腹部疾病护理 急性胰腺炎病人的护理

1第十五章肝胆、胰腺疾病病人的护理2第五节急性胰腺炎病人的护理3学习目标1．熟悉急性胰腺炎的病因、病理生理、健康教育。2．掌握急性胰腺炎的临床表现与诊断、治疗原则、护理评估、常见护理问题/诊断、护理措施。3．能正确制订相关护理计划并实施。4学习案例病人，张某，男性，43岁，已婚，工人，因右上腹痛4日，加剧3小时，于2008年2月20日急诊入院。病人4天前在暴饮暴食后出现中上腹部绞痛，1小时后呈持续性，并向腰背部放射，束带感，伴腹胀，外院检查血淀粉酶7

230

U/L，B超示胆囊炎，胰腺炎，经禁食、胃肠减压、补液后，腹痛好转。3小时前，病人自觉右上腹剧痛，伴腹胀、发热。CT示腹腔积液，胰腺肿大，局灶坏死，非胆源性胰腺炎。为进一步诊治急诊入院。入科时查体：T

38℃；P

96次/分，R

25次/分，BP

15.5/10.5kPa（116/79mmHg）；神志清晰，急性面容，皮肤巩膜无黄染。腹稍膨隆，右下腹、右侧腰部有瘀斑，上腹部有明显压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音（+），肠鸣音1次/分。实验室及辅助检查：1．B超示胆囊炎，胰腺炎。2．血常规示WBC

21.9×109/L，N

88.1%。3．血淀粉酶示7

230

U/L。4．CT检查示腹腔积液，胰腺肿大，局灶坏死，非胆源性胰腺炎。5．血常规示WBC

9.7×109/L，N

80.4%。6．血淀粉酶示250

U/L。诊断为急性出血坏死性胰腺炎。思考：1．对该病人作出正确的护理诊断。2．制订详细的手术前护理计划。5急性胰腺炎：是胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶所消化而引起的急性化学性炎症。临床以急性腹痛、发热伴有恶心、呕吐、血与尿淀粉酶升高为特点，是常见的消化系统疾病。根据病理组织学和临床表现可分为

1.急性水肿性胰腺炎：病情较轻，预后较好。

2.出血坏死性胰腺炎：病情凶险，死亡率高。6病因

71．胆管疾病：最常见胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等主胰管与胆总管“共同通道”梗阻胆汁逆流入胰管胰管管腔内压胆酸等成分激活胰酶胰腺导管及腺泡破裂胰液进入胰腺实质胰腺“自身消化”

82、酗酒和暴饮暴食

3、外伤及手术、检查：胰腺外伤；胃、胆道手术；ERCP等。

4、其它：如细菌或病毒感染、某些药物及毒性物质作用、代谢、分泌及遗传因素等。9

基本病理改变：胰酶的“自体消化”

病理1011病理分型（一）急性水肿型胰腺炎胰腺肿大间质水肿、充血、炎性细胞浸润（二）急性出血坏死型胰腺炎胰腺水肿被膜下有出血斑或血肿血淀粉酶和脂肪酶升高多器官功能受损121．症状（1）腹痛：为本病的主要表现和首发症状，腹痛常位于中上腹，向腰背部呈带状放射突然发作，持续性、刀割样剧痛胆源性胰腺炎——饱餐后发病饮酒诱发的胰腺炎常在酒后12-48小时发病。1314（2）恶心、呕吐及腹胀：起病后多出现反射性恶心、呕吐，大多频繁而持久，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛并不减轻。常同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。15（3）发热：多数病人有中度以上发热，一般持续3-5天。若持续发热一周以上并伴有白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染。16（4）水电解质及酸碱平衡紊乱：多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。出血坏死型者可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低。17（5）低血压和休克：见于急性坏死型胰腺炎，极少数病人可突然出现休克，甚至发生猝死。其主要原因为有效循环血容量不足、胰腺坏死释放心肌抑制因子致心肌收缩不良、并发感染和消化道出血等。18急性水肿性胰腺炎—除有中上腹部压痛外，常无腹膜炎体征。急性出血坏死型胰腺炎—体征明显重病容，烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加快。并可出现下列情况：2．体征19腹膜炎三联征腹水征(血性，淀粉酶升高）Grey-Turner征：两侧胁腹部皮肤青紫色瘀斑Cullen征：脐周围皮肤青紫腹部触及包块：脓肿或假囊肿黄疸：早期—阻塞，中晚期—肝衰竭2021Grey-Turner征2223Cullen征243．并发症主要见于急性出血坏死型胰腺炎局部并发症有胰腺脓肿和假性囊肿。全身并发症如并发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道出血等，病死率极高。25【实验室及其他检查】1．胰酶测定血清淀粉酶一般在起病后3-12h开始升高，48h后开始下降，持续2-5天。血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病。尿淀粉酶升高较晚，常在发病后24h开始升高，持续1-2周逐渐恢复正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影响血清脂肪酶常在病后24-72h开始升高，持续7-10天，对病后就诊较晚者有诊断价值，且特异性较高。262.C反应蛋白（CRP）是组织损伤和炎症的非特异性标志物，在胰腺坏死时明显升高，有助于判断急性胰腺炎的严重程度。3．其他生化检查血钙降低，其程度反映病情的严重性和预后。血糖升高较常见，反映胰腺坏死程度。274．影像学检查B超检查为首选检查方法。腹部X线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象；腹部B超与CT显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助。腹腔穿刺检查：穿刺液外观呈血性混浊，可见脂肪小滴，并发感染时呈脓性。28【诊断要点】有胆道疾病、酗酒、暴饮暴食等病史；突发剧烈而持续的上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、发热及上腹部压痛；血、尿淀粉酶显著升高增高即可诊断。29处理原则30(一)非手术治疗

适应症：初期、水肿性、无继发感染者

措施：

1．禁食、胃肠减压：一般2～3W.

目的：减少胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀

2.纠正体液失衡和微循环障碍：

—补充晶、胶体液，恢复有效循环血量，

纠正酸碱失衡

—补充低右等，↓血液粘稠度、改善微循环313．营养支持：尽早肠外营养,逐步过渡到肠内营养。4．抑制胰液分泌5．减少胰酶吸收6．抑制胰酶活性7.镇痛解痉：明确诊断后用药（禁用吗啡,可引起Oddi括约肌收缩）8.防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌9.腹腔灌洗：减轻局部和全身损害。10.防治并发症：休克、MSOF（呼衰、肾衰）、胃、肠瘘、腹腔内出血等

32（二）手术治疗

适应症：胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、

急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并

发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。

目的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清

除坏死组织，解除胆道梗阻。

术式：最常用的是坏死组织清除加腹腔置管

引流术33护理诊断及目标1、疼痛：腹痛—逐渐减轻直至消失2、焦虑或恐惧—逐渐减轻直至消失3、体液不足—维持水、电解质和酸碱平衡4、营养失调：低于机体需要量—维持较好营养状态，无明显消瘦5、术前潜在并发症—及时发现有效处理6、术后潜在并发症—及时发现有效处理34（三）常见并发症的处理

1.出血：

应激性溃疡出血：H2受体拮抗剂、抗酸药物；

胃出血：冰盐水＋缩血管药胃内灌注。

腹腔内血管腐蚀、脏器穿孔出血：手术止血。

2.胰瘘：3～6月不能

自愈者，需手术治疗。

3.肠瘘：

一般先采取非手术治疗：引流、持续灌洗。

经久不愈者，病情稳定后手术治疗。35

休息与体位：绝对卧床休息、指导和协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，有助于缓解腹痛。(2)禁食、禁饮：禁食可减少胃酸与食物刺激胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。多数病人需绝对禁食1—3天，同时限制饮水，若口渴可含漱或湿润口唇。(3)胃肠减压：明显腹胀和经禁食腹痛仍无缓解者，需插胃管连续抽吸胃内容物和胃内气体，从而减少胰液分泌，缓解疼痛。减压期间每日行口腔护理、以减轻胃肠减压管造成的口腔干燥与不适。非手术治疗病人的护理36(4)观察病情(5)补液、防治休克(6)抗菌药物(7)营养支持：尽早肠外营养,逐步过渡到肠内营养，当血清淀粉酶恢复正常，症状体征消失后可恢复正常饮食。(8)腹腔灌洗的护理：出水管负压吸引。观察引出液颜色、性状及量，保护皮肤，适时拔管。37手术治疗病人的护理1、术前护理2、术后护理：半卧位观察病情引流管护理:因引流管数量多，需要标记继续术前措施：禁饮食等并发症护理：a、术后出血；b、胰瘘；c、肠瘘；d、腹腔及胰腺脓肿。心理护理38

了解各管道的放置部位和作用，将各管道做好醒目标记，防止发生标示错误。连接管长短适宜，以免翻身、治疗时管道扭曲、受压、拉扯、脱出。保持各管道通畅，如有堵塞及时处理。注意观察引流物的性质、颜色和量，并定时准确记录，发现异常及时与医师联系。引流管护理39

④注意伤口与引流管周围皮肤的护理，特别是胰瘘的患者，引流管周围皮肤常出现糜烂，需保持敷料清洁干燥，同时外用如氧化锌凝胶等药物保护，如局部胰液或腹水漏出量过大，可用持续负压吸引及时去除渗出物。⑤每日更换引流袋，观察并记录引流液的情况。引流管护理40

●积极治疗胆道疾病●戒酒●避免暴饮暴食胰腺炎的预防

41案例解析病人，张某，男性，43岁，已婚，工人，因右上腹痛4日，加剧3小时，于2008年2月20日急诊入院。病人4天前在暴饮暴食后出现中上腹部绞痛，1小时后呈持续性，并向腰背部放射，束带感，伴腹胀，外院检查血淀粉酶7

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U/L，B超示胆囊炎，胰腺炎，经禁食、胃肠减压、补液后，腹痛好转。3小时前，病人自觉右上腹剧痛，伴腹胀、发热。CT示腹腔积液，胰腺肿大，局灶坏死，非胆源性胰腺炎。为进一步诊治急诊入院。入科时查体：T

38℃；P

96次/分，R

25次/分，BP

15.5/10.5kPa（116/79mmHg）；神志清晰，急性面容，皮肤巩膜无黄染。腹稍膨隆，右下腹、右侧腰部有瘀斑，上腹部有明显压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音（+），肠鸣音1次/分。实验室及辅助检查：1．B超示胆囊炎，胰腺炎。2．血常规示WBC

21.9×109/L，N

88.1%。3．血淀粉酶示7

230

U/L。4．CT检查示腹腔积液，胰腺肿大，局灶坏死，非胆源性胰腺炎。5．血常规示WBC

9.7×109/L，N

80.4%。6．血淀粉酶示250

U/L。诊断为急性出血坏死性胰腺炎。42案例解析对该病人作出正确的护理诊断。1．疼痛2．焦虑或恐惧3．体液不足4．营养失调5．术前潜在并发症6．术后潜在并发症43案例解析制订详细的手术前护理计划。（1）休息与活动（2）观察病情（3）禁食、胃肠减压（4）补液、防治休克（5）减轻疼痛（6）应用抗菌药物（7）营养支持（8）观察病情

（9）腹腔灌洗的护理（10）皮肤准备、药物过敏试验、交叉配血、麻醉前给药等护理。44思考题急性水肿型胰腺炎治