不明原因肺炎诊治标准及诊疗规范

不明(bùmínɡ)原因肺炎诊治标准及诊疗规范邵阳市中医医院脾胃(píwèi)肺病科黄瑛第一页，共四十五页。内容不明(bùmínɡ)原因肺炎的概念不明原因肺炎的鉴别诊断不明原因肺炎的诊断标准不明原因肺炎的处理原则第二页，共四十五页。不明原因肺炎(fèiyán)的概念第三页，共四十五页。不明(bùmínɡ)原因肺炎的定义①发热（腋下体温≥38℃）；②具有肺炎影像学特征；③发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类(fēnlèi)计数减少；④经规范抗菌药物治疗3～5天后，病情无明显改善或呈进行性加重。第四页，共四十五页。聚集性不明(bùmínɡ)原因肺炎病例两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上(yǐshàng)的不明原因肺炎病例第五页，共四十五页。有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密切接触，或疾病控制(kòngzhì)专业人员认为有流行病学相关性的其它情况，具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制(kòngzhì)专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。第六页，共四十五页。目的(mùdì)加强不明原因肺炎病例的监测、排查和疫情处理的规范(guīfàn)管理；及时发现SARS；及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。第七页，共四十五页。不明原因(yuányīn)肺炎UnexplainedPneumoniaUP不明原因肺炎不等于传染病认识(rènshi)“UP”必须先认识(rènshi)普通肺炎第八页，共四十五页。社区(shèqū)获得性肺炎（CAP）社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染(gǎnrǎn)性肺实质(含广义的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染(gǎnrǎn)而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。第九页，共四十五页。CAP的临床(línchuánɡ)诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴有胸痛；2.发热或者体温不升；3.肺实变体征和/或湿性罗音；4.外周血白细胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；5.胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质改变，伴或不伴有胸腔(xiōngqiāng)积液。以上1～4项中任何一项加第5项，除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎外等可建立肺炎的临床诊断。第十页，共四十五页。包括UP在内内的社区感染染(gǎnrǎǎn)特点半数以上的临临床肺炎病原原体不能明确确。社区获得得(huòdéé)性肺炎病原体体检出率仅为为48.5%。因此仍有有部分病例靠靠临床诊断性性治疗推断病病原体可能；；抗生素耐药率率上升；非典型肺炎及及阴性杆菌肺肺炎发病日益益增加，传染染性强；免疫损害宿主主增加。病毒毒、真菌、结结核及混合感感染发病增加加；UP的病因学学复杂－－恶恶性传染病、、常见病原体体引起的不典典型肺炎第十一页，共共四十五页。。社区(shèqū)获得性肺炎病病原体肺炎链球菌、、流感嗜血杆杆菌、卡他莫莫拉菌－－典典型病原体；；肺炎支原体、、肺炎衣原体体、军团杆菌菌－－非典型型肺炎，呼吸吸道传染；家家庭和医院聚聚集现象，有有比较强的传传染力；SARS流行行及人禽流感感疫情使我们们对病毒性肺肺炎日益重视视；肺炎病原体日日趋复杂化。。混合性感染染使临床(línchuánɡɡ)表现多样化，，往往导致了了初次治疗的的失败；阴性性杆菌如肺炎炎克雷白、绿绿脓杆菌等在在CAP中发发病率增加；；真菌、抗酸酸杆菌感染也也可引起临床床(línchuánɡɡ)肺炎；非感染染因素可致肺肺损伤。第十二页，共共四十五页。。不明(bùmíínɡ)原因肺炎的鉴鉴别诊断第十三页，共共四十五页。。不明(bùmíínɡ)原因肺炎的鉴鉴别诊断具有流感(liúɡɡǎn)样症状的疾病病：流感(liúɡɡǎn)、普通感冒经典非典型肺肺炎：军团病病、支原体衣衣原体肺炎病毒性肺炎：：SARS、、人禽流感病病毒肺炎、RSV病毒肺肺炎、其它病病毒肺炎其它具有传染染性的肺炎：：炭疽、鼠疫疫非感染性肺炎炎：急性间质质性肺炎、肺肺血管炎、过过敏性肺炎第十四页，共共四十五页。。15大叶性肺炎第十五页，共共四十五页。。16肺段实变第十六页，共共四十五页。。17男17岁发发热(fārèè)，咳嗽，咳痰痰1周细菌性肺炎(fèiyáán)动态变化第十七页，共共四十五页。。187天后，病变变部分(bùfen)吸收第十八页，共共四十五页。。1942天后，病病变(bìngbiàn)完全吸收第十九页，共共四十五页。。20小叶(xiǎoyè)肺炎第二十页，共共四十五页。。21军团菌肺炎(fèiyáán)－早期早期:肺野外外围部出现斑斑片状阴影，，多累及一个个肺叶(fèiyèè)。少数病例早期期出现双侧病病变。阴影可位于肺肺野上部或下下部。第二十一页，，共四十五页页。22急性军团杆菌菌肺炎(fèiyáán)图A：右上叶叶均匀实变影影图B：2天后后病变恶化第二十二页，，共四十五页页。23军团菌肺炎(fèiyáán)－－进展期进展后:引起起整个肺叶实实变，并可累累及其他肺叶叶，约半数病病例病变发展展到对侧，有有的病例片状状阴影在两肺肺弥漫性分布布。偶可出现现空洞，约50％患者者出现少量胸胸腔积液。治疗后:经适适当的药物治治疗发病2周周内病变明显显(míngxiǎn)吸收。第二十三页，，共四十五页页。24例2第二十四页，，共四十五页页。25病毒性肺炎(fèiyáán)病变初期:一般可仅见肺肺纹理增重，，模糊。病变进展:斑片或大片状状阴影，呈单单发或多发(duōfā)，或两肺弥漫漫分布。阴影多为磨玻玻璃密度，也也可进展为肺肺泡实变影像像。由于细小支气气管炎症性狭狭窄，发生两两肺弥漫性肺肺气肿。第二十五页，，共四十五页页。26第二十六页，，共四十五页页。27支原体肺炎(fèiyáán)（非典型肺炎炎）局限或广泛的的片状模糊影影像，常为磨玻璃(bōlíí)密度，也可为为肺实变密度度，可按或不按肺肺叶及肺段分分布。第二十七页，，共四十五页页。282天后(tiānhòu)，病变进展，，为磨砂玻璃璃影第二十八页，，共四十五页页。294天后，病变变吸收

血清清检查(jiǎnchá)证实为支原体体肺炎第二十九页，，共四十五页页。30人禽流感肺炎炎(fèiyáán)X线表现第三十页，共共四十五页。。313天后复查病病变进展(jìnzhǎn)迅速第三十一页，，共四十五页页。32SARSX线表现(biǎoxiàn)第三十二页，，共四十五页页。33肺水肿肺泡(fèipàào)性肺水肿胸片上可表现现为呈中心分分布的蝶翼状状实变阴影第三十三页，，共四十五页页。不明原因肺炎炎(fèiyáán)的诊断标准第三十四页，，共四十五页页。肺炎(fèiyáán)诊断注意事项项流行病学：特特殊职业暴露露（动物接触触、病原学研研究）、传染染或被传染、、聚集性发病病、特殊地域域既往史与个人人史：用免疫疫抑制剂者，，如进行化疗疗、抗移植排排斥治疗等，，应考虑少见见病原体可能能，如巨细胞胞病毒、卡氏氏肺囊虫病等等症状：卡他症症状、痰量及及性状体格检查：肺肺部罗音、皮皮疹、淋巴结结等WBC计数和和分类影像学特征：：晕症、脓胸胸、脓肿痰涂片：WBC种类、G染色、特殊殊病原染色病情严重程度度、进展速度度、多脏器衰衰竭(shuāāijiéé)抗生生素素疗疗效效第三三十十五五页页，，共共四四十十五五页页。。确诊诊：：呼吸吸道道分分泌泌物物、、血血、、肺肺组组织织(zǔǔzhīī)病原原学学检检查查细菌菌学学检检查查(jiǎǎncháá)：痰痰涂涂片片与与培培养养非典典型型病病原原体体检检查查：：双双份份血血清清病毒毒学学检检查查：：血血清清学学、、培培养养病理理学学：：真真菌菌性性肺肺炎炎第三三十十六六页页，，共共四四十十五五页页。。不明明原原因因(yuáányīīn)肺炎炎病病例例同时时具具备备以以下下4条条不不能能做做出出明明确确诊诊断断的的肺肺炎炎病病例例：：①发发热热（（腋腋下下体体温温≥≥38℃℃））；；②具具有有肺肺炎炎影影像像学学特特征征；；③发发病病(fāābììng)早期期白白细细胞胞总总数数降降低低或或正正常常，，或或淋淋巴巴细细胞胞分分类类计计数数减减少少；；④经经规规范范抗抗菌菌药药物物治治疗疗3～～5天天后后，，病病情情无无明明显显改改善善或或呈呈进进行行性性加加重重。。第三三十十七七页页，，共共四四十十五五页页。。SARS预预警警(yùùjǐǐnɡɡ)指标标符合合以以下下情情况况之之一一的的不不明明原原因因肺肺炎炎病病例例可可定定为为SARS预预警警病病例例：：（1））地地市市专专家家会会诊诊不不能能排排除除SARS（2））两两例例以以上上有有可可疑疑流流行行病病学学联联系系的的（3））重重点点人人群群(réénqúún)发生生：：医医务务人人员员、、研研究究人人员员、、接接触触动动物物人人员员（4））死死亡亡病病例例第三三十十八八页页，，共共四四十十五五页页。。人禽禽流流感感预预警警(yùùjǐǐnɡɡ)病例例符合合以以下下情情况况之之一一的的不不明明原原因因肺肺炎炎病病例例(bììnglìì)可定定为为人人禽禽流流感感预预警警病病例例(bììnglìì)（1））接接触触禽禽类类人人员员（2））可可能能暴暴露露于于禽禽流流感感病病毒毒或或潜潜在在性性材材料料人人员员中中发发病病（3））已已排排除除SARS的的不不明明原原因因的的肺肺炎炎病病例例死死亡亡第三三十十九九页页，，共共四四十十五五页页。。肺炎炎处处理理(chǔǔlǐǐ)原则则第四四十十页页，，共共四四十十五五页页。。规范范(guīīfààn)治疗疗建建议议单用用：：肺肺炎炎链链球球菌菌广谱B－－内酰胺胺类抗生生素＋大大环内酯酯类对入ICU患者者若无绿绿脓杆菌菌感染危危险者，，推荐使使用广谱谱B－内内酰胺类类＋阿奇奇霉素或或喹诺酮酮类一旦诊断断为CAP，即即给予以以上规范范抗生素素治疗，，在3－－5天内内观察(guāānchá)疗效。第四十一一页，共共四十五五页。无效或病病情进展展的患者者(huàànzhě)应考虑的的特殊情情况器官移植植后长期(cháángqī)用激素化疗第四十二二页，共共四十五五页。人禽流感感诊疗方方案(fāngààn)－治疗