吸入麻醉知识要点

吸入麻醉知识要点第1页/共53页目标的量化指标吸入麻醉的量化指标肺泡气浓度：MAC，MACawake,MACintubate，MACbar………呼出气浓度最接近肺泡气浓度静脉麻醉的量化指标ED50ED95（经验量效关系）TCI的计算值联合脑电监测综合评估第2页/共53页1963年Eger和Menkel首先提出MAC1964年此概念应用到人类氟烷麻醉1965年Eger公认MAC可在人类比较吸入麻醉药效能与强度

MAC是指在一个大气压下，50%动物或人对伤害性刺激不发生反应（动）的最低肺泡药物浓度。MAC的基本概念第3页/共53页MAC的变形MACaw：对呼唤失去反应的浓度MACawake用MACaw表示地氟醚、七氟醚、异氟醚MACaw是1/3MACMACbar：

1981年Roigen提出，阻断切皮时肾上腺素引起的心血管反应。氟烷MACbar为1.45MAC，地氟醚、异氟醚MACbar为1.3MAC（SD0.34）阿片类药可使MACbar显著降低第4页/共53页MAC值随年龄变化：第5页/共53页影响MAC的因素降低MAC的因素升高MAC值的因素不影响MAC的因素

低温低钠血症甲状腺功能亢进性别低血压酒精中毒单纯高血压低血浆渗透压PaCO2(21-95mmHg)严重贫血孕妇第6页/共53页不同流量下维持1MAC所需的七氟烷毫升数0.2ml/min1L/min2L/min4L/min6L/min30min3.36.310.117.625.260min4.910.918.233.047.8第7页/共53页

吸入麻醉药和阿片类药物联合使用麻醉维持中为什么要给予阿片类药物？没有意识就不知道疼痛伤害性刺激造成的应激反应依然存在麻醉维持给予阿片类药物的理由和吸入或静脉全麻药物的协同作用，避免大剂量（或高浓度）全麻药抑制伤害性刺激所产生的应激反应第8页/共53页阿片与吸入麻醉的协同效应阿片类药可使MACbar显著降低芬太尼1.5μg/kg使异氟醚与地氟醚的MACbar由1.3MAC分别降至0.55和0.40MAC双倍芬太尼量并不进一步降低MACbar第9页/共53页心血管反应受抑≠意识消失大剂量的阿片类药物可以使伤害性刺激下的心血管反应变的平和，但对MACaw影响小MACaw：50%患者对语言指令无反应时的肺泡浓度地氟醚、七氟醚、异氟醚MACaw是1/3MAC第10页/共53页MAC清醒

MAC MACBAR患者%100500‘意识消失’‘患者不动’‘心率,血压’遗忘无体动无自主神经反射0.7%

2% 4.15%七氟醚呼气末浓度%

2.6%=ED95第11页/共53页Br.J.Anaesth.(2002)89(1):156-166.第12页/共53页中华医学会麻醉学分会

吸入麻醉临床操作规范专家共识第13页/共53页如何达到目标目标在哪里肺泡气浓度呼出气浓度最接近肺泡气浓度FD，FI，FA的关系：FD（挥发罐刻度）通过挥发罐的新鲜气流中所含挥发性麻醉药的浓度FI

回路吸气端的麻醉气体浓度FA肺泡内麻醉气体浓度，通常以呼出气浓度表示第14页/共53页通气5L/minSevo

FD=2%FI<2%

FA<FI<FD

FAFGF0.7L/min第15页/共53页如何达到目标要点让FA/FI迅速上升让FA尽快达到目标值第16页/共53页FA/FI的上升速度与多种因素有关吸入麻醉药物的血/气分配系数新鲜气体流量肺泡通气量心输出量肺泡和肺动脉血的吸入麻醉药的浓度差第17页/共53页时间常数回路中麻醉气体浓度与新鲜气流中气体浓度平衡有一定的时间滞后与系统的总容积（回路系统和肺）成正比与新鲜气流量成反比时间常数如用数字表示可描述如下：1×T时回路中麻醉气体浓度达到63%设定值2×T时回路中麻醉气体浓度达到86%设定值3×T时

回路中麻醉气体浓度达到95%设定值新鲜气体流量：系统的时间常数新鲜气体流量(L/min)0.51248时间常数（min）5011.54.52.01.0新鲜气体流量越大，时间常数越小！VS

系统的总容积；VFg：新鲜气体流量；VU：人体摄取的气体容量（假设回路容积4L，FRC4L）第18页/共53页GASMAN图片FGL1L/min和8L/minFA/FI图形的变化新鲜气体流量越大，FA/FI上升速度越快第19页/共53页通气对FA/FI的影响分钟通气量与肺泡内麻醉气体浓度的上升成正比避免通气不足过度通气的问题第20页/共53页

吸入麻醉药的药动学吸入麻醉药转运过程麻醉装置肺泡动脉、静脉血流丰富的组织脑、心、肾血流不丰富的组织肌肉、脂肪、骨等第21页/共53页麻醉初始阶段肺泡内浓度达到目标值≠脑内浓度达标GASMAN肺泡浓度和血流丰沛组织药物浓度/时间图第22页/共53页如何让脑内浓度快速达标趸量技术超高浓度洗入技术——“超射”浓度吸入优点：脑内浓度达标块缺点：可能出现明显的循环抑制目标浓度大流量洗入优点：血药浓度不出现明显的超射，循环抑制轻缺点：脑内浓度达标相对较慢第23页/共53页超高浓度，大流量洗入SEVO8%,8L/min目标浓度，大流量洗入SEVO4%,4L/min第24页/共53页并非所有药物都适合“超射”浓度吸入10050DesIsoSevo呼吸道激惹：咳嗽，屏气，喉痉挛和唾液腺分泌增加吸入诱导的呼吸道激惹：吸入2MAC第25页/共53页综合前述，当前七氟醚是适合吸入诱导的药物低B/G系数，FA/FI上升速度快高浓度使用无气道激惹可以使用“超射”浓度吸入可以高浓度吸入达到MACintubate（1.8－2MAC）第26页/共53页如何快速苏醒短时间手术<2小时快速洗出手术结束时高FGF（>8L/min）冲洗回路，肺泡气吸入麻醉药浓度迅速下降长时间手术快速苏醒的要点——减少药物在肌肉脂肪组织内的蓄积第27页/共53页吸入麻醉药排出（短时间手术）肺泡VRGMGFG排污系统第28页/共53页吸入麻醉药排出（长时间手术）肺泡VRGMGFG排污系统第29页/共53页减少药物在肌肉脂肪组织内的蓄积的策略方案一：缓慢洗出（适合B/G系数较高的吸入麻醉药）手术结束前较早降低肺泡气吸入药物浓度FGF降至0.3-0.5L/min，关闭挥发罐，使吸入麻醉药慢慢地洗出，直至手术结束时开大FGF，加快洗出速度适用于手术后期刺激弱且较固定的手术方案二：手术结束前40－60min，停用吸入麻醉药改用TIVA维持（垂直静吸复合）方案三：手术结束前60min，加用50－60%N2O，挥发性麻醉药浓度控制在0.3－0.5MAC左右，（实际总效能0.8－1.0MAC），手术强刺激结束后关闭挥发罐，以50－60%N2O维持麻醉，手术结束时高流量氧气冲洗回路洗脱N2O第30页/共53页七氟醚的主要优点–麻醉效能高；–血液溶解度低；–无呼吸道刺激性；–麻醉诱导和苏醒迅速；–低血压或其它副作用容易逆转；–心肌缺血保护作用；–对肾功能正常或异常病人都不产生肾毒性；第31页/共53页环境污染问题七氟烷对环境的污染并不严重

吸入较低浓度使用较低氧流量(<3L/min)有效的废气排除系统空气调节系统第32页/共53页吸入麻醉诱导的方法逐渐增加吸入浓度诱导逐渐加深吸入浓度，心血管反应更平稳速度慢，有兴奋阶段肺活量吸入诱导诱导速度快，通常3次通气－意识消失需要患者良好的配合和理解潮气量吸入诱导诱导较快，只需患者平静呼吸即可无需特别配合第33页/共53页1.逐级增加吸入浓度诱导法新鲜气体流量6L/min

挥发罐刻度从0.5%开始每3次呼吸挥发罐刻度增加0.5%

鼓励患者做正常的平静呼吸测试病人的睫毛反射，判断是否入睡第34页/共53页回路预充法回路预充（迅速提高回路内吸入麻醉药浓度）：手控模式，关闭新鲜气流，挤压气囊，封闭呼吸回路输出口。七氟醚挥发罐刻度开到8%。8L/min新鲜气流量。2-3min后再次挤压气囊，待呼吸囊再次充盈时，通过气体监测仪，可见回路内麻醉气体浓度大于5％以上放开会吸回路口，挤压呼吸囊，螺纹管的吸入端也冲满了高浓度的七氟烷，然后接面罩开始诱导。第35页/共53页2.潮气量法诱导需预充回路病人或麻醉医师持面罩面罩紧贴面部新鲜气流6~8L（纯氧或O2-N2O混合气体,氧浓度50%）8%Sevoflurane鼓励病人做平静呼吸或深呼吸确定病人已经入睡（睫毛反射消失）第36页/共53页3.肺活量法诱导吸入8%七氟醚（新鲜气体流量6~8L/min）预充回路45~60秒指导病人充分呼气屏气需要病人的合作（文化和理解力）失败原因的分析诱导前呼气不充分面罩不密封吸气量不能达到“肺活量”病人无法屏气第37页/共53页Step1 8%sevo诱导,达到目标麻醉深度Step2

维持麻醉深度在2.5MAC。Step3

进行气管插管或置入喉罩静脉注射肌松药、芬太尼类药物，等待起效时间(1－2min)诱导时间(min)第38页/共53页Step18%sevo诱导,达到目标麻醉深度

1）监护屏幕中呼入端麻醉气体浓度和呼出端麻醉气体浓度，后者代表麻醉深度。2）吸入浓度的高低和麻醉深度的时间成反比。3）病人处于完全平静的状态，要有良好的术前沟通。4）需要给管道回路进行8％七氟烷预充，可以用橡胶手套封闭面罩或用手堵住面罩端。5）面罩大小合适，扣面罩的手法有要求，推荐单手扣面罩法。确保呼吸道的通畅。6）吸入麻醉气的方法有平静呼吸法和潮气量法第39页/共53页显示预充麻醉气浓度变化第40页/共53页呼出和吸入端监测到的浓度（诱导阶段）第41页/共53页Step2

1）监测到呼出端麻醉气体浓度达到2.5MAC，维持这一浓度。注意在不同的年龄2.5MAC代表不同的浓度。2）注意监护仪器上病人的全部信息，如心率、血压、脉氧饱和度等。具体麻醉深度可以根据临床需要和医生经验调整。3）Step2时间长短由肌松药和芬太尼类用药后起效时间决定。4）这一阶段患者呼吸方式为医生手控呼吸。5）因为七氟烷有良好的肌松和镇痛的协同作用，芬太尼类和肌松药均酌情减量6）通过呼出端麻醉气体浓度监测实现诱导阶段掌控麻醉深度。第42页/共53页诱导终点无气道梗阻的前提下自主潮气量开始下降呼气浓度2MAC以上超过3分钟如此时要求插管，要求ETSev浓度在2.2MAC以上，并同时合用1-2mcg/kg芬太尼＋肌松药，可以完成插管第43页/共53页进行气管插管或置入喉罩1）根据监测到的呼出端麻醉气体浓度和病人的全部信息（心率、血压、脉氧饱和度等）判断最佳插管时机。2）插管前，将七氟烷挥发罐暂时关掉。将麻醉机机械通气状态调整为暂停。以减少麻醉气通过环路排放到手术室。3）气管插管或喉罩放好位置后，呼吸环路和管道接好，调整七氟烷浓度为0.8－1.3MAC.第44页/共53页维持阶段人工气道建立后通过气体监测可以发现，吸入诱导后麻醉深度较深达2.5MAC以上此时无手术刺激，彻底关闭挥发罐，新鲜气流量调至4L/min，ETSev迅速（2分钟内）降至1MAC当ETSev浓度接近1MAC时，重新开启挥发罐至2.5%-3%区域，并降低新鲜气流量至1－2L/min以减少气体浪费第45页/共53页挥发性麻醉气体在新鲜气流，回路，肺泡内浓度成阶梯递减分布由于吸入麻醉药物体内摄取的持续存在，在吸入麻醉初始和维持阶段FA/FI只能无限趋近于1低流量或极低流量在可变旁路回路中的平衡时间常数会很长，因此需要通过提高输出麻醉气体浓度来达到目标分压挥发罐刻度通常设置为目标肺泡浓度的1.5倍例如，2L/min新鲜气流量，在维持期如须保持ET七氟醚浓度1MAC（2％），挥发罐刻度须设置在1.3-1.5MAC浓度附近（2.6％－3%）第46页/共53页

苏醒阶段手术历时2小时以内，手术结束时，关闭挥发罐，刻度到0，提高新鲜气流量（8L/min）洗脱回路，2min后FiSev为0％，这样增加肺静脉－肺泡－回路麻醉药浓度梯度，加速药物从体内排除要使苏醒迅速应避免严重通气不足或过度通气通气不足，肺泡平衡时间常数变大，气体交换率下降过度通气，脑血管收缩，脑内药物洗脱速度减慢第47页/共53页平