下肢骨折及关节损伤讲诉

下肢(xiàzhī)骨折与关节损伤第一页，共三十页。大纲(dàgāng)要求目的要求熟悉股骨转子间骨折及胫腓骨骨折的移位特点、临床表现和治疗原则。了解股骨颈骨折、膝半月板损伤的临床表现和治疗原则。讲授内容：股骨颈骨折、股骨转子间骨折及胫腓骨骨折的的病因、移位特点、临床表现和治疗。膝关节半月板损伤的病因、临床表现和治疗原则。自学内容：髌骨骨折和踝部扭伤的病因、分类、诊断和治疗原则。踝部骨折、跟骨骨折、跟腱断裂和膝部韧带损伤的原因、临床表现和治疗原则。见习：典型病例示范，配合(pèihé)X线片、幻灯、电影等，并结合具体操作如骨折的手法复位、石膏绷带、小夹板固定、牵引术。第二页，共三十页。第八节膝关节半月板损伤(sǔnshāng)目的要求了解膝半月板损伤的临床表现和治疗原则。讲授内容：膝关节半月板损伤的病因(bìngyīn)、临床表现和治疗原则。自学内容：膝部韧带损伤的原因、临床表现和治疗原则。第三页，共三十页。解剖(jiěpōu)概要半月板是一种月牙状纤维软骨，充填在股骨(gǔgǔ)与胫骨关节间隙内，每个膝关节有两个半月板：内侧半月板、外侧半月板。它们周围部分较厚，附着于胫骨平台的边缘，而中央部分则较薄；其接触股骨(gǔgǔ)髁的上面略凹陷，而接触胫骨髁的下面则平坦。半月板中内份无血液供应，其营养主要来自滑液，只有与胫骨缘连接的边缘部分（即外围的10%~30%），能从滑膜得到血液供应。因半月板血供差，破裂后愈合能力很差。第四页，共三十页。第五页，共三十页。内侧半月板比较大，近似C形，有前后两角，前角狭窄后角宽大肥厚。前角附着(fùzhuó)于前交叉韧带附着(fùzhuó)点髁间嵴的前方。后角附着(fùzhuó)于后交叉韧带止点的前方，髁间嵴的后方，该处均无关节面。中部外缘与内侧副韧带的深层纤维相连，所以内侧半月板只有前半部稍松弛有活动的余地。第六页，共三十页。外侧(wàicè)半月板较小，形状似O形。前角附着于前交叉韧带止点的外侧方，髁间嵴的前方，而后(érhòu)角则附着于髁间嵴的后方，后交叉韧带止点的前方。外缘与肌腱相连，不与外侧副韧带相连，所以外侧半月板的活动度比内侧半月板大。第七页，共三十页。在胚胎期，半月板为一完整的软骨盘，充填于胫骨与股骨之间的间隙内。随着交叉韧带的发育，半月板分为内、外两侧(liǎnɡcè)。在出生时其中心部分已吸收，成为O形或C形。如果中央部分没有被吸收而发生椭圆形盘状畸形，称为盘状半月板。第八页，共三十页。半月板的功能(gōngnéng)它的外厚内薄和上凹下平的特殊形态可以充分填塞于股骨与胫骨的关节间隙内，保持了膝关节的稳定性；由纤维软骨构成，富于弹性，能承受重力，吸收震荡；散布滑液，润滑关节；协同膝关节的伸屈与旋转活动，膝关节伸直与屈曲时，它可以前后活动；膝关节旋转时，两个(liǎnɡɡè)半月板一个向前，一个向后，旋转活动最容易使半月板发生破裂。第九页，共三十页。第十页，共三十页。第十十一一页页，，共共三三十十页页。。发病病(fāābììng)机制制与与病病理理研磨磨力力量量是是产产生生半半月月板板破破裂裂的的主主要要原原因因(yuáányīīn)。膝关关节节伸伸直直时时，，两两侧侧副副韧韧带带紧紧张张状状态态，，关关节节稳稳定定，，无无旋旋转转动动作作。。膝关关节节半半屈屈曲曲时时，，股股骨骨髁髁与与半半月月板板的的接接触触面面缩缩小小，，由由于于重重力力的的影影响响，，半半月月板板的的下下面面与与胫胫骨骨平平台台的的接接触触比比较较固固定定，，这这时时膝膝关关节节猛猛烈烈的的旋旋转转所所产产生生的的研研磨磨力力量量会会使使半半月月板板发发生生破破裂裂.第十十二二页页，，共共三三十十页页。。半蹲蹲或或蹲蹲位位工工作作最最容容易易发发生生半半月月板板损损伤伤。。足球球运运动动员员射射门门时时，，一一足足着着地地，，膝膝关关节节半半屈屈曲曲，，另另一一足足起起脚脚射射门门，，如如果果射射门门方方向向不不在在正正前前方方，，势势必必要要扭扭转转躯躯干干，，此此时时股股骨骨内内髁髁急急骤骤内内旋旋，，内内侧侧半半月月板板便便会会挤挤在在股股骨骨内内髁髁与与胫胫骨骨平平台台之之间间发发生生破破裂裂。。膝关关节节屈屈曲曲时时股股骨骨下下端端会会有有2°°~3°°外旋旋，，煤煤矿矿工工人人长长期期蹲蹲位位工工作作，，双双腿腿分分开开，，使使股股骨骨外外髁髁与与半半月月板板的的接接触触更更为为明明显显，，由由于于半半月月板板的的下下面面比比较较固固定定，，铲铲煤煤和和抛抛煤煤所所致致的的膝膝关关节节旋旋转转动动作作使使外外侧侧半半月月板板受受股股骨骨外外髁髁的的研研磨磨力力量量而而破破裂裂。。如如原原有有外外侧侧半半月月板板盘盘状状畸畸形形，，则则更更易易破破裂裂。。因此产产生半半月板板损伤伤必须须有四四个因因素：：膝半半屈、、内收收或外外展、、重力力(zhònglì)挤压和和旋转转力量量。第十三三页，，共三三十页页。半月板板破裂裂(pòòliè)的类型型纵裂，，也称称“桶桶柄样样撕裂裂(sīīlièè)”；中1/3撕裂，，又名名体部部撕裂裂；前角撕撕裂；；前1/3撕裂后1/3撕裂分层擘擘裂，，又名名水平平擘裂裂。第十四四页，，共三三十页页。临床表表现只有部部分急急性损损伤病病例有有外伤伤病史史，慢慢性损损伤病病例无无明确确外伤伤病史史。多见于于运动动员与与体力力劳动动者，，男性性多于于女性性。受伤后后膝关关节剧剧痛，，伸不不直，，并迅迅速出出现肿肿胀，，有时时有关关节内内积血血。急性期期过后后转入入慢性性阶段段。此此时肿肿胀已已不明明显，，关节节功能能亦已已恢复复，但但总感感到关关节疼疼痛，，活动动时有有弹响响。有有时在在活动动时突突然听听到““咔嗒嗒”一一声，，关节节便不不能伸伸直，，忍痛痛挥动动几下下小腿腿，再再听到到“咔咔嗒””一声声，关关节又又可伸伸直，，此种种现象象称为为关节节交锁锁。交交锁可可以偶偶而发发生(fāāshēng)，也可可以频频繁发发生(fāāshēng)。频繁繁地发发作交交锁影影响日日常生生活与与运动动。第十五五页，，共三三十页页。第十六六页，，共三三十页页。慢性阶阶段体征:有关节节间隙隙压痛痛，弹弹跳，，膝关关节屈屈曲挛挛缩与与股内内侧肌肌的萎萎缩。。沿着着关节节间隙隙扪摸摸，可可以检检查出出压痛痛点，，根据据压痛痛点的的部位位，可可以大大致判判断出出是前前角、、体部部或后后角的的撕裂裂。前前角的的水平平擘裂裂在屈屈伸(qūūshēēn)膝关节节时可可以看看到膝膝眼处处在弹弹跳。。膝关关节屈屈曲挛挛缩则则提示示撕裂裂的半半月板板嵌于于股骨骨髁下下长期期难以以解锁锁。股股内侧侧肌的的萎缩缩为废废用性性，该该体征征提示示膝关关节内内部结结构紊紊乱。。第十七七页，，共三三十页页。几种(jǐǐzhǒǒnɡɡ)特殊试试验过伸试试验：：膝关节节完全全伸直直并轻轻度过过伸时时，半半月板板破裂裂处受受牵拉拉或挤挤压而而产生生剧痛痛。过屈试试验：：将膝膝关节节极度度屈曲曲，破破裂的的后角角被卡卡住而而产生生剧痛痛。半月板板旋转转试验验（McMurray-Fouche试验））：病病人仰仰卧，，患侧侧髋膝膝完全全屈曲曲，检检查者者一手手放在在关节节外间间隙处处作触触诊，，另一一手握握住足足跟后后作小小腿大大幅度度环转转运动动，内内旋环环转试试验外外侧半半月板板，外外旋环环转试试验内内侧半半月板板，在在维持持旋转转位置置下将将膝关关节逐逐渐伸伸到90（MuMurray试验））。注注意发发生响响声时时的关关节角角度。。若在在关节节完全全屈曲曲位触触到响响声，，表示示(biǎoshì)半月板板后角角损伤伤；关关节伸伸到90左右时时才发发生响响声，，表示示为体体部损损伤。。再在在维持持旋转转位置置下逐逐渐伸伸直至至微屈屈位（（Fouche试验）），此此时触触得响响声，，表示示可能能有半半月板板前角角损伤伤第十八八页，，共三三十页页。第十九九页，，共三三十页页。研磨试试验（（Apley试验））：病病人俯俯卧，，膝关关节屈屈成90，检查查者将将小腿腿用力力下压压，并并且作作内旋旋和外外旋动动动，，使股股骨与与胫骨骨关节节面之之间发发生摩摩擦，，若外外旋引引起疼疼痛，，提示示为内内侧副副韧带带损伤伤(sǔǔnshāāng)。本试试验在在检查查髋关关节强强直病病人的的半月月板时时有一一定实实用意意义。。蹲走试试验：：主要要检查查半月月板后后角有有无损损伤。。方法法如下下：嘱嘱病人人蹲下下走鸭鸭步，，并不不时变变换方方向，，或左左或右右。如如果患患者能能很好好地完完成这这些动动作，，可以以除外外半月月板后后角损损伤。。如果果因为为疼痛痛不能能充分分屈曲曲膝关关节，，蹲走走时出出现响响声及及膝部部疼痛痛不适适，是是为阳阳性结结果。。半月月板后后角破破裂病病例在在蹲走走时弹弹响声声是很很明显显的。。本试试验仅仅适用用于检检查青青少年年患者者，特特别适适用于于大规规模体体检时时检查查半月月板有有无损损伤。。必须注注意，，没有有一个个试验验是诊诊断膝膝关节节半月月板损损伤的的唯一一依据第二十十页，，共三三十页页。影像学学检查查(jiǎnchá)与关节节镜检检查(jiǎnchá)X线平片片检查查：不不能显显示半半月板板形态态，主主要用用于除除外膝膝关节节其它它病变变与损损伤。。关节空空气造造影、、碘溶溶液造造影，，或空空气－－碘溶溶液对对比造造影一一度是是有效效的辅辅助诊诊断方方法，，但目目前已已被MR检查代代替。。超声声检查查尚处处于实实验阶阶段。。MR：分辩辩率高高，可可清晰晰显示示出半半月板板有无无变性性、破破裂(pòòliè)、还可可察觉觉有无无关节节积液液与韧韧带损损伤。。但准准确性性不如如关节节镜检检查。。关节镜检检查：新新技术，，可以发发现影像像学检查查难以察察觉的半半月板损损伤，还还可以同同时发现现有无交交叉韧带带、关节节软骨和和滑膜病病变。不不仅用于于诊断，，也可通通过内镜镜进行手手术，如如活检、、半月板板修复及及部分切切除术。。第二十一一页，共共三十页页。治疗(zhììliááo)急性半月月板损伤伤，可用用长腿石石膏托固固定4周。有积积血者可可用于局局麻下抽抽尽后加加压包扎扎。急生生期过后后疼痛(téngtòòng)减轻，可可以开始始作股四四头肌操操练，以以免发生生肌萎缩缩。膝关节半半月板破破裂诊断断明确者者，以往往作半月月板切除除术。虽虽然手术术后症状状消失，，在术后后3个月内还还能在原原半月板板处再生生一个三三角形薄薄层纤维维板，但但切除了了半月板板的膝关关节很容容易产生生骨关节节炎。因因此目前前不主张张将半月月板完全全切除。。如果确确有半月月板损伤伤，目前前主张在在镜下手手术，边边缘分离离的半月月板可以以缝合，，容易交交锁的破破裂的半半月板瓣瓣片可以以局部切切除，有有条件缝缝合的亦亦可以予予以修复复。破碎碎不堪的的半月板板可以在在镜下全全部摘除除。内镜镜下手术术创口很很小，对对关节干干扰小，，术后恢恢复快，，可以早早期起床床活动，，已成为为常规处处理方法法。第二十二二页，共共三十页页。胫腓骨(féigǔ)干骨折解剖概要要胫骨和股股骨一样样，是承承重的重重要骨骼骼。位于于皮下，，前方的的胫骨嵴嵴是进行行骨折后后手法复复位的重重要标志志。胫骨骨干横切切面呈三三棱形，，在中、、下1/3交界处，，变成四四边形。。在三棱棱形和四四边形交交界处是是骨折的的好发部部位。由由于整个个胫骨均均位于皮皮下，骨骨折端容容易穿破破皮肤，，成为开开放性骨骨折。胫胫骨上端端与下端端关节面面是相互互平行的的。若骨骨折对位位对线不不良，使使关节面面失去平平行，改改变了关关节的受受力面，，易发生生创伤性性关节炎炎。腓骨骨的上、、下端与与胫骨构构成胫腓腓上关节节和胫腓腓下关节节，为微微动关节节，腓骨骨不产生生(chǎǎnshēng)单独运动动，但可可承受1/6的负重。。第二十三三页，共共三十页页。胫腓骨间间有骨间间膜连接接，在踝踝关节承承受的力力除沿胫胫骨干向向上传递递外，也也经骨间间膜由腓腓骨传导导。月国国动脉在在分出胫胫前动脉脉后，穿穿过比目目鱼肌腱腱向下走走行。此此处血管管固定，，胫骨上上1/3骨折，可致胫胫后动脉损伤伤，引起下肢肢严重血循环环障碍，甚至至缺血坏死。。小腿的肌筋筋膜与胫骨、、腓骨和胫腓腓骨间膜一起起构成四个筋筋膜室。由于于骨折后骨髓髓腔出血，或或肌肉损伤出出血，或因血血管损伤出血血，均可引起起骨筋膜室高高压，导致肌肌肉缺血坏死死。后期成纤纤维化，将严严重影响下肢肢功能。胫骨骨的营养血管管从胫骨干上上、中1/3交界处进入骨骨内，在中、、下1/3的骨折使营养养动脉损伤，，供应下1/3段胫骨的血循循环显著减少少；同时下1/3段胫骨几乎无无肌肉附着，，由胫骨远端端获得的血循循环很少，因因此(yīncǐǐ)下1/3段骨折愈合较较慢，容易发发生延迟愈合合或不愈合。。第二十四页，，共三十页。。病因(bìngyīn)分类直接暴力损伤伤：胫腓骨同同一平面骨折折（横形、短短斜形、粉碎碎形），常开开放性间接(jiànjiē)暴力损伤：扭扭转暴力，螺螺旋形或斜形形，腓骨骨折折线常较胫骨骨高，常易漏漏诊腓骨小头头骨折胫腓骨干双骨骨折最多见单纯(dānchún)胫骨骨折轻暴力，有腓腓骨支撑，移移位少单纯腓骨骨折折少见，直接暴暴力第二十五页，，共三十页。。治疗(zhìliáo)目的：矫正成成角、旋转畸畸形，恢复胫胫骨上、