严重创伤出血和凝血病处理

严重创伤出血(chūxiě)和凝血病处理---2016欧洲指南（第四版）第一页，共三十七页。背景第二页，共三十七页。严重创伤是一个重要的全球公共卫生问题。全球每年因创伤死亡(sǐwáng)的患者人数达580万，预测到2020年，这一数字将会大于800万。创伤后未控制的出血是导致严重创伤患者潜在可预防死亡的首位原因。第三页，共三十七页。创伤(chuāngshāng)大出血死亡(sǐwáng)三联征第四页，共三十七页。严重创伤大出血处理(chǔlǐ)的欧洲指南第五页，共三十七页。一、早期(zǎoqī)复苏与预防再出血第六页，共三十七页。1.1缩短时间推荐１：严重创伤患者应直接送至合适的创伤中心进行救治(１B)；推荐尽量缩短从发生创伤至控制出血的时间间隔(１A)。1.2止血带的使用推荐２：开放性四肢损伤存在(cúnzài)威胁生命的大出血，在外科手术前推荐辅助使用止血带(１B)。1.3通气推荐３：避免创伤患者发生低氧血症(１A)，推荐对创伤患者机械通气时实施正常通气量(１B)，如果存在即将发生脑疝的迹象，建议过度通气(２C)。第七页，共三十七页。止血带是控制(kòngzhì)大出血最简单有效的措施J

Trauma.

2012;72:

86–93.第八页，共三十七页。J

Trauma.

2008;64:S28

–S37院前使用止血带可以(kěyǐ)有效控制出血第九页，共三十七页。二、出血(chūxiě)的诊断与监测第十页，共三十七页。2.1初次次评评估估推荐荐４４：：建建议议临临床床医医生生结结合合患患者者生生理理指指标标、、损损伤伤的的解解剖剖类类型型、、损损伤伤机机制制以以及及患患者者对对初初始始复复苏苏的的反反应应，，对对患患者者创创伤伤出出血血程程度度综综合合评评估估(１C)。2.2紧急急干干预预(gāānyùù)推荐荐５５：：对对于于明明确确出出血血部部位位的的失失血血性性休休克克患患者者，，如如果果初初始始复复苏苏无无效效则则应应立立即即采采取取控控制制出出血血的的措措施施(１B)。2.3进一一步步评评估估推荐荐６６：：对对未未明明确确出出血血部部位位失失血血性性休休克克患患者者，，立立即即采采取取进进一一步步评评估估(１B)。第十一页页，共三三十七页页。2.4影像学推荐７：：对于怀怀疑有躯躯干损伤伤的患者者，推荐荐早期进进行影像像学检查查（超声声或增强强CT）以明确确(míngquè)有无胸腹腹腔游离离液体(１B)。2.5干预推荐８：：对于严严重的胸胸腔、腹腹腔、腹腹膜后出出血且血血流动力力学不稳稳定的患患者需要要采取紧紧急干预预措施(１A)。2.6再次评估估推荐９：：对于血血流动力力学稳定定的患者者，推荐荐进行CT检查、评评估病情情(１B)。第十二页页，共三三十七页页。2.7血红蛋白白(Hb)推荐10：推荐将将低初始始水平Hb作为严重重出血相相关凝血血病的一一个指标标(１B)；推荐将将重复测测量Hb作为监测测出血的的实验室室指标，，因为初初始在正正常范围围的Hb值可能会会掩盖出出血(１B)。2.8血乳酸推荐11：推荐检检测血乳乳酸或碱碱缺失作作为评估估、监测测出血和和休克程程度的敏敏感指标标(１B)。2.9凝血功能能监测推荐12：推荐使使用实验验室指标标(包括(bāokuòò)凝血酶原原时间PT、活化部部分凝血血活酶时时间APTT、纤维蛋蛋白原Fib、血小板板计数PLT)和／或血血栓弹力力图，对对凝血功功能进行行早期或或连续性性常规监监测(１C)。第十三页页，共三三十七页页。三、氧合、液液体(yètǐ)类型、体体温第十四页页，共三三十七页页。3．1组织氧合合推荐13：对于无无脑损伤伤的患者者，在大大出血控控制之前前应将收收缩压维维持在80～90mmHg(1mmHg=0．133kPa)(1c)；对于合合并严重重颅脑损损伤(GCS≤8分)的患者，，应该(yīnggāāi)维持平均均动脉压压在80mmHg以上(1C)。3．2限制性容容量置换换推荐14：推荐在在出血控控制之前前使用限限制性容容量复苏苏策略达达到目标标血压(1B)。3．3血管活性性药物与与强心药药推荐15：如果存存在威胁胁生命的的低血压压，推荐荐在液体体复苏的的同时使使用血管管活性药药物维持持目标血血压(1C)；如果存存在心功功能不全全，推荐荐使用强强心药(1c)。第十五页页，共三三十七页页。3．4液体选择择推荐16：推荐使使用等渗渗晶体液液对低血血压创伤伤患者进进行初始始(chūūshǐ)复苏(1A)；建议应应该避免免大量使使用0．9％的生理理盐水(2C)；对于严重重颅脑外外伤的患患者，推推荐避免免使用低低渗液体体，例如如乳酸林林格液(1c)；因对止血血的不良良影响，，建议限限制使用用胶体液液(2c)。3．5红细胞推荐17：推荐维维持目标标血红蛋蛋白为7～9g／dL(1C)。3．6体温管理推荐18：推荐早期采采取措施以减减少热量丢失失，对低体温温者进行复温温，以达到并并维持正常的的体温(1C)。第十六页，共共三十七页。。羟乙基淀粉被被FDA黑框框警告：成人人(chéngrén)重症患者不应使用(shǐyòòng)HES溶液对危重成人患患者(huànzhě)包括脓毒症及及ICU监护护患者(huànzhě)，不应使用HES溶液。。对肾功能障碍碍患者禁止使使用HES溶溶液。一旦出现肾损损伤征候立即即中止使用HES。有病例报告指指出使用HES之后90天，仍需肾肾脏替代疗法法，因此应当对所有患患者进行至少少90天的肾肾功能监测。。禁止已建立体体外循环的开开胸手术患者者使用HES，以避免大大出血。一旦出现凝血血紊乱立即中中止使用HES。40第十七页，共共三十七页。。四、快速(kuàisù)止血第十八页，共共三十七页。。4．1损伤控制外科科推荐19：对于合并重重度失血性休休克、有持续续(chíxùù)出血和凝血病病征象的严重重创伤患者，，推荐实施损损伤控制外科科(1B)；其他需要实施施损伤控制外外科的情况包包括严重凝血血病、低体温温、酸中毒、、难以处理的的解剖损伤、、操作耗时、、同时合并腹腹部以外的严严重创伤(1c)；对于血流动力力学稳定且不不存在上述情情况的患者，，推荐实施确确定性外科手手术(1C)。4．2骨盆环关闭与与固定推荐20：对于有失血血性休克的骨骨盆环破坏的的患者，推荐荐立即采用骨骨盆环关闭和和稳定的措施施(1B)。第十九页，共共三十七页。。第二十页，共共三十七页。。4．3填塞、栓塞、、手术推荐2l：对于骨盆环环稳定后持续续血流动力学学不稳定的患患者，推荐早早期实施(shíshī)腹膜外填塞、、动脉造影栓栓塞或外科手手术控制出血血(1B)。第二十一页，，共三十七页页。4。4局部止血措施施推荐22：对于实质脏脏器损伤伴有有静脉出血或或中等程度的的动脉出血，，推荐联合使使用局部止血血药物(yàowùù)、其他外科方方法或填塞法法止血(1B)。第二十二页，，共三十七页页。五、出血与凝血功功能障碍的早早期(zǎoqīī)处理第二十三页，，共三十七页页。5．1凝血功能(gōngnéng)支持推荐23：推荐入院后后尽早检测并并采取措施维维持凝血功能(1C)。通常要送到到中心实验验室检测，，耗时长（（20~60min）常规指标只只反映凝血血初始阶段段(jiēduàn)的功能体外检测不不能真实反反映体内的的凝血功能能血小板计数数和纤维蛋蛋白原只提提供数值，，不能反映映功能床旁快速检检测技术（（point-of-caretest）血小板功能能检测血栓弹力图图（TEG）第二十四页页，共三十十七页。5，2早期止血复复苏推荐24：对于预料料中的大出出血患者，，早期处理理推荐以下下两种策略略中的任意意一种：血血浆(新鲜冰冻血血浆或者病病原体灭活活的血浆)，血浆：红红细胞的比比例至少1：2进行输注(1B)；根据Hb水平判断是是否使用纤纤维蛋白原原以及红细细胞(1C)。5．3抗纤溶制剂剂推荐25：对于出血血或存在大大出血风险险的患者，，推荐尽早早使用氨甲甲环酸，首首剂1g(至少10min)，后续1g输注至少持持续8h(1A)；创伤出血患患者应该在在伤后3h内使用氨甲甲环酸(1B)；建议制定创创伤出血处处理流程(liúchéng)时，考虑在在患者转送送医院的途途中应用首首剂的氨甲甲环酸(2c)。第二十五页页，共三十十七页。六、进一步复苏苏(fùsū)第二十六页页，共三十十七页。6．1目标化治疗疗推荐26：推荐使用用标准的实实验室凝血血指标和／／或血栓弹弹力图制定定目标化策策略指导复复苏(1C)。6．2新鲜冰冻血血浆推荐27：如果需要要以血浆为为基础的止止血复苏，，推荐使用用血浆(新鲜冰冻血血浆或者病病原体灭活活的血浆)维持PT以及APTT在正常(zhèngchááng)范围的1．5倍以内(1C)；对于非大出出血的患者者推荐避免免输注血浆浆(1B)。第二十七页页，共三十十七页。6．3纤维蛋白原原与冷沉淀淀推荐28：如果患者者有大出血血，血栓弹弹力图提示示功能性纤纤维蛋白原原缺乏或血血浆(xuèjiāng)纤维蛋白原原水平低于于1．5—2．0g／L，则推荐输输注纤维蛋蛋白原或冷冷沉淀(1c)；建议起始剂剂量纤维蛋蛋白原为3—4g。这相当于于15—20单位的单采采冷沉淀或或者3～4g纤维蛋白原原。重复剂剂量必须在在血栓弹力力图以及对对纤维蛋白白原水平进进行实验室室评估的基基础上使用用(2c)。6．4血小板推荐29：推荐输注注血小板以以维持血小小板计数>50×109／L(1C)；对于持续续性出血和和／或TBI的患者，建建议维持血血小板计数数在100×109几以上(2c)；如果使用，，建议输注注的起始剂剂量为4—8单位血小板板，或者1个全血单位位的血小板板(2C)。第二十八页页，共三十十七页。6．5钙推荐30：推荐在大大量输血期期间监测血血钙浓度并并维持其水水平在正常常范围(1C)。6．6抗血小板药药物推荐31：建议对接接受抗血小小板治疗的的大出血或或者颅内出出血的患者者输注血小小板(2C)；对于接受或或怀疑接受受抗血小板板治疗的患患者，建议议检测血小小板功能(2C)；如果明确(míngquè)血小板功能能不良且患患者存在持持续的微血血管性出血血，建议使使用浓缩血血小板治疗疗(2c)。第二二十十九九页页，，共共三三十十七七页页。。6。7去氨氨加加压压素素推荐荐32：对对于于使使用用抑抑制制血血小小板板药药物物和和血血管管性性血血友友病病的的患患者者，，建建议议(jiàànyìì)使用用去去氨氨加加压压素素(0.3ug/kg)(2C)；不建建议议对对出出血血创创伤伤患患者者常常规规使使用用去去氨氨加加压压素素(2c)。6．8凝血血酶酶原原复复合合物物(PCC)推荐荐33：对对于于口口服服维维生生素素K依赖赖抗抗凝凝药药的的患患者者，，推推荐荐早早期期使使用用浓浓缩缩的的凝凝血血酶酶原原复复合合物物进进行行紧紧急急拮拮抗抗(1A)；为减减轻轻使使用用新新型型口口服服抗抗凝凝剂剂的的患患者者发发生生创创伤伤后后致致命命性性出出血血，，建建议议给给予予PCC(2c)；如果纤维维蛋白原原水平正正常，建建议如果果血栓弹弹力图监监测提示示凝血启启动延迟迟时使用用PCC或血浆(2C)。第三十页页，共三三十七页页。6.9直接口服服抗凝药药-Xa抑制剂推荐34：建议对对于(duììyú)正在服用用或可疑疑服用抗抗Xa因子药物物（如利利伐沙班班、阿哌哌沙班、、依度沙沙班）的的患者检检测其血血药浓度度(2C)；如果不能能进行上上述检测测，建议议征求血血液科专专家意见见(2C)；如果出现现致命性性出血，，建议静静脉使用用氨甲环环酸（TXA15mg/kg或者1g)，同时联联合使用用大剂量量（25-50U/Kg）PCC、直到出出现特异异性拮抗抗剂(2C)。6.10直接口服服抗凝药药—凝血酶抑抑制剂推荐35：建议对对于正在在服用或或可疑服服用达比比加群药药物的患患者检测测达比加加群血药药浓度(2C)；如果不能能进行检检测，建建议根据据PT与APTT对达比加加群作定定性估计计(2C)如果出现现致命性性出血，，推荐idarucizumab(5g,iv)(１B)，或者如如果没有有该药则则建议使使用大剂剂量（20-50U/kg）PCC，在上述述二者情情况的基基础上并并用氨甲甲环酸（（iv.15mg/kg或1g）(2C)。第三十十一页页，共共三十十七页页。6.11基因重重组的的活化化凝血血因子子Ⅶ（rFVIIa）推荐36：对于于已经经采取取标准准的控控制出出血和和最佳佳的传传统止止血措措施的的患者者，如如果仍仍持续续存在在大出出血和和创伤伤性凝凝血病病，建建议(jiànyìì)使用rFVIIa(2C)。6.12血栓预预防推荐37：推荐荐出血血控制制后24h内使用用药物物预防防血栓栓(１B)；建议尽尽早采采用物物理措措施预预防深深静脉脉血栓栓，包包括间间歇性性气囊囊加压压装置置(１C)、抗血血栓弹弹力袜袜(2C)；不推荐荐常规规使用用下腔腔静脉脉滤器器进行行血栓栓预防防(１C)。第三十十二页页，共共三十十七页页。七、指南(zhǐnán)执行与与质量量控制制第三十十三页页，共共三十十七页页。7.1指南执执行推荐38：每家家医疗