反贫困与少数民族聚居区新型农村合作医疗制度的优化

反贫困与少数民族聚居区新型农村合作医疗制度的优化摘要：少数民族聚居区贫困人口问题，不仅是一个经济社会问题，也是十分重要的政治问题。因病致贫、因病返贫是少数民族聚居区农牧民贫困的主要原因之一。民族聚居区农牧民贫困具有区域贫困与农牧民个体贫困并存,贫困发生率高等一些共性的特征。贫困对少数民族聚居区新农合制度可持续发展具有制约性，只有对少数民族地区聚居区新农合制度进行优化设计，才能促进该制度的可持续发展。

关键词：反贫困；少数民族聚居区；新农合；制度优化

贫困问题是我国当前面临的最尖锐的社会问题之一。特别是少数民族聚居区多为边远的欠发达地区，由于自然、历史等各种因素的影响，经济社会发展相对滞后，农村贫困问题更为突出。可以说解决我国贫困人口问题，尤其是少数民族聚居区贫困人口问题，不仅是一个经济社会问题，也是十分重要的政治问题，对落实党的民族政策，维护我国长期稳定和谐发展具有非常重要的现实意义。

根据第五次全国人口普查结果，我国聚居在乡村的少数民族有7999万多人，占全国乡村人口的10.21%，占全部少数民族人口的大约76.6%[1]，因病致贫、因病返贫是少数民族聚居区农牧民贫困的主要原因之一。课题组选取蒙古族聚居的内蒙古自治区和我国少数民族最多的云南省作为少数民族聚居区的典型区域进行深入系统的研究，以期寻找因民族区域特性导致的少数民族聚居区农牧民贫困特征，从反贫困的角度对少数民族聚居区新型农村合作医疗制度的优化进行研究，揭示反贫困与新型农村合作医疗制度的优化之间的互动机理，从而有效地发挥新型农村合作医疗制度在我国少数民族聚居区反贫困中的作用。

一、少数民族聚居区农牧民贫困现状及特点

贫困不仅只是经济概念，更关乎基本的公民权利、能力，其实质是一种权利和能力的贫困。诺贝尔经济学奖获得者阿马蒂亚·森其名著《贫困与饥荒》中深刻解析了贫困的根源，认为贫困本质上来源于“可行能力的剥夺”，即贫困者之所以贫困，根源在于穷人应该享有的基本权利往往被系统性地剥夺，从而使他们陷入贫困的恶性循环[2]。比如受教育的权力，获得基本医疗的权利等等。通过课题组在内蒙古、云南各地的调研，发现少数民族聚居区农牧民贫困具有一些共性的特征，主要表现为：

首先，区域贫困与农牧民个体贫困并存,贫困发生率高。

少数民族聚居区经济发展水平普遍较低,特别是农村贫困问题非常突出。2011年7月29日，国家民委发布了2010年少数民族地区农村贫困监测结果。据国家统计局对全国31个省（区、市）6.8万个农村住户的抽样调查中民族八省区调查数据统计分析，2010年末，民族八省区农村贫困人口为1034万人，贫困发生率为8.7%。如内蒙古通辽市科左中旗贫困人口占全旗农牧民人口的32%。

在我国农村社会经济统计中，农民人均纯收入是一个非常重要的统计指标，反映的是一个国家或地区农村居民收入的平均水平，少数民族聚居区农村居民的人均纯收入普遍低于全国平均水平。内蒙贫困人口41300，占少数民族总人口的13.4%。

以内蒙古通辽市为例，该市现有人口310万，其中，少数民族人口152万，占总人口的49%；蒙古族人口139万，占总人口的45%；全市共有贫困人口35万，其中蒙古族贫困人口占67%，蒙古族贫困人口比例明显偏高。2010年，云南省少数民族人口比例占30%以上的建制村农民人均纯收入2267元，比全省平均水平低1685元。农民人均纯收入在785元以下的深度贫困人口中，少数民族有105.21万，占全省深度贫困总人口的68.59%，其中景颇、佤、拉祜、傈僳等民族，贫困人口占本民族人口的50%以上。

第三，致贫因素多元化，因病致贫比例较高。

少数民族聚居区贫困现象严重的原因有很多，如多数地区自然条件较差、生态环境脆弱、基础设施薄弱、医疗卫生、科技文化、教育、社会保障发展滞后。由于少数民族聚居区农牧民物质资本、人文资本和社会关系资本的缺乏，贫困者收入水平难以提高。贫困者一旦陷入贫困，其社会地位又进一步弱化，从而陷入贫困恶性循环之中，处于相对落后状态而难以脱贫致富。近年来，农村医疗和养老等社会保障制度正在推进，但与城镇相比还有较大的差距。统计数字显示,目前在农村,仅因病致贫、因病返贫的人口大约占到贫困人口的50%。薄弱的社会保障状况导致农村贫困者缺乏灾、病抵御力，极易致贫返贫。

（二）新农合制度实施对少数民族聚居区反贫困的影响评价

由于贫困者的健康状况普遍低于正常家庭中的居民,因此，解决他们的医疗保障问题，应该是少数民族聚居区农村“反贫困行动体系”中的重要环节。新农合制度的实施对少数民族聚居区农村反贫困的作用正在逐渐显现。

传统经济型扶贫难以有效防止少数民族聚居区农牧民因病致贫因病返贫的趋势,必须通过构建并优化新型农村合作医疗制度,以降低疾病风险对农村贫困群体的影响,进而提升健康人力资本,为农民可持续的自我发展继而摆脱贫困困境奠定基础。

首先，新农合有利于维护健康公平，保障贫困群体基本的生命健康权。

《民法通则》第98条规定，“公民享有生命健康权”。新农合制度体现了国家对农民健康权的重视。新农合使贫困居民享有均等的基本医疗保障机会，最终达到健康公平。这也是保障贫困群体基本生存权，实现少数民族聚居区和谐稳定发展的基础。

其次，新农合有效弥补了现有保障制度的缺陷并能增强贫困人口的可行能力。

人力资本理论告诉我们，经济增长的主要动力来源于人力资本，健康投资是人力资本投资的重要形式之一。舒尔茨在对农业的研究中指出：“为了耕种土地，健康的身体及所具有的精力和耐力是重要的。”[3]人力资本缺乏是造成贫困的主要原因之一。目前的农村低保制度是针对贫困问题建立起来的，但没有充分考虑贫困人口的医疗需求，不能有效解决贫困人口的就医问题。新农合的实行有利于提高少数民族聚居区农牧民贫困人口对医疗卫生服务的可及性，提升农村人力资源能力，给贫困阶层以摆脱贫困的可行能力。

第三，新农合可以剪断因病致贫的循环链，提升贫困农牧民生活质量。

帮助农民抵御重大疾病风险，减轻因疾病带来的经济负担，提高农民的生活水平。贫困与疾病往往是相伴而行，病与贫之间还会出现恶性循环，即：疾病——贫困——无力医治——更加贫困——病情加重。由于疾病丧失了发展的机会，或得到的资源被迫用于疾病的治疗而无法改善和提高自己的生活。通过参加新农合可以剪断因病致贫的循环链，提升贫困农牧民生活质量。少数民族聚居区参合率逐年提高，使更多的农民被覆盖到新农合的保障范围之内，农民不再完全由自己承担疾病经济风险；有相当比例的农民从新农合中受益，且受益人次数逐年增加。调查地区贫困率的下降说明农民因病致贫、因病返贫的现象因新型农村合作医疗的实施得到了缓解。

二、贫困对少数民族聚居区新农合制度可持续发展的制约

首先，贫困制约少数民族聚居区新农合的筹资水平。

全国第二次卫生服务调查课题组在对西部农村居民两周患病未治疗原因进行分析中发现，经济困难因素比例远高于全国的平均水平，成为制约西部贫困地区新农合筹资的主要因素。课题组走访内蒙古鄂尔多斯地区部分贫困家庭，在问及健康风险发生时最担心什么，多数被访者表示缺乏足够的资金应对健康风险带来的消极影响。较低的经济发展水平和农民收入水平将会影响农民个人筹资能力，一方面因无力缴纳个人筹资份额，直接导致其被排除在制度之外，即使参加了，由于无力承担医疗费用的自付部分和垫付部分，同样限制了他们的医疗需求的实现，影响其继续参加合作医疗的积极性。此外，由于降低新农合筹资水平，决定了较低的医疗风险承担能力，尤其是在应对大病导致的“因病致贫、因病返贫”问题时，往往显得力不从心，难以满足农民对医疗保障的期望和需求，从而影响农民的参与积极性。

其次，落后的医疗卫生条件，影响了新农合的服务质量及农民参合率。

由于少数民族聚居区经济不发达，财政支付能力有限，目前，农村牧区很多卫生防疫机构只设到乡一级,基层卫生体系基础相当薄弱,没有设立从县、乡、村分级的公共卫生服务网络。根据统计资料比较得出,内蒙古农村牧区医疗卫生机构和医务人员的情况相对于全国平均水平来说是偏低的，基层卫生机构服务能力较低。至2010年底，每千农业人口乡镇卫生院床位1.38张，每千农业人口乡镇卫生院人员1.69人。至2010年底，全区12228个嘎查行政村共设10432个嘎查村卫生室。嘎查村卫生室中，乡村医生和卫生员14423人。这样的基础条件和技术队伍，难以满足农牧民大病诊疗服务的需求，影响了农民的参合积极性。

第三，贫困导致新农合基金运行存在较大风险。

少数民族聚居区居民地处边远，交通不便，文化生活水平及医疗信息落后；乡村卫生院医疗设备、技术力量及环境卫生条件差，居民患病率高，当地居民无法就地诊疗，只能往县级或更高级医院就医，造成医疗费用昂贵。少数民族聚居区贫困人口比例高，贫困人口的健康状况也不容乐观。因此新农合所筹资金的支出压力也就越大，从而使新农合基金存在着较大的透支风险。此外，由于地方财力的不足,一方面可能使地方财政补助不能及时和足额到位,甚至为了得到上级财政的补助,可能出现抽逃本级财政补助的做法。另一方面，在地方出现紧急事件而财力严重匮乏的情况下,可能挪用新农合基金。

第四，地方政府对新农合供给能力弱，影响新农合可持续发展。

由于新农合筹资大部分由政府承担,而政府卫生支出的一大部分是由地方政府承担,地方政府的支出又取决于地方税收。越是经济发达的地区,人均卫生投入就越高,新型农村合作医疗的实施效果就越好;少数民族地区聚居区大多属于经济欠发达地区，如云南省红河哈尼族彝族自治州就有国家级少数民族贫困县5个，省级贫困县2个，扶贫攻坚乡49个，县财政能力严重不足。地方财政收入规模的偏小，一方面直接影响着政府对合作医疗的供给能力和效率;另一方面，在有限的卫生资源的配置中，政府往往倾向城市，而对农村地区的卫生资源配置不足或配置低效率，从而影响新农合制度的可持续发展。

三、基于反贫困视角的新农合制度的优化设计

制度优化是指通过对现有制度结构的调整，提高制度运行效率，以实现制度的发展目标。对医疗保险进行制度优化，正是为了提高其制度内在的稳定性，从而实现“公平地促进健康”这一制度发展目标，这也是可持续发展的医疗保险与传统医疗保险的最大区别。可见，新农合制度的可持续发展，其核心正是公平与效率的平衡。课题组从反贫困的视角对少数民族地区聚居区新农合制度进行优化设计，以期促进该制度的可持续发展。

（一）优化新农合筹资机制，多渠道筹集资金

首先，科学确定少数民族聚居区的筹资标准。

筹资水平应与地区经济发展水平相适应。少数民族聚居区筹资水平既不能过高也不能过低。筹资水平过高将导致低收入农民、贫困农民无力缴纳参保费用而被排除在新农合制度之外，筹资水平过低，将导致低水平的补偿，对农民减少疾病风险方面没有实质性的帮助，容易导致一部分农民在下一个年度选择退出新农合制度。因此，少数民族聚居区新农合的筹资水平应综合考虑地区经济发展水平以及农民的承受能力，针对支付能力强的地区，政府可以减少补贴，而支付能力弱的欠发达地区，政府应对农牧民多进行补贴[4]。

坚持“低收入人口优先受益”，进一步提高各级政府投入，降低少数民族聚居区农民参合“门槛”，让低收入农民、贫困农民减免参保费用，加大报销比例或者全额报销。在乡镇医院或县级医院就诊时，免除门槛费，提高报销比例或免交住院费用等。建立特困人群的转诊机制。尤其是到省市级医院就诊时，免交或少交住院费用，或由当地的新农合医保部门垫付，并与出院及时结报紧密联系，寻找更加方便惠顾特困人群的途径。

其次，要尽可能地拓展筹资渠道。

少数民族聚居区的新农合筹资主体实际上只是各级政府和农民个人。筹资渠道过于狭窄，既加重了现有主体的负担，又不利于合作医疗基金规模的扩大。为保证少数民族聚居区新农合制度的可持续发展，应尽可能地拓展筹资渠道。基于当前国家财政资金还不能完全解决新农合资金困难的现状，应建立以政府财政资金来源为主要渠道，社会参与救助的多渠道资金筹集模式。少数民族聚居区各级政府应出台相关政策措施,鼓励社会团体、企业家、群众通过募捐、义演、义卖等形式为新农合募集资金，也可以通过发行新农合专项彩票等方式进行筹资[5]。

（二）建立健全农村三级医疗卫生服务网络，加快农村医疗服务能力建设

要从少数民族聚居区的实际情况出发，积极探索相应的解决办法，制定相关政策，加大对农村卫生资金投入的力度，加强农村基础卫生设施建设，为广大农村贫困人口提供最起码的医疗保障。要建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，发挥好公共医疗卫生机构提供基本医疗卫生服务的骨干作用。重点办好县级医院，使其发挥县域服务和培训中心的作用；在每个乡镇办好一所卫生院，使其发挥医疗卫生服务的枢纽作用；采取多种形式，支持村卫生室建设，使其发挥服务网点的基础性作用。同时要加强乡和村卫生人员的实用技术培训,着力提高乡村医生的业务素质和医疗水平。

（三）完善新农合基金风险防范机制，确保基金运行安全

一要规范基金筹集制度。对基金的解缴和结算规定严格的时限，降低基金被截留和挪用的风险，确保基金安全。二要完善基金封闭运行制度。这一制度强调财政专户对新农合基金在支付环节、结存环节上的唯一性和透明度。三要强化新农合基金风险预警制度。加强新农合基金收支预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度，控制基金结余。当年结余率控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%，要求基金当期收不抵支的地区采取切实措施确保基金平稳运行。

（四）优化补偿报销机制，提高农民受益程度

首先，从少数民族聚居区实际出发逐步提高补偿水平。

因为少数民族聚居区大多人均纯收入不高，调查问卷中对家庭收入情况的统计表明，只有15.9%的家庭属于富裕和比较富裕的，67.4%的家庭选择了还过得去,14.3%的家庭选择了比较艰难,还有2.5%的家庭选择了很差。由此可以看出，多数家庭收入情况并不乐观。而调查发现，农牧民对门诊医疗的需求相对较高，很多村民家庭一些日常小病的支付占了家庭纯收入的相当比例。因此，在经济欠发达的少数民族聚居地区，应提高门诊统筹基金在新农合基金总额中的比例，进一步提高门诊补偿的统筹力度。

考虑到少数民族聚居区农牧民生活的贫困现状，还应当减免农牧民住院个人出资比例。一般补偿比应设定在50%-70%的范围内，而不是目前的30%-40%，这样才可以较好地解决农牧民基本医疗保障问题。在起付线的设置上，课题组认为，由于少数民族聚居区特殊的区域特点，起付线可以相对设置得更低一些，特别是在基层医疗机构就诊和住院降低起付线标准或不设置起付线，贫困地区甚至可以取消起付线的设置。

其次，扩大门诊慢性病的补偿范围和比例。

少数民族聚居的地方，调查地区农村居民慢性病患病率较高。如高血压、风湿(类风湿)、地方性甲状腺肿、慢性阻塞性肺疾病(copd)等是云南地区农村居民的主要慢性病;内蒙古自治区由于当地气候、饮食等原因，患风湿病及胃病等消化道疾病的较多。而云南一直是地(地甲病)的历史高发区。调查地区有些已经开始关注这些慢性病人群，提高了补偿比例，但还有部分县市区未实行门诊慢性病补偿，或对门诊大病的界定不够清晰，因此，从公平角度出发，各地要根据本地慢性病分布的实际情况，逐步扩大慢性病和特殊病种的补偿范围，提高门诊封顶线，切实减轻其疾病经济负担。

（五）实行新农合制度与医疗救助制度的有效衔接

虽然医疗救助与新农合属于两个性质不同的制度,但从某种程度上讲,医疗