头颈部常见疾病及手法 (推拿疼痛科)

颈部常见疾病及手法临床医学院推拿疼痛科12正常3颈部扭挫伤4概述颈部扭挫伤是常见的颈部伤筋，常因颈部突然扭转或遭受外力作用而发生的急性损伤。本病多见于青壮年，男性多于女性。在运动创伤中常见于体操、跳水、摔跤、拳击、排球、足球等运动员。5病因病理颈部是人体脊柱活动最频繁、最灵活、运动性较大且不易保护的部位，它的稳定性主要靠脊椎及颈项部和肩背的肌肉力量来维持，因此，当颈椎关节、韧带、肌肉及椎间盘等组织因跌仆闪挫或突然扭转用力过猛时，颈部遭受直接或间接外力作用而致扭挫伤。颈部过劳或感风寒湿邪易诱发本病。临床上多见于斜方肌、肩胛提肌和颈段骶棘肌、夹肌等筋肉以及颈4、5、6椎间关节损伤。6肌肉和肌腱拉伤一般症状为局部疼痛、肿胀、压痛，功能减弱或丧失。检查诊断肌肉拉伤后，拉伤部位剧痛，用手可摸到肌肉紧张形成的索条状硬块，触疼明显，局部肿胀或皮下出血，活动明显受到限制。参考鉴别肌腱拉伤应与以下疾病进行鉴别：1、肌肉拉伤：是肌肉在运动中急剧收缩或过度牵拉引起的损伤。2、肌腱断裂：致密结缔组织断裂。7肌肉和肌腱损伤的表现：1.一级少数肌肉纤维出现撕裂，周围筋膜完好无损，对抗阻力测试时有肌肉疼痛，局部压痛。2.二级较多数量的肌纤维断裂，筋膜可能有撕裂，常常有“啪”的一下拉断的感觉，局部疼痛，血肿形成，局部可摸到肌腹与肌腱连接处略有缺失与下陷，有压痛和轻度功能障碍。3.三级肌肉完全断裂，受伤时有剧痛可摸到明显的缺失，有压痛，可能有较大的血肿形成，拉伤的肌肉功能丧失。高频B超或MRI对肌肉断裂程度的判断有辅助诊断作用。8韧带：在脊椎动物中，韧带是使各骨块相互连结的致密结缔组织。它附着于骨骼的可活动部分，限制其活动范围以免损伤。韧带连接骨与骨，相对肌腱连接的是骨和肌肉。韧带来自于胶原。若韧带超过其生理范围地被弯曲（如扭伤），可以导致韧带的延长或是断裂。在生物学中，贝壳类动物连接两片壳的组织也被称为韧带。韧带的功能：加强关节，维护关节在运动中的稳定，并限制其超越生理范围的活动。当遭受暴力，产生非生理性活动，韧带被牵拉而超过其耐受力时，即会发生损伤。韧带完全断裂可将其附着部位的骨质撕脱，从而形成潜在的关节脱位、半脱位乃至完全脱位。9颈椎小关节紊乱：指颈椎的小关节超出正常的活动范围，小关节面之间发生微小的错位，即中医所指的“骨错缝、筋出槽”。颈椎小关节紊乱症常可经常复发，从而影响颈椎的稳定性，长期反复发作者可促使颈椎的退行性改变，加速颈椎病的发展。颈椎的关节突较低，上关节面朝上，偏于后方，下关节突朝下，偏于前方，关节囊较松弛，可以滑动，横突之间往往缺乏横突韧带。由于颈椎的特殊解剖关系，故其稳定性较差，很多运动使颈椎小关节超出正常的活动范围，导致颈椎小关节发生移位、错动，同时伴有椎体一定程度的旋转性移位，使上、下关节突所组成的椎间孔的横、纵径皆减小，导致颈椎平衡失调，颈椎失稳。临床表现起病较急，颈项强直，疼痛，活动受限，有的病人可出现头昏、视物不清、眼震、面部麻木等头颈综合征。病变颈椎棘突的一侧隆起或偏歪，椎旁有压痛点。

10颈椎小关节紊乱11诊断1、临床表现2、检查12临床表现患者有明显的颈部扭转，用力过猛或跌仆闪挫等外伤史，伤后多感一侧颈项疼痛，疼痛可向肩背部放射。肌肉痉挛和不同程度的功能受限，以旋转、侧屈受限明显。有椎间关节损伤者，则多有项强、头颈向健侧歪斜，呈典型“斜颈”征象。1314检查(1)在患处可触及痉挛的肌肉，甚至局部轻度肿胀，压痛明显，可出现头痛头胀等症状。

(2)重视有无上肢麻痹等神经根刺激症状，应做x线检查以排除颈椎骨折、脱位、颈椎间盘突出症及颈椎病等。15注意：颈部扭挫伤是常见的颈部筋伤，各种暴力引起的颈部扭挫伤，除了筋伤外，还可能兼有骨折、脱位，严重者伤及颈髓，危及生命，临证时须仔细加以区别，以免误诊。颈部可因突然扭转或前屈、后伸而受伤。如在高速车上突然减速或突然停止时，头部猛烈前冲，打篮球投篮时头部突然后仰，嬉闹扭斗时颈部过度扭转或头部受到暴力冲击，均可引起颈项部扭挫伤。钝器直接打击颈部引起的挫伤较扭伤少见。16治疗目的：消除肌痉挛，增加局部血供，促进损伤组织修复，防止颈部软组织发生粘连及挛缩，恢复颈部活动功能。

治则：舒筋活血，消肿止痛，理筋整复。

部位及取穴：颈项、肩背部及风池、天柱、风府、肩井、大杼、风门、天宗、缺盆等穴。

手法：一指禅推法、扌衮法、按揉、拿捏、点压、弹拨、拔伸、掖、扳及被动运动等。17操作(1)推揉舒筋法：患者坐位，医者站于患者背后，一手扶住患者头部，另一手在颈项部作轻柔的一指禅推、按揉，拿捏，上下往返数次，以舒理筋肉，缓解痉挛。

(2)解痉止痛法：用掖法施于肩背部2～3分钟，并配合拔伸和被动运动，然后提拿肩井及斜方肌数次，再点压痛点及风池、天柱、风门、大杼等穴，以酸胀为度，并弹拨痉挛的筋肉数次，以解痉止痛。

(3)理筋整复法：有颈椎关节错位，功能受限明显者，须在理筋、解痉手法后，施以斜扳或旋转定位扳法，以达纠正关节错位，滑利关节的目的。有椎问盘突出者，宜在颌枕带牵引下行颈椎摇晃、推扳等手法，促使椎问盘修复或位移。

(4)舒筋活血法：先推抹颈项两侧2～3分钟，然后用小鱼际揉法施于颈部两侧肌肉数次，再提拿肩井及斜方肌数次，最后施小鱼际侧击肩背部结束治疗。

18预后与附注【预后】颈部扭挫伤经推拿治疗，预后良好，一般不易复发。但伤后治疗应正确及时，以免治疗不当或转变成慢性伤筋。

【附注】1．诊断明确的颈部扭挫伤，宜24小时后进行手法治疗。

2．注意局部保暖，勿过度疲劳，平时保持头颈部的正确姿势。

3．手法治疗宜轻柔缓和。若采用颈部扳法，宜肌痉挛缓解后操作，力求轻巧灵活，切忌粗暴蛮力。19落枕20概述落枕又称"失枕”，是颈项部常见病症。指由于睡眠时姿势不良，导致颈项部分肌肉痉挛，出现以疼痛、颈项僵硬、活动受限为特征的一种病症。轻者数日能自愈，严重者可延至数周不愈，影响工作、学习和生活。

21病因病理本病多由于睡姿不良，枕头过高、过低或过硬，使头颈部处于过伸或过屈状态，导致颈项部的肌肉，尤其是胸锁乳突肌和斜方肌长时间被牵张而损伤。长期从事低头伏案工作，使颈项部的肌肉积累性劳损，或骤然转动颈部也可引起损伤。中医学认为“风寒湿三气杂之，合而为痹”。由于颈项部感受风寒湿邪侵袭，以致寒凝血滞，筋络痹阻而使颈项部肌肉发生痉挛，引起疼痛，活动受限等。22胸锁乳突肌（Musculussternocleidomastoideus）起于胸骨柄前面和锁骨的胸骨端，止于颞骨的乳突。一侧收缩，使头向同侧屈，并转向对侧。两侧收缩可使头向前屈（低头动作），或当头扬起一定角度时使头继续向后仰（抬头动作）。最主要的作用是维持头正常的位置，端正姿势以及使头在水平方向上从一侧向另一侧的观察物体的运动。一侧病变使肌痉挛时，可引起斜颈。起点：胸骨柄前面和锁骨的胸骨端止点：颞骨的乳突神经支配：副神经副神经主要支配胸锁乳突肌和斜方肌

Accessorynerve(CN11)23斜方肌（Trapezius）是将头部和肩部向后拉的背部肌肉。斜方肌起于枕外隆凸和枕骨上颈线内三分之一段、颈韧带、第七颈椎棘突、所有胸椎棘突和相应的棘上韧带。其功能为上举及外旋肩胛骨，协助头部后仰，侧屈及旋转。副神经支配24诊断1、临床表现2、检查25临床表现起床后感觉颈后部，上背部疼痛不适，以一侧为多，或有两侧俱痛者，或一侧重，一侧轻，由于身体由平躺改为直立，颈部肌群力量改变，可引起进行性加重，甚至累及肩部及胸背部。多数患者可回想到昨夜睡眠位置欠佳，检查时颈部肌肉有触痛。由于疼痛，使颈项活动不利，不能自由旋转，严重者俯仰也有困难，甚至头部强直于异常位置，使头偏向病侧。检查时颈部肌肉有触痛、浅层肌肉有痉挛、僵硬，触之有”条索感”。26检查(1)颈项部肌肉紧张，一侧胸锁乳突肌或斜方肌痉挛，可触及条索状肌束，有明显压痛，压痛点常分布在肩中俞、秉风、肩井、肩胛内上缘。

(2)颈部各项试验无神经根性压迫症状。

(3)x线检查：一般无异常，或仅有生理曲度改变。27治疗目的：缓解肌肉的紧张痉挛，消除疼痛，恢复颈部活动功能。

治则：舒筋通络，活血止痛，理筋整复。

部位及取穴：患部及风池、肩中俞、秉风、肩井、天宗、缺盆等。

手法：一指禅推、扌衮、按、揉、拿捏、弹拨、摇、扳、拔伸等。

28操作(1)松解放松法：患者坐位，医者用轻柔的一指禅推、扌衮、拿捏和揉法施于患侧颈项部2-3分钟，然后攘颈项及肩背部2～3分钟，同时配合颈部轻柔的屈伸和侧屈运动，以缓解肌肉痉挛。

(2)解痉止痛法：用拇指按揉压痛点及风池、肩中俞、肩井、秉风、天宗、缺盆等穴，以酸胀为度。并弹拨肌痉挛处，以达解痉止痛，松解粘连的作用。

(3)理筋整复法：患者坐位，颈部放松，医者站于身后，双手托住下颌及后枕部，缓慢用力向上拔伸，同时作缓慢的屈伸和左右旋转运动数次。然后医者一手扶住后枕部，另一手扶于下颌部，稍作左右旋转活动，待颈部充分放松后，再用斜扳法向患侧作快速地扳动，此时可发出弹响声，即表示整复成功。

(4)整理手法：拿揉患侧颈项部肌肉，拿肩井，大鱼际揉肩胛内缘，约2～3分钟，然后用小鱼际轻叩肩背部，最后用擦法擦热颈项及肩背部。29预后与附注【预后】推拿治疗本病疗效显著，一般1～2次即可痊愈，痊愈后配合颈部功能锻炼，合理用颈，注意颈项保护，可减少复发机会。【附注】1．本病所施手法要求轻柔缓和，被动运动要在生理范围内进行，不可强求弹响声。

2．扳法是治疗落枕的有效手法，操作时要求稳妥，用力适度，切忌使用暴力或蛮力。

3．睡眠时枕头要高低适中，不宜睡高枕、硬枕。

4．注意颈部保暖，不过度疲劳，平时加强颈部功能锻炼。30

颈椎病31简介本病主要是由于颈椎间盘变性或突出，颈椎间隙变窄，关节囊的松弛以及进行性骨赘形成，从而刺激或压迫颈部神经血管组织，引起各种不同形式的综合征。32中医认识祖国医学对本病早有认识，医籍中称之为“脖颈伤筋”，并认为此病的发生主要是由于颈部伤筋后复感风寒邪气，即致“痹证”。在治疗方面总结出了一套完整的手法，配合中药治疗，延续至今，对临床仍有指导意义。33应用解剖正常人颈部脊柱是由七个颈椎，六个椎间盘和所属韧带构成。除第一、第二颈椎结构特殊外，第三至第七颈椎它们的结构是基本相同的。后侧面看，颈椎呈中段前凸，即正常的生理前凸。34颈椎的解剖特点1.钩锥关节：颈椎椎体上面呈额状位方向的凹陷，两侧偏后方有向上的脊状突起，称为钩突。下面呈额状位方向的隆凸在其两侧斜坡状，椎体侧方的钩突与相邻上方椎体侧方的斜坡相合，构成椎体侧方滑膜性关节，称之为钩椎关节。35颈椎的解剖特点临床意义：（1）可直接影响位于其侧方的椎动脉的血液循环；（2）压迫位于其后方的脊神经根。颈椎横突有上下方向的孔道即横突孔。多数人颈7无横突孔，少数人颈5、6亦无横突孔。故椎动脉仅穿过颈椎上四至五个横突孔，此孔的位置及横突的长短与椎动脉型颈椎病的发生及其症状的轻重有着密切的关系。36颈椎的解剖特点2.关节突关节：颈椎上下关节突近于水平位，由薄而松弛的关节囊韧带连接，有利于作前屈后伸运动。临床意义：颈部过屈或过伸易引起该关节松弛，重者导致关节囊的破裂，轻者引起后关节错位。37颈椎的解剖特点3.颈脊髓：①颈脊髓节段与颈椎的水平关系相差不大，故颈神经根离开脊髓时，近于水平方向。但在中、下颈部脊髓的比相应的椎骨高出一个椎骨水平。②颈膨大是脊髓最粗大的部分，但在此处椎管并不相应扩大，临床意义：这是形成脊髓型颈椎病的主要原因之一。38诊断要点5.一侧或双侧上肢麻木，手部肌力弱，持物不稳，所持物件容易坠落，其四肢瘫痪，小便潴留，卧床不起。6.有头痛头晕症状。在颈部后伸或侧弯时眩晕加重，并可有恶心、耳鸣、耳聋，视物不清，甚至摔倒，但在摔倒后因颈的位置改变而可马上清醒。7.颈椎X线平片显示：颈椎生理曲度变直或向后成角畸形，椎间隙变狭窄，骨质增生，椎间孔缩小，钩椎关节骨刺形成等。8.脑血流图改变：此项改变多见椎动脉型颈椎病，图象显“左右椎动脉供血不对称”，尤其在颈部转动时，患侧可出现波幅明显下降等。9.CT或MRI。39诊断要点根据颈椎病因病变的部位及症状不同，在诊断上尚有如下区分：40诊断要点1.颈型颈椎病颈型颈椎病的病理特点是椎间盘处于退变的早期阶段，可有纤维环结构的部分破坏、椎间盘组织的轻度膨出及椎骨骨质的轻度增生，这些膨出及增生的结构尚未构成对神经、血管组织的实质性压迫，但可刺激分布于其间的椎窦神经感觉纤维。此型以颈部症状为主。绝大多数患者有落枕病史，颈项强直，疼痛，可有整个肩背部疼痛，头颈部功能活动受限。少数患者出现庸及上肢麻木。检查发现颈部活动明显受限，颈肩部肌肉广泛性压痛，有时可触及痉挛的前斜角肌肌腹，压颈试验与神经根牵拉试验均可出现阳性。X线平片显示，以小关节增生，移位多见，骨刺较少。41诊断要点1.颈型颈椎病42诊断要点2.神经根型颈椎病神经根型颈椎病的病理特点是由颈椎钩椎关节增生、关节突骨赘及损伤肿胀的软组织共同形成混合性的突出物，对神经根产生机械压迫和化学刺激的双重伤害，引起典型的放射性神经痛。颈椎椎骨错缝与神经根的伤害往往有着直接的因果关系，错位椎骨使一侧椎间孔及神经根管的内径减小，进一步加剧了其减少的容积与内容物体积之间的矛盾，引起临床症状的急性发作。以头皮疼痛，肩与上肢麻术为其主要症状。牵拉试验、压头试验均阳性。局部皮肤感觉改变，痛觉、温觉，触觉的改变常与神经节段性分布相吻合。肱二、三头肌肌腱反射均减退。神经根支配区域的肌肉可压痛明显，轻者肌力减弱，重者肌肉萎缩。43诊断要点2.神经根型颈椎病44诊断要点3.脊髓型颈椎病主要是膨出的椎间盘组织、增生的椎体后缘骨赘、向下滑脱的椎体、增厚的黄韧带和肿胀形成混合性突出，对脊髓造成压迫；或由于血管因素的参与，导致脊髓缺血、变性坏死，引起脊髓长传导束功能障碍。临床症状繁多，有感觉、运动方面的，也有植物神经方面的，还可以有脊神经及血管受累的表现。此型的早期单侧下肢发紧发麻，手部肌力减弱，持物不稳，甚者四肢瘫痪，小便潴留，卧床不起等症状。压头试验，牵拉试验阳性，可有不规则的躯干与下肢的感觉障碍，腱反射亢进，肌张力增高，并可有病理反射。脊髓造影有相当于椎间盘节段水平部的横断性不全性或完全性梗阻现象。45诊断要点3.脊髓型颈椎病46诊断要点4.椎动脉型颈椎病椎动脉型的病理特点是因椎间盘退变及上位颈椎错位、横突孔骨性非连续管道扭转而引起椎动脉扭曲，或因椎体后外缘、钩突的骨质增生而导致椎动脉受压，或因椎动脉交感神经丛受刺激而导致动脉终末支痉挛，使脑干、小脑、大脑枕叶等椎动脉供血区缺血。此型颈椎病常同时伴有神经棍型、脊髓型的症状，也多伴有交感型颈椎病的症状。其表现为头痛头晕，颈后伸或侧弯时眩晕加重，并可有恶心，耳鸣、耳聋，视物模糊，甚至猝倒。但因在猝倒后颈部位置改变因而多能立即清醒，棘突部有压痛，压头试验阳性。在躯干可有不规则的感觉改变，有时生理反射亢进，脑血流图有异常改变。474.椎动脉型颈椎病诊断要点48诊断要点5.交感神经型颈椎病主要是增生的骨赘、痉挛的椎前肌群及炎症介质刺激了颈交感纤维，引起交感神经功能紊乱为其主要症状。有器官的各种不适、头痛头晕，此为周围血管痉挛而致。肢体发凉，或血管扩张而发红，灼热，出汗，血压、心脏等均可表现出不同程度的异常。此型在临床上与其它型常合并存在。49诊断要点6.特殊型颈椎病（1）颈心综合征：颈椎病引起心脏症状，心电图改变。按颈椎病治疗后，随颈椎病的好转，心脏异常表现可获改善或消失。（2）高血压：颈椎病引起的血压升高或降低。通常以血压升高多见，降压药通常无效，治疗颈椎病后，血压常随之降至正常。（3）吞咽困难：颈椎病引起的吞咽困难或食管异物感，少数患者有恶心、呕吐症状、声音嘶哑、胸闷等症状，激素、抗炎药可缓解，但易复发。（4）头痛：即颈源性头痛，治疗颈椎病后，头痛可缓解或消失。（5）视力障碍：颈椎病引起的视力下降、眼胀痛、畏光、流泪、瞳孔不等大等。眼科检查找不出原因，治疗颈椎病后，症状可缓解或消失。50鉴别诊断1.进行性肌委缩进行性肌萎缩症多累及肌群，常有肌束的颤动，颈部功能轻度受限，颈椎X线检查正常。本病如出现下肢瘫痪，多为弛缓性瘫痪，而颈椎病出现的下肢瘫痪为痉挛性瘫痪，如出现病理反射等。肌电图对二者可起到鉴别诊断的重要作用。颈椎病出现上肢萎缩时，萎缩的肌肉可出现神经电位和多相电位。相反，进行性肌萎缩则出现高振幅电位及同步电位。51鉴别诊断2.风湿性或慢性损伤性疾病包括肩周炎，颈肩部肌筋膜炎，均可有颈肩部的疼痛，手麻等，但无神经根症状。痛点普鲁卡因封闭后，症状明显减轻或消失。52鉴别诊断3.心绞痛颈椎病侵犯颈神经根时，可以引起胸大肌的痉挛性疼痛．或在该肌部位压痛，若用普鲁卡图局封压痛点，则疼痛消失，称假性心绞痛。真性心绞痛局部封闭后症状不除，而且心电图有改变。53鉴别诊断4.脊髓肿癌症状与颈椎病之脊髓有类似的地方。但此肿瘤症状多逐渐加重，而颈椎病多有间歇性症状，多有时好时坏现象，在初期尤为明显，X线颈椎平片和脊髓造影可起到鉴别诊断作用。54鉴别诊断5.高血压颈椎病也可见到血压升高，但是服用降压药之后，血压仍然不会下降。相反，如果是普通的高血压，在服用降压药物之后，患者血压就会下降。另外，从内科检查、X线等检查，可以区别。55鉴别诊断6.美尼尔美尼尔氏综合征以眩晕为主要症状。发作时，一般可伴有耳鸣、耳聋，眩晕感较明显。在扭转头部时，眩晕症状不能缓解。56治疗手法治疗药物治疗牵引治疗57手法治疗1.准备手法包括滚法与揉捻法二种，它是治疗颈椎病开始运用的手法。其目的在于松解痉挛僵硬的颈肩肌群，以促进局部血液循环，起到舒筋通络，宣通气血，解痉镇痛之效果。具体手法操作如下：58手法治疗（1）点穴法：百会、风池、天柱、肩井、天泉、曲池、合谷、内关、外关、肩髃、肩髎。（2）揉捻法：患者取正坐位，医者站在患者身后用双手拇指指腹交替在颈部两侧（肌肉外）从上至下做回旋的揉捻，其用力要均匀深入，以患者能以接受为宜。不要在皮肤上来回搓动，要使揉捻之力达到肌肉深部，在施法时，速度不宜过快，在压痛点部位可做为重点揉捻区域，可持续4～5分钟。（3）滚法：患者坐位姿势不变，医者手呈半握拳头状，以第四、五掌指关节为支点，上肢的力量作用于此点上，做腕部的运动，来完成滚动的动作。此手法用于颈根及双肩部，用力要深入，可持续3分钟左右。59手法治疗2.治疗手法此手法是治疗颈椎病的重点手法，主要包括提端摇晃法与旋转复位法两种。二法的作用机制在于分解颈椎小关节粘连、错缝，并且可以加宽狭窄的椎间隙，扩大狭窄之椎间孔，使颈椎恢复其正常的生理曲度，从而达到缓解由于颈椎病变的压迫和刺激的神经根，