温病学发展现状与思考

温病学发展现状与思考中医温病学源于《内经》《难经》《伤寒论》，发展于宋代，成熟于明清及近代。在漫长的中医学发展史上，温病学在理论体系、临床诊疗、方药运用等方面不断完善、充实、并有所创新。这门在理论性、临床实践性和临床应用性都很强的学科，依然需要不断发展与创新，面临着机遇与挑战。本文就温病学的发展现状做一回顾性综述，并提出温病学今后的发展思路。1温病学理论的创立与发展构建温病学理论体系最基本的是卫气营血与三焦辨证体系的创立应用。两大辨证体系就学术渊源来看源于《内经》《难经》概念范畴，受《伤寒论》六经辨证的影响，至宋代刘河间主张的“火热论”及所创制的表里双解诸方，在理论上突破了热病皆由寒邪致病的伤寒框架，作为寒凉派的代表，使得外感病在治疗上发生了重大转折。至明末吴又可《温疫论》的问世标志着温病理论在诊治传染性热病的重大发展。清代以叶天士、吴鞠通为代表的医家在长期的临床诊疗过程中发现多数外感热病具有一定的病位、病程和病情上的规律，用卫气营血和三焦理论可以概括和反映大多数发热性病症的特点和规律，并提出了具有实用性和前瞻性的治疗大法。至此，卫气营血及三焦内容涵义已扩展到温病的因、机、证、治、方（药）等多个方面，温病卫气营血、三焦辨证纲领的创立对于掌握外感病的特点和规律并有效的治疗做出重大贡献，也为认识温病的学科特征和发展这门学科奠定了基础。近代许多医家从各自的临床实践中不断探索，如丁甘仁、张锡纯、时逸人、蒲辅周等著名医家在诊治热病方面各有所长，尊古而不泥古，其成就在其医案及医论中反映出来。现代温病学者在继承前人的经验上有所发展，如姜春华提出温病的“截断扭转”学说，特别是对起病急，变化快、病情重的热病来说更加适用，该学说与叶天士的卫气营血的“阶段四分”学说并行不悖。匡调元认为卫气阶段是机体的功能失调，营血阶段是机体的物质损害。顺传与逆传主要表现于临床过程的渐进与暴发的不同，探析卫气营血四期的实质与病理转归，为深入研究温病理论体系及临床研究提供客观依据。乔富渠根据临床观察提出“卫前证”的新观点。凡此对传统卫气营血与三焦辨证体系的研究尊古厚今，衷中参西，开拓思路，有所创新。伏气学说源于《内经》“冬伤于寒，春必病温”，经历代医家补充与发展，至明清特别是晚清时期，已形成了较为完整的理论体系，此期名医辈出，如吴又可、俞根初、薛雪、吴瑭、王孟英、柳宝诒等均在伏邪理论上提出自己的观点与治法方药，完善了伏邪理论。现代许多医家把伏邪理论如清泄里热，养阴扶正透热法应用到白血病、流脑、系统性红班狼疮、艾滋病等病症的治疗中收到很好的疗效。温病伏邪与新感是在长期临床实践中产生的理论，对反复发作、初期以里热为主、病情较重的热病，用新感理论辨治无效或疗效不显而用伏邪理论辨治有效的事实，促使学者们深度思考。郝斌等观察发现临床与伏气相关的慢性疑难病症明显增加有以下三个原因：一是天地环境的变化，气候变暖和各种工业废气废水的污染增加，各种辐射的增加；二是社会的飞速发展和快节奏，给人们身心体内环境造成的紧张压力，或过逸、过食、过度用药产生的正气不足、失调、痰湿瘀毒的积聚等；三是在外环境与人体内环境变化基础上，邪气得到滋生助长及传播。即新感以强调外来病因及当令季节气候地域为主，伏邪强调病因与人体正气关系为主，正气则涉及到机、体的免疫应答、体质因素，并与自然、社会、心理等因素紧密相关。伏气学说重视正邪一体更符合现代临床一些时发时止，反复迁延难愈的疾病谱。2温病学治则治法及临床应用温病学是一门既有完整的理论体系又具有很强临床应用性的学科，历代医家运用温病学理论辨治各类外感病及新发传染病并取得很好的疗效。除了运用卫气营血、三焦辨证治则及温病常用的八法“清法”外，各位医家各抒己见，经验丰富。姜良铎通过整理总结分析古今医家运用透邪法医案认为温病“透邪法”主要针对温邪内郁的病机而设，应用范围较广泛。杨景月等［6-7］就清透法的用药规律进行分析，在清透法下组方进行了解热效果的临床观察。关于温病的临床应用和体会医家们各有所得和发挥，如严苍山提出“治温三护”的指导，即护脑、护津、护肠，对重症邪热亢盛，高热而见舌质红绛者，则须于大剂清热方中加入紫血丹、牛黄清心丸等品，每获热退神清之效。温病初见舌质干燥，乏津口渴者，即用生地、石斛之属。温病初用汗法或药后汗不解而大便不畅者，即用下法，以温病下不嫌早。他擅用汗法不拘卫分，气营不避，认为养阴化液，透热转气、凉营泄热、分消走泄和解枢机等都可导致汗出热退，并擅用豆豉发汗，对于汗出后邪未净退者则改用炒豆豉、炒薄荷、炒荆芥、防风，以免汗多伤正。运用汗法已独具心匠。赵绍琴对湿热大投寒凉致凉遏其邪，遂成火郁用升降开郁法，把杨栗山升降散大黄易杏仁，意在宣肺流通气滞，若兼便秘加用大黄粉少许，凡湿热证过用寒凉，以此法加减救治，疗效十分显著。董建华强调宣畅气机是温病治疗的重要法则，尤以汗、清、透、散为其要目，宣畅气机，因势利导，驱邪外出贯穿于各个阶段。时逸人认为伏邪温病内发证治分伏于血分和气分的不同，清透法可用于气分和血分，宜蒿苓清胆汤和犀地清络饮。清开法主要用于血分伏温而有神昏谵语者。清泄法用于气分伏温，宜白虎承气汤。张学文强调温病卫、气皆有瘀，化瘀要重视。沙星垣理解“轻可去实”治疗温病并非指药之轻重，而是说应用轻清外透之意。指出治疗温病一忌失表，二忌早用苦寒。在卫气营三个阶段始终贯穿一个“宣”字。钱远铭总结出治疗温热病的六法三要点即清解、清透、清化、清利、清下、清补法，注重舌诊、坚持方药、保足剂量。湿热类温病是难治性疾病，对此医家们各有发挥，马云祥的体会是湿重于热主用附子扶阳逐湿，对凡是发热不烦躁，口不渴或口渴不多饮的病人，都用附子。舌苔腻的程度，可作为是否可用附子计量的标准，其用量根据临床分析湿、热的比例，主要看口渴、苔腻的程度和困倦等精神状态的变化等，附子用量从4.5〜10克不等，还要配伍化湿、燥湿之类。曹永康提示湿温见痞者居多，当辨痞、闷、烦、满、痛的不同，大致为痞为湿阻，闷为气窒，烦为热郁，满为浊壅，痛为燥实，循此以辨别病情的轻重缓急。李聪甫认为治疗湿温权衡诸多医家之法，认为叶主辛凉取汗，但惜其轻，恐难胜湿；薛主羌苍取汗，更嫌其燥，恐蒙上窍；吴主宣化湿热，不取汗法，以三仁汤为治湿的主要方剂，唯其开散之力稍弱。他合三家之论定宣湿透表汤，即青蒿，黄芩，竹茹，赤茯苓，姜半夏，薏仁，枳壳，藿香梗，六曲，橘红，厚朴，白蔻仁。总为治湿为主，透表而不过汗，去湿而不伤津。凡此丰富的治疗温病的经验对临床有重要的指导和借鉴。3温病学实验造模研究熊启逵等以适当数量的大肠杆菌经兔耳静脉注入，复制出急性和暴发性败血症温病动物模型，观察动模的发病经过、证候表现都有卫气营血的特点及连贯性，症状以恶寒，发热，渴饮，神志改变，斑疹出血为主，与人类大肠杆菌暴发性败血性温病患者基本相似，为以温病理论为指导的实验研究探索了一条可行的途径。张剑勇等采用肺炎双球菌用气管内接种法造兔温病邪热壅肺证的动物模型，并观察了麻杏石甘汤的治疗效应，结果表明动模出现的发热，气喘，鼻煽等症状基本符合邪热壅肺证的辨证要点。陈扬荣等用大肠杆菌内毒素造家兔气分证模型，并用白虎汤治疗，结果表明白虎汤对该模型有明显的退热作用，与临床一致。王新华等采用复合因素进行温病症候动模的复制，即模拟湿热气候环境、过食肥甘、内毒素感染几种综合因素造模，结果兔动模表现出发热，纳呆，少饮，大便软或溏泄，嗜睡懒动，舌苔白而湿润等与温病湿热证符合，用中药清热化湿方剂治疗观察，中药治疗组在退热、症状体征改善，病理变化改变及内毒素清除等方面均比模型组为优，其造模方法接近于实际，为研究湿热证的实验提供了方法与思路。佟丽等用多因素造温病湿热大鼠模型观察其红细胞免疫功能的变化，结果在多因素作用下导致大鼠红细胞免疫功能显著降低，比较符合临床湿热病的特征。吴仕九等以中医温病经典理论为指导在五种因素，六种造模方法比较的基础上利用综合因素（饮食+气候环境+致病生物因子）造模方法所复制的湿热模型，具有重复性好及操作简单的特点。综上，温病学实验研究的造模已从单因素即生物致病因子造模发展为多因素温病造模，更符合接近温病的病因和发病机理，在此基础上所做的各类温病机制探讨和方药应用及开发研究取得许多成果，如临床常用的中成药及注射液许多都是在温病理论指导下研制成功并广泛应用于临床。4温病学今后发展的思考温病学学科作为一门学科来讲要与时俱进，随着社会的发展和临床的需要，深化和扩展温病学的理论内涵和临床应用是当务之急，笔者认为可从以下几方面思考。温病学理论的创新与发展要与临床紧密结合卫气营血与三焦辨证体系是叶天士、吴鞠通在长期的临床实践中总结出的成果，这两大体系反映出温病的病位浅深及传变规律，其辨证治则理论有效指导外感病的辨治。除此，温病的治法方药如清热解毒、养阴通络、凉血散血，透热转气，截断扭转等已经广泛应用于心脑血管、内分泌、皮肤科、肿瘤、免疫系统等多种疾病的治疗。三焦辨证的核心是反映温病发展中三焦所属脏腑的浅深轻重及其传变与影响，故在以三焦脏腑功能失调及湿、痰、瘀为主的病变中其应用更为广泛，如对呼吸、消化、泌尿、神经系统的病症的辨治有很好的疗效。庄鹤麟等进行了温病学理论指导台湾地区湿热泄泻的研究，提示叶天士、吴鞠通、薛生白治疗湿热证的学术和方法运用于临床，疗效满意。新感、伏气学说应用于不同的感染或传染性热病，后者更注重外来邪气与人体正气及自然环境的关系。其理论应用于指导难治性杂病也取得很好的疗效。所以，温病学的核心理论应以能够指导临床并提高临床疗效为目的进行深入研究，随着疾病谱的变化及温病治法方药的应用扩展，探讨疾病-证候-病机-治法-方药的内在规律和机制，在温病核心理论体系内涵的上有所创新，而不能只停留在验证和重复的水平。重视历代医家的医案及临床研究中医药学历经了数千年，在现代科技如此迅速发达的今天仍有着旺盛的生命力，其最根本的原因就是靠临床疗效，几千年来中医学人孜孜不倦的探索和实践着，记录下每位医家的亲历诊疗过程的就是中医大量的医案，久盛不衰的经典医案是大量个案的规律总结，从医案角度挖掘整理有效方药及分析梳理诊疗经验和立法遣方用药等内容可以发现中医前辈辨病辨证治疗用药的思路、规律、特点和方法，对于当今中医临证诊疗热病大有裨益和启迪，对中医药学的发展、继承与创新，提高临床疗效也是重要的途径之一。曹洪欣主编的《温病大成》汇集了明清至近代医家们治疗温病的医案。为进一步深入研探传承前人治疗热病宝贵的经验和规律创造了条件和基础。近年来温病界对此类研究给予重视，如王荣等对叶天士治疗温病的辨证及组方配伍规律进行研究，总结了63组常用药物配伍规律。张玉辉等全面整理民国时期温病医案的基础上对673则温病医案进行分析认为以证候要素挖掘为切入点掌握证候要素的应证组合规律是提高中医药治疗温病疗效的关键。鲁美君等通过文献研究与现代统计学分析相结合的方法，研究宋至近代医案的证治规律和特点发现热病初起温凉并用，表里双解应用较为多用。注重温病学科建设与临床拓展建国以来温病学教材几经修改编写，在内容上不断补充完善，但在体例及温病学理论上尚未有长足的进展与创新，从温病学科的临床应用范围来看，其理论创新和教材教学滞后于临床。早在20世纪90年代初沈庆法提出温病学课程上应分温病名著选、中医外感热病学、温病名家医著汇讲、现代温病研究。学科发展应设中医传染病学、中医急症学、中医外感热病文献学、中医外感热病现代研究等学科，并强调院校要注重培养师资队伍要有坚实的临床能力和科研能力。张文选提出温病学课程可划分为四门即经典温病学、温病学派杂病学、中医传染病学、实验温病学。以大量的温病学治法方药运用于杂病的现状进行分析论证，提出未来温病学应注重温病学中杂病辨治内容的研究，深化辨温病方症体系的研究，教学应以学习温病原著特别是方症相关的原文为主[21-22]。车念聪等认为中医临床基础学科的研究领域应当是病证的临床思维、辨证体系、治疗规律和病证规范化等，在此基础和方向上构建中医临床基础学科。经典医籍《伤寒论》《金匮要略》和《温病条辨》就是这种治疗研究的成果体现，新兴的《温病学》更是外感热病治疗规律研究的新成果，是源于伤寒论、传承了伤寒论、发展了伤寒论的代表。戴铭等从温病基本病机（正邪交争与正气受损、热郁瘀相关病机）、系统病机（卫气营血辨证和三焦辨证）及症状病机（