三叉神经痛与带状疱疹后神经痛

三叉神经痛与

带状疱疹后神经痛

(trigeminalneuralgia&post-herpeticneuralgia,TN&PHN)第一页，共七十九页。Hereisapieceofarticleextractedfrom

health&diseaseinformationonJuly13,2006第二页，共七十九页。NeuralgiaNeuralgiaissharp,severe,shootingpainalonganerveorgroupofnerves.Thepainofneuralgiausuallycomesandgoes.Neuralgiacanaffectadultsofanyage,althoughsometypesaremorecommonaftermiddleage.Neuralgiaiscausedbyirritationordamagetoanerve,althoughthecauseoftheirritationisoftennotknown.Thetypeofneuralgiathatoccursdependsuponwhichnerveisaffectedandthereasonitisirritated.Irritationcanbecausedbyaninfection,suchastoothdecay,theherpeszostervirus(shingles),ornasalinfections;eyestrain;systemicdiseases;arthritis;exposuretocold;apinchednerve;injury;orevenpoordiet.第三页，共七十九页。DiagnosisTodiagnosisneuralgia,yourdoctorwilltakeacompletemedicalhistoryandperformaphysicalexamination.Heorshewillsuspectneuralgiabaseduponthelocationofyourpainanditscharacteristicsymptoms.Yourdoctorwilllookforanunderlyingcauseofyoursymptoms.Forexample,ifyouhavefacialpain,yourdoctorwillevaluateotherpossiblecausessuchasproblemswiththejaw,teeth,orsinuses.Heorshewillalsocheckwhetheratumororaneurysmisputtingpressureonanerve.第四页，共七十九页。TherapiesAntiseizuredrugs,suchascarbamazepineandphenytoin,areoftenusedtosuppresspainassociatedwithglossopharyngeal,trigeminal,andpostherpeticneuralgiasbecausetheyslowdownthenervesignalsatcertainnerveterminals.Postherpeticneuralgiacanalsobetreatedwithantidepressants,topicalpainrelievers,transcutaneouselectricalnervestimulation(TENS),oradrugcalledcapsaicin.Insomecases,thenervecanbedeadenedwithgammarays,radiofrequencywaves,orglycerolinjections.Thenervecanalsobecutorpermanentlydestroyed.Ifneuralgiaiscausedbyanarteryortumorcompressingthenerve,orapinchednerve,surgerymaybeneededtofreethenerve.AlternativetreatmentsincludeB-complexvitamintherapy,acupuncture,andherbalremediesthathavebeenfoundtohaveanti-inflammatoryeffects.第五页，共七十九页。Self-caretipsAlthoughthereisnowaytopreventneuralgia,youcantakestepstoavoidattacksifyouknowwhattriggersthem.Forexample,ifyourpainisinthefacialormoutharea,avoidverycoldorveryhotfoodanddrinks,don’tchewyourfoodonthesidethatispainful,don’teatextremelyhardorcrunchyfoods,avoidsplashingyourfacewithveryhotorcoldwaterwhenwashing,andrinseyourmouthwithwateraftereverymealinsteadofusingatoothbrush.Ifyouhaveshingles,seekingtreatmentassoonaspossiblecanreduceyourriskofdevelopingpost-herpeticneuralgia.第六页，共七十九页。TN&PHN三叉神经痛(trigeminalneuralgia,TN)与带状疱疹后神经痛(post-herpeticneuralgia,PHN)是较为常见的两种神经病理性疼痛疾病。二者同属于神经病理性疼痛，临床表现与治疗方案固有(gùyǒu)相似之处；二者发病机理、疼痛表现又各有特点，因而治疗措施亦有所不同。第七页，共七十九页。TN&PHN相同点临床表现：均表现为自发痛(spontaneouspain)与诱发痛(evokedpain)；检查可有扳机点(triggerpoints)疼痛范围内的皮肤痛觉过敏(hyperalgia)及触诱发痛(allodynia,又称痛觉超敏或痛觉异常)。治疗措施(cuòshī)：均可采用抗癫痫药(anti-seizuredrugs,抗惊厥药,anticonvulsants)、抗抑郁药(anti-depressivedrugs)、阿片类镇痛药(opioids)、神经射频热凝毁损等治疗。第八页，共七十九页。TN&PHN不同点区别TNPHN发病机理大部分病例为原发性。有些有半月神经节的退行性和纤维性改变，有些是肿瘤或畸形血管压迫三叉神经。为水痘-带状疱疹病毒再次感染后遗疼痛。性别年龄年龄多在40岁以上，以中、老年人为多。女性多于男性，约为3∶2年龄多在50岁以上，以老年人为多。男女比例约为1∶1敏感药物卡马西平等抗癫痫药无特异性敏感药物神经毁损效果确切有一定疗效第九页，共七十九页。一、三叉神经痛

trigeminalneuralgia,TN第十页，共七十九页。三叉神经经痛三叉神经经痛分为为原发性性、继发发性三叉叉神经痛痛两种。。原发性三三叉神经经痛无明明显原因因，由三三叉神经经本身的的潜在病病变引起起，检查查无神经经系统体体征的患患者，部部分为邻邻近正常常血管压压迫所致致。继发性三三叉神经经痛是指指由于三三叉神经经节邻近近组织病病变所引引起的疼疼痛症状状。多数数有神经经系统体体征。原原因包括括桥小脑脑(xiǎǎonǎǎo)角、三叉叉神经根根或半月月神经节节部位的的肿瘤、、血管畸畸形、动动脉瘤、、蛛网膜膜炎等异异常组织织压迫三三叉神经经节，导导致神经经细胞营营养障碍碍，神经经纤维脱脱髓鞘，，异常高高频放电电，表现现三叉神神经分布布区疼痛痛症状。。第十一页页，共七七十九页页。原发性三三叉神经经痛原发性三三叉神经经痛病人人的诊断断可通过过详细询询问病人人的病史史、疼痛痛部位、、疼痛性性质等临临床表现现，另外外，通过过检查发发现多数数病人因因长期吃吃饭受影影响而全全身情况况较瘦弱弱。疼痛痛发作时时表情(biǎǎoqííng)痛苦，面面部油腻腻，不愿愿讲话，，即使在在间歇期期患者也也不愿讲讲话或很很少讲话话。但病病人神经经系统检检查正常常，三叉叉神经各各种感觉觉、运动动及角膜膜反射，，下颌反反射均无无明显的的异常改改变。部部分患者者因既往往治疗造造成颜面面部局部部痛觉略略减退，，此点应应与继发发性三叉叉神经痛痛引起的的面部感感觉减退退相鉴别别。影像像学无异异常改变变。第十二页页，共七七十九页页。三叉神经经痛应具具备(jùbèi)下述特征征性别与年年龄(niáánlííng)：年龄(niáánlííng)多在40岁以以上，以中、、老年人为多多。女性多于于男性，约为为3∶2。疼痛部位：右右侧多于左侧侧，疼痛由面面部、口腔或或下颌的某一一点开始扩散散到三叉神经经某一支或多多支，以第二二支、第三支支发病最为常常见，第一支支者少见。其其疼痛范围绝绝对不超越面面部中线，亦亦不超过三叉叉神经分布区区域。偶尔有有双侧三叉神神经痛者，占占3%。疼痛性质：如如倒割、针刺刺、撕裂、烧烧灼或电击样样剧烈难忍的的疼痛，甚至至痛不欲生。。第十三页，共共七十九页。。三叉神经痛应应具备(jùbèi)下述特征疼痛的规律：：三叉神经痛痛的发作常无无预兆，而疼疼痛发作一般般有规律。每每次疼痛发作作时间由仅持持续数秒到1～2分钟骤骤然停止。初初期起病时发发作次数较少少，间歇期亦亦长，数分钟钟、数小时不不等，随病情情发展，发作作逐渐频繁，，间歇期逐渐渐缩短，疼痛痛亦逐渐加重重而剧烈。夜夜晚(yèwǎn)疼痛发作减少少。间歇期无无任何不适。。诱发因素：说说话、吃饭、、洗脸、剃须须、刷牙以及及风吹等均可可诱发疼痛发发作，以致病病人惶惶不可可终日，精神神萎靡不振，，行动谨小慎慎微，甚至不不敢洗脸、刷刷牙、进食，，说话也小心心，惟恐引起起发作。第十四页，共共七十九页。。扳机点：扳机机点亦称“触触发点”，常常位于上唇、、鼻翼、齿龈龈、口角、舌舌、眉等处。。轻触或刺激激扳机点可激激发疼痛发作作。表情和颜面部部变化：发作作时常突然停停止说话、进进食等活动，，疼痛侧面部部可呈现痉挛挛(jìnɡluán)，即“痛性痉痉挛(jìnɡluán)”，皱眉咬牙牙、张口掩目目，或用手掌掌用力揉搓颜颜面以致局部部皮肤粗糙、、增厚、眉毛毛脱落、结膜膜充血、流泪泪及流涎。表表情呈精神紧紧张、焦虑状状态。神经系统检查查：无异常，，少数有面部部感觉减退。。三叉神经痛应应具备(jùbèi)下述特征第十五页，共共七十九页。。继发性三叉神神经痛又称症状性三三叉神经痛。。是由于颅内内、外器质性性疾病引起的的三叉神经痛痛。出现(chūxiàn)类似于原发性性三叉神经痛痛在颜面部疼疼痛发作的表表现，但其疼疼痛程度较轻轻，疼痛发作作的持续时间间较长，或者者呈持续性痛痛，阵发性加加重。多见于于40岁以下下中、青年人人，通常没有有扳机点，诱诱发因素不明明显，少数可可发现三叉神神经损害区域域和原发性疾疾病表现的特特点。脑脊液液、X线颅底底摄片、CT或MRI检检查、鼻咽部部活组织检查查等有助诊断断。第十六页，共共七十九页。。鉴别(jiànbié)诊断应进一步询问问病史，尤其其询问既往是是否有高血压压、糖尿病史史，及进行全全面神经系统统检查(jiǎnchá)，必要时包括括腰穿、颅底底和内听道摄摄片、颅脑CT、MRI等检查(jiǎnchá)，以与继发性性三叉神经痛痛鉴别。有时继发性三三叉神经痛的的发作情况与与原发性三叉叉神经痛极为为相似，若不不注意继发病病变早期的细细微表现，很很容易被误诊诊。第十七页，共共七十九页。。鉴别(jiànbié)诊断引起颜面部疼疼痛的疾病很很多，无论颅颅外疾病还是是颅内疾病，，血管疾病还还是神经疾病病都可使颜面面部疼痛。各各种(ɡèzhǒnɡ)引起颜面部疼疼痛的疾病有有其共同点，，就是都能使使颜面部具有有与三叉神经经痛类似的疼疼痛但各有其其自己的特点点，如颅外疾疾病多有局部部的改变及压压痛点，颅内内局部多有眼眼底的变化及及其他颅神经经的改变等。。在作鉴别诊断断时，应注意意病史，仔细细检查特别是是神经系统的的检查以及进进行必要的辅辅助检查等，，是能够作出出正确诊断的的。现将易与与三叉神经痛痛相混淆的几几种常见疾病病的鉴别诊断断阐述如下。。第十八页，共共七十九页。。（一）舌咽咽神经(shéyān-shénjīng)痛舌咽神经痛痛(glossopharyngealneuralgia)是一种种出现于舌舌咽神经分分布区域的的阵发性剧剧痛(jùtònɡ)，疼痛部位位易与三叉叉神经痛第第三支疼痛痛相混淆。。偶有舌咽咽神经痛和和三叉神经经痛合并存存在者。第十九页，，共七十九九页。与舌咽神经经(shéyān-shénjīng)痛相鉴别鉴别点舌咽神经痛原发性三叉神经痛发病率少见多见疼痛部位舌神经分布区域三叉神经分布区域侧别左侧多于右侧右侧多于左侧疼痛深度深在表浅扳机点多在咽后壁、舌根多在唇、鼻翼诱发因素吞咽咀嚼、说话、洗脸、剃须进食情况惧怕吞咽动作惧怕说话、咀嚼，吞咽无痛发作频率较少频繁试验治疗咽部可卡因喷雾咽部可卡因喷雾无效第二十页，，共七十九九页。（二）牙源源性面部(miànbù)痛Odontogenicfacialpain原因多为炎炎症所致(suǒzhì)，如急性牙牙髓炎、牙牙周炎、根根尖周围炎炎、龋齿病病等牙齿及及牙周病变变常可刺激激、压迫三三叉神经末末梢，引起起三叉神经经第二、三三支痛，称称之为牙源源性三叉神神经痛。仔细询问病病史，详细细的口腔检检查及牙齿齿X线照片片检查是不不难查出致致痛病齿。。但有的牙牙病患者，，由于疼痛痛发作时常常常沿三叉叉神经分布布区放射至至同侧上、、下牙龈及及头面部，，因此易与与三叉神经经痛引起的的颜面部疼疼痛混淆在在一起，致致使后者多多次拔牙，，甚至将患患侧牙齿全全部拔除后后仍有疼痛痛发作。第二十一页页，共七十十九页。与牙源性头头面部(miànbù)痛相鉴别鉴别点牙痛原发性三叉神经痛年龄和性别无年龄、性别差异>40岁，女性多于男性病史有牙周炎、龋齿病史无疼痛性质持续性跳痛或胀痛阵发性刺痛、烧灼痛夜间表现夜间加重夜间较轻诱发因素牙齿对冷热敏感说话、洗脸、剃须扳机点可诱发疼痛有扣击痛无少有检查常有牙龈有红肿无第二十二页页，共七十十九页。偏头痛性神神经痛偏头痛性神神经痛(migraine-neuralgia)一词词是Harris等等（1926年）首首先(shǒuxiān)提出的，这这种疼痛的的性质有的的病例很象象三叉神经经痛。ReifenbergE.Contributiontothepathogenesisandtherapyofmigraine-neuralgia.PsychiatrNeurolMedPsychol(Leipz).1961,13:112~7第二十三页页，共七十十九页。鉴别点偏头痛性神经痛原发性三叉神经痛发病年龄30～50岁多在40岁以上性别男性多于女性女性多于男性发作时间多在夜间和午睡后多在白天持续时间半小时至两小时数秒至2分钟多疼痛部位多在眼周在下颌及颜面部发作频数发作周期中每日1～2次随时可诱发疼痛性质灼痛、钻痛、钝痛闪电样刺痛、刀割痛伴随症状流涕、鼻塞、流泪、面红面部抽搐、流泪发作习惯情绪激动，踱步不止面部不动，以手掩面诱发因素组织胺试验（+）说话、洗脸扳机点无有家族史可有极少见试验治疗麦角胺有效卡马西平有效第二十四页页，共七十十九页。（四）三叉叉神经炎Trigeminalneuritis属继继发性三叉叉神经痛，，此病多发发生于眶上上神经，为为持续性剧剧痛，发作作后数日，，部分患者者额部出现现带状疱疹疹。少数患患者可发生生角膜炎与与溃疡；病病原是一种种病毒；此此病有自限限性，大多多(dàduō)在1～3周周内痊愈。。镇痛药物物、维生素素或局部麻麻醉药、糖糖皮质激素素溶液，皆皆有效。第二十五页页，共七十十九页。（五）副鼻鼻窦炎或肿肿瘤(zhǒngliúú)Sinusitisorsinustumor如如上颌窦、、颌窦、筛筛窦病患者者均可引起起头面部痛痛。鉴别时时应特别注注意：鼻腔腔检查，两两侧是否一一样通畅(tōngchàng)，细查各各鼻窦的压压痛点；鼻鼻腔有无粘粘液或脓液液史；疼痛痛的发作性性不明显，，此点在上上额窦癌更更为显著；；患侧面部部有时肿胀胀；上颌窦窦及额窦的的透光检查查；X线检检查可帮助助明确诊断断。第二十六页页，共七十十九页。（六）半月月神经节附附近(fùjììn)的肿瘤半月神经节节和小脑脑脑桥角处的的肿瘤并不不少见，如如：听神经经纤维瘤、、胆脂瘤、、血管瘤、、脑膜瘤或或皮样囊肿肿等，这些些肿瘤引起起的疼痛一一般并不十十分严重，，不象三叉叉神经痛那那样剧痛发发作。另外外，还可同同时有外展展神经麻痹痹(mábìì)、面神经麻麻痹(mábìì)、耳鸣、眩眩晕、听觉觉丧失、三三叉神经支支感觉丧失失，以及其其他颅内肿肿瘤的症状状。如头痛痛、呕吐和和视神经乳乳头水肿等等。颅底X线检查，，岩骨尖区区有时有骨骨质破坏或或内耳道区区有骨质破破坏。CT、X线造造影检查可可帮助诊断断。第二十七页页，共七十十九页。（七）膝状状神经节痛痛膝状神经节节(Geniculateganglion)在发出鼓索索神经之前前，发出岩岩大浅神经经，供给(gōngjǐ)泪腺腺以以副副交交感感神神经经纤纤维维，，司司理理泪泪腺腺的的分分泌泌。。中中间间神神经经主主要要司司理理舌舌前前2/3的的味味觉觉和和耳耳鼓鼓膜膜及及外外耳耳道道后后壁壁的的感感觉觉，，也也有有些些纤纤维维司司理理颌颌下下腺腺、、舌舌下下腺腺及及口口鼻鼻腔腔粘粘液液腺腺的的分分泌泌。。膝膝状状神神经经节节神神经经痛痛为为阵阵发发性性，，但但发发作作时时痛痛在在耳耳内内深深处处，，向向其其附附近近的的眼眼、、颊颊、、鼻鼻、、唇唇等等处处放放射射，，并并多多在在外外耳耳道道后后壁壁有有个个““扳扳机机点点””。。这这些些患患者者多多合合并并面面神神经经麻麻痹痹或或面面部部抽抽搐搐，，并并有有时时在在软软腭腭上上、、扁扁桃桃体体窝窝内内及及外外耳耳道道处处，，发发生生疱疱疹疹并并味味觉觉丧丧失失。。第二二十十八八页页，，共共七七十十九九页页。。三叉叉神神经经痛痛的的治治疗疗(zhììliááo)-抗抗癫癫痫痫药药抗癫癫痫痫药药物物是是最最常常用用的的治治疗疗药药物物。。药物物有有卡卡马马西西平平、、lamotrigine、、gabapentin、、丙丙戊戊酸酸钠钠、、氯氯硝硝西西泮泮等等。。副副作作用用有有镇镇静静、、共共济济失失调调、、肝肝功功能能损损害害，，偶偶可可发发生生再再生生障障碍碍性性贫贫血血。。1976年年，，Dunsker&Mayfield发发现现口口服服卡卡马马西西平平对对治治疗疗三三叉叉神神经经痛痛有有极极其其显显著著的的效效果果。。2001年年，，Ichikawa等等发发现现卡卡马马西西平平结结构构类类似似物物oxcarbazepine（（奥奥卡卡西西平平））对对动动物物模模型型有有效效，，且且副副作作用用明明显显少少于于卡卡马马西西平平。。在美美国国gabapentin是是最最为为常常用用的的治治疗疗慢慢性性疼疼痛痛的的抗抗惊惊厥厥药药。。尽尽管管其其它它药药物物副副作作用用(zuòòyòòng)略少少，，但但作作用用(zuòòyòòng)均不不及及卡卡马马西西平平（（Cheungetal.1992，，Teohetal.1995，，McCleane1999））。。第二二十十九九页页，，共共七七十十九九页页。。三叉叉神神经经痛痛的的治治疗疗(zhììliááo)-非非抗抗癫癫痫痫药药非抗抗癫癫痫痫药药物物：：临临床床试试验验发发现现巴巴氯氯芬芬，，抗抗抑抑郁郁药药，，麻麻醉醉药药和和抗抗心心律律失失常常药药，，NMDA受受体体拮拮抗抗剂剂，，肌肌松松药药，，局局部部用用辣辣椒椒素素等等均均可可获获得得(huòòdéé)一定定的的止止痛痛效效果果。。巴氯氯芬芬为为GABA受受体体激激动动剂剂，，完完全全缓缓解解率率约约50%。。实实际际上上它它的的化化学学结结构构类类似似于于，，γ-氨氨基基丁丁酸酸，，参参与与调调节节运运动动神神经经元元的的活活性性，，但但其其止止痛痛作作用用与与鸦鸦片片受受体体无无关关。。巴巴氯氯芬芬作作用用于于氨氨基基丁丁酸酸系系统统，，兴兴奋奋交交感感神神经经末末梢梢的的，，γ-氨氨基基丁丁酸酸受受体体，，并并对对P物物质质受受体体有有拮拮抗抗作作用用。。（（样样本本量量小小、、试试验验设设计计不不完完善善））第三三十十页页，，共共七七十十九九页页。。三叉叉神神经经痛痛的的治治疗疗(zhììliááo)-非非抗抗癫癫痫痫药药动物物实实验验及及临临床床(líínchuáánɡɡ)研究究表表明明抗抗抑抑郁郁药药的的镇镇痛痛作作用用归归因因于于多多种种药药理理机机制制：：调调节节肾肾上上腺腺素素和和5-羟羟色色氨氨递递质质系系统统功功能能，，直直接接或或间间接接对对阿阿片片受受体体的的影影响响，，抑抑制制组组胺胺胆胆碱碱能能和和NMDA受受体体，，并并且且抑抑制制离离子子通通道道活活性性。。由于实实验结结果不不一，，抗抑抑郁药药治疗疗三叉叉神经经痛效效果不不确切切。第三十十一页页，共共七十十九页页。三叉神神经痛痛的治治疗(zhìliááo)-非抗抗癫痫痫药阿片类类镇痛痛药通过激激动中中枢阿阿片样样受体体，选选择性性地消消除或或缓解解各种种疼痛痛。但但此类类药物物对神神经痛痛的效效果不不及(bùùjíí)伤害性性疼痛痛。可供选选择药药物有有吗啡啡（美美施康康定））、羟羟考酮酮（奥奥施康康定））、美美散痛痛、左左吗喃喃、芬芬太尼尼（多多瑞吉吉）、、复方方制剂剂路盖盖克、、耐而而可、、及通通安等等。第三十十二页页，共共七十十九页页。微创介介入(jièrù)治疗射频热热凝毁毁损化学药药物毁毁损苯酚无水乙乙醇阿霉素素脉冲射射频神神经(shénjīīng)调节疗疗法？？第三十十三页页，共共七十十九页页。三叉神神经(sāānchāā-shéénjīng)解剖第三十十四页页，共共七十十九页页。射频(shèpíín)-卵圆圆孔定定位第三十十五页页，共共七十十九页页。穿刺(chuāāncì)进针第三十十六页页，共共七十十九页页。到位位第三十十七页页，共共七十十九页页。射频治治疗的的组织织阻抗抗实时时(shíshí)监测参参数组织阻抗参数（Ω）组织阻抗参数（Ω）骨组织800~950钙化肌腱肌纤维600~800神经组织400~550肌肉300~400脂肪200~300纤维环内髓核150~300体液（血液）小于100空腔断路第三十十八页页，共共七十十九页页。脉冲冲射射频频采用脉脉冲射射频电电流温度42~44℃间断热热损毁毁方式式,可可以以只破破坏外周混混合型型神经经(shénjīīng)的感觉觉支而而不破破坏运运动支支,即打断断疼痛痛信号号的传传递但但保留留了神神经的的运动动功能能安全性性高尤其适适用于于外周周混合合型神神经疼疼痛第三十十九页页，共共七十十九页页。放疗(fàànɡɡliááo)及其它它丘脑电电刺激激垂体(chuíítǐǐ)毁损丘脑立立体定定向放放射治治疗（（伽玛玛刀或或X刀）第四十十页，，共七七十九九页。。手术(shǒushù)治疗对久治治不愈愈、非非手术术治疗疗无效效的顽顽固性性原发发或继继发TN患者，，可考考虑手手术治治疗。。手术方方法有有感觉觉根切切断、、微血血管减减压等等。但这些些(zhèxiēē)方法创创伤大大，并并发症症也相相对较较多。。第四十十一页页，共共七十十九页页。二、带带状疱疱疹后后神经经痛POST-HERPETICNEURALGIA第四十十二页页，共共七十十九页页。1、定定义义Burgoon等将将PHN定定义为皮疹疹痊愈愈后的的持续续性疼疼痛。。Dworkin和和Portenoy将将PHN定定义为为急性性期以以后持持续疼疼痛超超过(chāoguò)3个月月（即即出疹疹开始始4个个月））。该该定义义与国国际慢慢性疼疼痛综综合征征疼痛痛分类类协会会对急急、慢慢性疼疼痛之之间的的时间间间隔隔划分分趋于于一致致，也也与将将PHN定定义为为慢性性疼痛痛综合合征的的观点点相吻吻合。第四十十三页页，共共七十十九页页。2、病病因学学&流流行病病学(liúxíínɡɡbìnɡxué)带状疱疱疹的的病原原体为为水痘痘-带带状疱疱疹病病毒（（Varicella-zostervirus，VZV）。。流行病病学：：①年年龄②②带状状疱疹疹痛的的强度度③皮皮损的的严重重程度度(chéngdù)。④HZ急急性期期皮损损区感感觉功功能。。⑤体体液及及细胞胞免疫疫反应应水平平。⑥⑥先兆兆疼痛痛与体体温。。初次感感染后后VZV潜潜伏在在感觉觉神经经节中中，当当免疫疫力低低下或或某些些情况况下VZV可再再度活活动，，并向向感觉觉神经经节支支配的的相应应皮区区扩散散，形形成HZ。。而潜潜伏感感染如如何被被激活活，及及HP又怎怎样发发展为为PHN，，目前前尚无无明确确结论论。第四十十四页页，共共七十十九页页。3、发发病(fāābìng)机制-基础础研究究PHN的产产生机机制并并未完完全明明确，，但基基础研研究一一直非非常活活跃。。非刺刺激依依赖性性疼痛痛可能能与周周围或或中枢枢疼痛痛神经经元的的过度度兴奋奋和自自发性性放电电有关关。尽尽管通通常局局限于于受损损的周周围疼疼痛神神经元元，但但最近近研究究的进进一步步验证证发现现，在在许多多类型型的神神经病病理性性疼痛痛中，，同时时存在在伤害害感受受性神神经元元、中中枢或或周围围神经经末梢梢的敏敏化和和功能能(gōngnééng)结构的丧丧失，即即阳性信信号和阴阴性信号号并存的的现象。。第四十五五页，共共七十九九页。发病(fābìng)机制假说说素质-应应激假说说。基于于流行病病学研究究结果，，Pilowsky于于1977年指指出(zhǐǐchū)，慢性PHN的的发病与与患者的的个性有有关。神经节炎炎症假说说。老年年人细胞胞免疫能能力减低低，HZ感染可可引起神神经节的的持续性性炎症，，由此产产生了PHN的的持续性性疼痛。。但这一一假说不不能解释释为什么么免疫缺缺陷的病病人较少少发生PHN。。免疫病理理假说。。随着年年龄的增增加，体体内自身身抗体产产生增多多，其中中包括了了抗神经经元抗体体。因而而与年龄龄有关的的自身免免疫可能能导致神神经损伤伤，从而而使急性性HP发发展为PHN。。第四十六六页，共共七十九九页。发病(fābìng)机制PHN的的确切机机制还不不明确。。从概念上上讲没有有任何一一种机制制是疾病病特异性性的，每每种疾病病可能存存在几种种(jǐzhǒǒnɡ)典型机制制。最近的研研究显示示灶性神神经炎症症和从损损伤的神神经轴突突和邻近近的背根根神经节节传递来来的异位位冲动是是神经病病理性疼疼痛的原原因。第四十七七页，共共七十九九页。可能(kěnéng)的发生机机制伤害性感感受器末末梢的选选择性损损伤与敏敏感化，，主要破破坏Aββ纤维末末梢，而而对C纤纤维末梢梢影响较较小。有髓纤维维脱髓鞘鞘引起的的“混线线(cross-talk)”异异常传导导感觉传入入神经元元（DRG）的的可塑性性及敏感感化。神经突触触传递的的长时程程增强(longtermpotentiation)最终机制制：感觉觉中枢神神经(zhōōngshūshénjīng)系统的敏敏感化。。第四十八八页，共共七十九九页。4、症状状(zhèèngzhuààng)主诉自发性疼疼痛(休息尤尤其夜晚晚加重)持续性灼灼痛间歇性刺刺痛电击样、、跳动样样疼痛等等感觉异常常－皮肤肤上无客客观原因因异常感感觉(不不难受(nánshòòu))感觉迟钝钝－在皮皮肤麻木木区感到到疼痛(很难受受)第四十九九页，共共七十九九页。痛觉过敏敏（hyperalgia）是指对对伤害性性刺激的的反应增增强，包包括对机机械、冷冷、热刺刺激反应应敏感。。触诱发痛痛（allodynia，也称痛痛觉超敏敏、痛觉觉异常））是指对对非伤害害性刺激激产生的的异常痛痛觉。痛觉总和和（summation）是指多多次刺激激后对刺刺激的反反应增强强。开始时病人(bìngréén)可能自述述不能感感觉到针针刺（感感觉缺失失），但但在针刺刺几次后后，感觉觉非常疼疼痛，这这种现象象即总和。感觉后遗遗现象（（after-sensation）指的是是单次刺刺激后疼疼痛感觉觉可维持持一段时时间。针针刺停止止后疼痛痛感觉仍仍存在几几秒钟到到几分钟钟，这种种现象为为感觉后效效应。5、体格格检查第五十页页，共七七十九页页。6、辅助助(fǔzhù)检查肌电图和和神经传传导试验验有助于于诊断多多种周围围神经(zhōōuwééishénjīng)损伤，但但对只累累及疼痛痛传导通通路中无无髓和薄薄髓细轴轴突的神神经病变变并不敏敏感。肌电图/神经传传导试验验正常并并不能排排除神经经损伤。。局麻药经经皮周围围神经或或神经根根阻滞可可以协助助定位周周围神经经病变。。由于安安慰剂效效应的存存在，可可以给予予其他神神经阻滞滞作为对对照。第五十一一页，共共七十九九页。7、疼痛痛(téngtòòng)评估由于疼痛痛为主观观感受，，因此只只能通过过询问病病人的感感觉来进进行评估估。为避避免过多多(ɡuòòduō)夹杂因素素的影响响，我们们通常采采用各种种评估工工具得出出较符合合病情的的判断。。常用工工具有：：VASNRSNPS：：疼痛问卷卷及QDL第五十二二页，共共七十九九页。8、PHN的治治疗(zhììliááo)治疗目标标控制白天天疼痛(téngtòòng)，改善功功能活动动缓解夜间间疼痛，，改善睡睡眠第五十三三页，共共七十九九页。神经病理理性(lǐxìng)疼痛的治治疗方法法药物疗法法神经阻滞滞(zǔzhìì)神经毁损损手术疗法法物理疗法法心理治疗疗第五十四四页，共共七十九九页。⑴.药物(yàowù)疗法药物治疗疗仍然是是最基本本、最常常用的方方法。选择用药药应根据据具体病病人的病病情特点，兼兼顾其它它因素如如种族、、生活习习惯、过过敏史等等，合理理搭配，，联合用用药，以以减少不不良反应应(fǎnyìng)，并依据据治疗反反应(fǎnyìng)及时调整整给药方方案。可可供选择择的药物物有抗抑抑郁药、、抗惊厥厥药、麻麻醉性镇镇痛药、、非麻醉醉性镇痛痛药等。。第五十五页页，共七十十九页。a.抗抑郁郁药临床应用的的抗抑郁药药主要有四四类：三环类抗抑抑郁药（TCAD）选择性5-HT再摄摄取抑制剂剂(SSRI)非选择性5-HT——NE再摄摄取抑制剂剂（SNRI））单胺氧化酶酶抑制剂（（MAOI）常用(chánɡyòònɡ)抗抑郁药的的剂型、用用法见下页页表：第五十六页页，共七十十九页。表1.常用用抗抑郁药药的剂型(jìxííng)及用法类别代表药物商品名剂型用法最大限量TCAD丙咪嗪阿米替林多虑平25mg25mg25mgq8-12hq8-12hq8-12h300mg/d250mg/d300mg/dSSRI帕罗西汀氟西汀氟伏草胺舍曲林塞乐特百优解200mg20mg50mg50mgq.d.q.d.q.n.q.d.,q.n.

80mg/d300mg/d200mg/dSNRI

四环类

二环类单环类

米氮平麦普替林曲唑酮万拉法新氨非它酮瑞美隆

Efectin布普品15,30mg25mg25,50,100mg25mg100mgq.n.q.d.,b.i.dq8-12ht.i.dq.d.80mg/d300mg/d600mg/d375mg/d500mg/dMAOI

phenelzine超环苯丙胺10mg20mgt.i.d.q.d.90mg/d170mgADE

吲哚洛尔Pibotol

2.5mgq8h第五十七页页，共七十十九页。临床评评价目前了解最最多的可能能是三环类类抗抑郁药药。尽管阿米替替林曾得到到(dédào)最广泛的应应用，但因因为不良反反应较大，，已经被去去甲阿米替替林或去甲甲丙咪嗪取取代。三环类药物物降低痛觉觉敏感性的的作用与抗抗抑郁活性性无关，通通常更低剂剂量即可起起效。选择性5-羟色胺再再摄取抑制制剂通常无无效。第五十八页页，共七十十九页。b.抗癫痫痫药抗癫痫药在在神经病理理性疼痛治治疗中视为为一线药物物。其主要要作用在于于通过各种种不同的途途径抑制受受损的初级级感觉神经经元及其轴轴突异位冲冲动的产生生和传入。。最常用(chánɡyòònɡ)的药物有卡马西平、苯妥英、丙丙戊酸钠、、托吡酯及及三甲双酮酮等。属于GABA受体激动剂剂的加巴贲丁丁副作用较较少，国外外试验证实实治疗PHN有效，被推推荐为一线线药物，但但疗效不及及卡马西平平。常用药物剂剂型及用法法见下表：：第五十九页页，共七十十九页。表2.常用用于疼痛(téngtòng)治疗的抗癫癫痫药类别药名剂型用法

最大剂量

乙内酰脲类卡马西平100mg200mg,q12h1200mg/d苯妥因类苯妥英100mg50-100mg,q8-12h600mg/d丙戊酸类丙戊酸钠150,300mgq12h3600mg/dGABA-RA托吡酯(妥泰)25,50,100mg50mg,q.n.1200mg/d第六十页，，共七十九九页。临床评评价卡马西平是是治疗撕裂裂样(lancinating)神经经病理性疼疼痛的首选选药物，如如三叉神经经痛。苯妥英也可可以治疗各各种神经病病理性疼痛痛。加巴喷丁最最初用于治治疗惊厥，，目前更多多用于疼痛痛治疗，但但比老的抗抗痉挛药或或三环类药药物贵。其其不良反应应少和没有有肝脏和骨骨髓毒性(dúxìnɡ)受到大家的的欢迎，但但是否较老老药更有效效尚不明确确。加巴喷丁类类似物pregablin起起效快，副副作用更少少，研究似似乎表明更更适于治疗疗神经病理理性疼痛。。第六十一页页，共七十十九页。c.麻醉醉性镇痛药药通过激动中中枢阿片样样受体，选选择性地消消除或缓解解各种疼痛痛。但此类类药物对神神经病理性性疼痛的效效果不及伤伤害性疼痛痛。可供选择药药物有吗啡啡（美施康康定）、羟羟考酮（奥奥施康定））、美散痛痛、左吗喃喃、芬太尼尼（多瑞吉吉）、复方方制剂路盖盖克等。临床用药表表明，阿片片类药物的的副作用发发生率及程程度与用药药途径(túújììng)有关关，，治治疗疗应应选选择择非非侵侵入入性性给给药药途途径径(túújììng)。第六六十十二二页页，，共共七七十十九九页页。。临床床评评价价阿片片类类是是其其他他治治疗疗无无效效的的重重度度神神经经病病理理性性疼疼痛痛的的主主要要治治疗疗药药物物。。对对难难治治的的PHN，，长长期期服服用用阿阿片片类类药药是是缓缓解解疼疼痛痛最最有有价价值值的的方方法法。。已有有多多项项研研究究显显示示阿阿片片类类药药物物治治疗疗神神经经病病理理性性疼疼痛痛有有效效，，但但并并不不象象对对急急性性或或炎炎症症性性/伤伤害害感感受受性性慢慢性性疼疼痛痛中中那那样样普普遍遍有有效效。。这这种种并并不不总总是是有有效效的的结结果果(jiēēguǒǒ)使人人们们产产生生一一种种误误解解，，即即神神经经病病理理性性疼疼痛痛对对阿阿片片类类药药物物不不敏敏感感。。与其其他他治治疗疗一一样样，，这这些些药药物物不不会会缓缓解解所所有有的的神神经经病病理理性性疼疼痛痛，，但但可可能能改改善善患患者者的的生生活活和和工工作作质质量量。。产生生耐耐受受性性可可能能会会限限制制阿阿片片类类药药物物的的应应用用，，此此时时需需要要增增加加剂剂量量或或合合并并用用药药。。在慢慢性性非非癌癌痛痛的的长长期期治治疗疗领领域域，，阿阿片片类类药药物物正正受受到到越越来来越越多多的的推推崇崇，，因因为为研研究究显显示示这这些些药药物物比比较较安安全全，，而而过过去去所所担担心心的的药药物物滥滥用用和和成成瘾瘾其其实实非非常常少少见见。。长效效、、缓缓释释制制剂剂和和新新型型的的给给药药途途径径————透透皮皮和和透透粘粘膜膜给给药药也也大大大大促促进进了了人人们们对对阿阿片片类类药药物物的的接接受受程程度度。。第六六十十三三页页，，共共七七十十九九页页。。d.非非麻麻醉醉性性镇镇痛痛药药单纯纯应应用用NSAIDs类类药药物物效效果果不不佳佳。。但但由由于于其其作作用用机机制制不不同同于于阿阿片片及及其其它它镇镇痛痛药药，，故故可可与与其其它它治治疗疗用用药药起起协协同同作作用用。。曲马马多多为为弱弱效效阿阿片片受受体体激激动动剂剂，，还还可可通通过过抑抑制制NE、、5-HT再再摄摄取取发发挥挥镇镇痛痛(zhèèntòònɡɡ)效应应。。局麻麻药药外外用用如如利利多多卡卡因因乳乳膏膏可可阻阻滞滞末末梢梢而而起起作作用用。。乌头头生生物物碱碱为为中中药药乌乌头头的的镇镇痛痛有有效效成成分分，，制制剂剂有有太太舒舒特特及及高高乌乌甲甲素素。。辣椒椒碱碱也也称称辣辣椒椒辣辣素素，，局局部部应应用用能能破破坏坏感感觉觉神神经经末末梢梢而而起起到到止止痛痛作作用用。。但但用用药药部部位位可可产产生生难难以以忍忍受受的的烧烧灼灼感感。第六十四页，，共七十九页页。临床评价价右美沙芬理论论上似乎很有有应用前景，，但在慢性疼疼痛管理中价价值不大。局麻药物可以以辅助用于异异常性疼痛的的治疗，累及及粘膜时可以以尝试局部使使用利多卡因因，贴剂可以以用于其他部部位的皮肤。。局部用药还还需要临床研研究的进一步步评价。但应应注意，局部部药物不能用用于开放创口口，以防止药药物的全身(quánshēn)吸收。第六十五页，，共七十九页页。Baranowshi等等试用两种剂剂量(jìliààng)盐酸利多卡因因静脉滴注（（1mg/Kg和5mg/Kg，在在2h以上滴滴完）治疗PHN，并与与生理盐水静静滴对照。通通过McGill疼痛问问卷调查表及及视觉模拟评评分、显示两两种剂量(jìliààng)利多卡因静滴滴治疗后，患患者持续性痛痛、压痛及异异常性痛明显显减轻，利多多卡因2.5mg/Kg/h优于0.5mg/Kg/h。但更大剂剂量(jìliààng)并不提高治疗疗效果，且可可能使血浆利利多卡因浓度度升高至中毒毒水平。第六十六页，，共七十九页页。PHN的局部部治疗越来越越受到重视。。局部用药中中，贴剂和油油剂聚乙烯粘粘贴用于PHN的研究近近来有许多报报道。其中首首推5％利多多卡因制成的