无溢脓。喉咽:需用间接或直接喉进行检查(一)(二)甲状腺肿大可分为三度根据气管偏移方向以判断病变的性 体温测量方法及正常口测 置于舌下5分钟，正常范围36.3～37.2℃腋测 置于腋窝深处10分钟，正常范围36.0～37.0℃肛测 徐徐插入内达体温计长度的1/2左右5分钟，正常范围36.5～37.7℃，一般较口测法脉压( pressure):收缩压与舒张压之差值，正常约为30～40mmHg(4～5.3kPa)正常人右上肢血压较左上肢高,5～10mmHg下肢血压较上肢高,20～40mmHg血压增 血压高于正常标准即收缩压＞140mmHg舒张压血压低于90/60mmHg者称低血压，常见于的休克、心肌梗死、心力衰竭、急性心脏填塞、严重病症极度衰竭者。有时低血压与有关称直立性低血压。脉压增大（＞40mmHg）主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进严重贫血、老年主动脉粥样硬化等；脉压减小（＜30mmHg）见于主动脉瓣狭窄、心包积液、缩窄性心包炎、心力衰竭等。正常右上肢血压较左上肢高约5～10mmHg，如相差＞10mmHg为异常，主要见于多发性大动脉炎、性淋：1．局限性淋肿 非特异性淋炎；淋结核；淋转移全身性淋肿 可见于传染性单核细胞增多症、恶性淋巴瘤、各型急、慢性白血病等胸部检胸廓的异常 前后径:横径<1:2慢性消耗性疾病: 桶状胸:前后径:横径 COPD老年人矮胖体形胸廓一侧变形 平坦/下陷:肺不张 肺纤维化胸膜粘连（二）发热1、热型及其临床意义（选择或者名解，要注意写“此种热常见于发热：当机体在致热源作用下或引起体温调节中枢的功能时，体温升高超出正常范围①稽留热（恒定在39~40度以上，达数天或数周。24小时内波动不超过1度（大叶性、斑疹伤寒及伤寒高热期②驰张热（remittent39Ċ以上。波动幅度大，242℃（③间隙热 ④波状热 39Ċ（布鲁菌病⑤不规则热 2、试述发热的病因分类非发热①无菌性坏死物质的吸收：1，机械性、物理或化学性损害；2，血管栓塞或血栓形成；3②抗原抗体反应（风湿热，病，药物热，结缔组织病③内分泌代谢（甲亢，重度脱水④皮肤散热减少（广泛性皮炎，鱼鳞癣，慢性心力衰竭⑤体温调节中枢功能失常：1，物理性：中暑2，化学性：重度3，机械性：脑，脑震荡，颅骨骨⑥自主神经功能紊乱：1，性低热：2，后低热：3，夏季低热：4，生理性低热：水肿组织间隙有过多的液体积聚使3、呼吸病因分析（只记病因即可。“三凹征”必考，肺性呼吸临床分临床分类（类型、特点和病因病因：肺源性；心源性；性；神经精神性；血液性呼临床分类（类型、特点和病因 吸气 吸 气管梗 BS异常，病理性呼吸音 “三凹征吸气性呼吸 4、心源性呼吸——左心衰的三大特点，粉红色痰——急性左心衰，酸性大呼吸的常见两个疾病②仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量↓膈肌位置↓）酸性大呼吸（Kussmaul呼吸）的常见两个疾病：5、思考①三凹征属于呼吸中的哪一类 ②夜间阵发性呼吸是由什么引起的 左心 ④呼吸伴吐粉红色痰多为哪种疾病 咳嗽的分类：急性咳嗽3周:-亚急性咳嗽3-8周:感冒后(后)咳嗽细菌性鼻窦炎哮慢性咳嗽8周:鼻后滴综合征哮喘和后气道高反应性症状性胃食管返流嗜酸细胞性支气管炎后咳嗽ACEI和精神性咳嗽多因素的咳嗽约占20%X线检查难以确诊；有痰或无痰咳嗽的性咳嗽的时间和规咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特5、痰的性状和痰量痰量增多：支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜漏；化脓时，痰液静止后可分3层：上层、中层、下层为脓块。肺泡癌：大量浆液痰6、与呕血的鉴别表（全背，尤其病因血 鲜 血中混有 痰 反 碱 酸量9黑 无若咽下血液量较多时可 量910、思考①的问诊要点②的常见病因血液病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生性贫11、肺界，肺叶左二右66810：4～6cm（Kronig 增宽：肺气 气肺前界：心脏绝对浊音区缩小：肺气 扩大：心脏扩 肺部检1、潮式呼吸、间停呼吸、叹息样呼呼吸过速（tachypnea）24次/分,见于发热\疼痛\贫血\甲亢\心衰(T1℃,R4次/分).呼吸过缓(bradypnea):<12次/分,见于麻醉剂或剂过量\颅内压升高.呼吸深快:见于剧烈运动\情绪激动(呼吸深慢:Kussmaul呼吸,(Cheyne-Stokes

酮\尿毒症酸②间停呼吸：Biots(CNS疾病(脑炎\脑膜炎\颅内压增高)(③抑制性呼吸常见：见于急性胸膜炎\胸膜\外伤

酮\巴比妥)尿毒症、临终语颤↑：①肺实变，如大 语颤↓：①肺泡含气量过多；肺气肿下降：瘦长者/

触觉语颤定义:被检查者发出语音时,于喉部,沿气管,鸣触觉语颤定义:被检查者发出语音时,于喉部,沿气管,鸣 ,可由检查者的手触及,故又称触觉震颤移动范围:意义：①正常：胸膜无粘连.肺组 弹性4、三大正常呼吸音分布部C6、C7T1、T21、2T3、T45、异常支气管呼吸①肺实变，传导增强，见于球菌实变期肺泡呼吸音减弱或胸廓活动受限呼吸肌疾病支气管阻塞性肺膨胀不全(胸腔积液、气胸)腹部疾病双侧肺泡呼吸音增机体需氧量增加：如跑步；发高烧；代谢亢进;6、异常支气管肺泡呼吸音7、（注意概念、“肺部干要考机制干（哮鸣音

哨笛音 鼾音音 性 鼾部 较小的支气管或细支气 临床意义：①弥漫性：1）2）3）②局限性：1）2）3）湿罗音：moistrale（IPF临床意义：气道或实质炎 空 肺水8、语音震 增强：1）支气管语音：见于肺实变；如大叶性实变期、肺机制：粗糙的胸膜→呼吸时摩擦→软物件摩擦样音 ：意义：纤维素性胸膜炎（无明显积液、胸膜增厚(肿瘤)胸膜摩擦感（pleuralfrictionfremitus）:急性胸膜炎时,胸膜脏层和壁层相互摩擦呼吸动度气管位置听觉语音患侧减弱患侧增强浊音或支气管患侧增强阻塞性胸廓凹陷患侧减弱拉向患侧患侧消失浊音或无或正常或正常或正常或阻塞性音减弱,胸腔积液患侧饱满患侧减弱推向健侧患侧减实音或减弱或无减弱或胸膜增厚患侧凹陷患侧减弱拉向患侧患侧减减弱或无减弱或(20岁青年,用力后突发左侧胸痛,伴进行性呼吸,可能是自发性气胸;胸腔积液中,粘蛋白定性试验阳性反应见于肺癌对肺实变诊断有意义的体征有:异常支气管呼吸音;听觉语音增强;发热,咳嗽.当胸腔积胸廓扩张度(thoracicexpansion)：呼吸时的胸廓动度（四）心血管症状1、呼吸※（尤左心衰2、胸痛。尤其是心肌梗死的胸痛心电图、酶谱及肌钙蛋白呈特征性的动态改注意：约20-30％疼痛不典型，或开始就表现为心衰、休克、严重心律失常、晕厥3、水肿的分类（心源性、性，两者区别，肝源性等②性水心源性水肿性水肿的鉴别4、房颤三大特点（以前必考心律绝对不规则、心音强弱不等、心率快于脉率（脉搏短促5、交替脉、水冲脉、奇脉的常见病2个脉波6、周围血管征阳性表现都是脉压增大所致，如主闭、甲亢、严重贫①枪击音：四肢动脉处听到的一种短促的如 （五）心脏1、心脏检查，尤其是心脏增大的结果如下②心尖搏左向上移位，为增大，使心脏顺钟向转③心尖搏左向下移位，为增大，使心脏逆钟向转2、震颤的临床意义2、震颤的临床意义（左下方那张表，要背，选择题性、老年性肺动脉瓣狭窄性动脉导管未闭性3~4室间隔缺损性3、叩诊-正常成人心相对浊音界（以后要用，最好背，但不太会考右界左界脉V4、心浊音界改变及其临床①左室增大——②右室增大——③左、右室增大——④左房增大或合并肺动脉段扩大——⑤升主动脉瘤或主动脉扩张——⑥心包积液——二尖瓣区——肺动脉瓣区——2主动脉瓣区——2主动脉瓣第二听诊区——3、4肋间6、听诊六大内容。几张图要看，说不定心电图考试时老师偷懒出这几张很典型的图六大听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音以及心包摩擦音 第四心音：心室舒张末 S1的主要因素心肌收缩强度和速度（收缩强度增强或收缩时间缩短，心室内压力上升迅速时心音增强S2S2S2A2P2增强：见于肺动脉瓣内压力增高，风心病、左向右分流的A2单音律：S1、S2均明显减弱，且极相似 钟摆律或胎心律：收缩期与舒张期时限几乎相 心率 病理性大面积急性心肌梗死和重症心肌9、主要额外心音比较音3,4第二心音后约第二心音后约低调音弱,占时低调音较响高调清脆,拍击样中调有时尖锐呼气末压迫肝心室快速充盈期心房内血液快速流入心室,心室快速充盈期心房内血液张力很差的心室引起心室壁的加心室快速充盈期心室舒张被30岁以严重心肌损害,心力衰竭大量缩窄性心包炎,(100次/分;又称室性奔马律;常见于严重心肌损害10、额外心音里面的奔马律舒张早期奔马律、舒张晚期（房性）奔马律、型奔马（六）心脏检查（徐耕篇11或异常结构、大血管瘤样扩张2、重点是心脏杂音的临床意义。图只是帮助理解，不会考。老师提到了“二狭时，如果伴有房颤，则只是递减器质性杂音、功能性杂音（生理性、相对性器质性杂音、功能性杂音（生理性、相对性2／63／6无生理 运动、发热、甲亢、贫 相对 主器质 主生理 多于健康青少 ④ 3、4肋间、VSD（室间隔缺损器质 风心二 较重度主闭引起的相对性二狭（AustinFlint杂音）无无无X②主动脉瓣区（器质性常见于主闭，如风心、性主闭、主动脉瓣脱垂和马凡氏综合征所致主P2GrahamSteell杂音④4、5①呼 ——最常见早期症⑵最初为劳力性，继而阵发性夜间呼 、休息时呼 和端坐呼吸，甚至急性肺水 ③咳 3,4⑷P2⑸GrahamSteel⑹右室扩大时 区可闻及收缩期杂3、二狭、主闭是重中之重。必考大题④S2：亢进和，严重者可闻及第三心②多于女②严重者S2反常，瓣膜钙化时A2减弱②S1A23、4持续时间与程度有关，为乐音（海鸥鸣样）时，提示瓣叶脱垂，或穿Austin-Flint4、二尖瓣狭窄与关闭不全，主动脉狭窄与关闭不二尖瓣狭心尖搏动向左移心尖部可触左以后向右扩大S1亢进,心尖部较局限的递增型隆隆样舒张中晚期杂音,可伴开瓣音,P2亢进,,肺动脉瓣区Steell杂音,收缩期杂二尖瓣关心尖搏左下移心尖搏动向左下移位呈抬举S1减弱,3/6并可掩盖S1,P2亢进,,心尖部有S2主动脉瓣心尖搏左下移心尖搏动向左下移位呈抬举性主动脉瓣区S2逆主动脉瓣位且范围较广,心尖搏动向左下移位并呈抬大心腰明显,呈靴心尖部S1减弱,A2减弱或,主动脉瓣第二听诊区叹和的吹风样收缩期杂音,Austin-Flint杂音,5、心包填塞——会有肝颈静脉回流征Ewart征常见于大量心包积液导致左肺下叶出现肺不张的情况（七）腹部1、注意顺序是视听叩2、腹壁静脉血流方向判断：指压3、胃肠型和蠕4—10/3—55、肝边右腋中 5肋间第7肋 第10肋106、浊音界异常的临床意③：胃肠道穿7、移动性浊音(提到如果腹部叩诊全是鼓音，那此项检查根本没有必要了1000ml麦氏点：阑尾的病变（1/3交界处9、腹膜刺激10、腹壁紧张度当时老师说是重点，尤其全腹肌张力增腹壁柔软：揉面感，如结核性/11、肝颈静脉回流征阳性（名解10秒或更长，观察颈静脉，如明显扩张或停止后静脉充盈最高点迅速下降大于4cm水柱均为阳性。12、胆囊触诊里Murphy征阳性、CourvoisierMurphy深吸气，胆囊下降过程中触及拇指而出现疼痛称为胆囊触痛，受检者感到疼痛并中止吸气称为Murphy征阳性。Courvoisier征：由于胰头癌胆总管所致的胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊显著肿大，但无压痛13、肾脏压痛点——季肋季肋点：第10肋骨前端，右侧位置稍低。此相当于肾盂位置。——肾脏病变 中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外 14、胰腺触诊是“条带状”感15、液波震颤、振水4000ml17、总结中的重点18、最后几个病的体征 脾肿大：轻度＜肋下2cm＜中度＜脐水平线或前正中线＜高度（八）消化系统常见1、两者区别，写的详细些，全按表格仅给80% 2、腹泻发生的机制有哪些渗出性腹泻：由黏膜炎症、溃疡、侵入变致血浆，，脓血渗出吸收不良性腹泻：由肠黏膜的吸收面积减少或吸收所引起几种疾病特征大急性性坏死性肠炎：洗肉水样血便3、急性慢性腹泻区急短2多，可﹥10次/数次/4、小肠性和大肠性腹泻的区量5、黄疸，绝对重点。分 肝内UCB↑ 临