骨折的微创治疗和加速康复

骨折的微创治疗和加速康复主讲：迟建光主任

莱州市中医医院骨伤一科当前1页，总共51页。历史考证1902年在埃及NagaedDer出土的木乃伊中发现了最早骨折治疗证据（公元前300年）公元100年，阿拉伯外科医生ElZahrawi发明了用面粉和蛋清包裹患肢的方法。1852年，荷兰医生Mathijsen开始使用石膏绷带对患肢进行固定公元130－200年，在Galen早期著作中出现了对骨折进行牵引治疗的描述。19世纪中叶开始对骨折进行持续的牵引治疗。LOGO当前2页，总共51页。历史考证1767年，Gooch介绍了功能性支架。200年后，Sarmiento使用了石膏与支架相结合的治疗方法，各种石膏材料和热塑支架才开始在临床广泛使用。在19世纪上半叶，骨科手术总是摆脱不了感染的困扰，只有在极其良好的条件下，才能进行骨的手术。1828－1850年，欧美的Rodgers、Cheesman和Béranger-Féraud等人开始用银丝对肱骨和股骨进行缝合和环扎固定。LOGO当前3页，总共51页。历史考证

150年以前，开放性骨折意味着截肢或死亡。1870年的法兰西－普鲁士战争中开放性骨折的死亡率高达41％。由于改善了术后治疗方法，美国南北战争时期开放性骨折的死亡率下降至26％。第一次世界大战期间，股骨枪弹伤的死亡率高达80％。随着对细菌污染、交叉感染认识的不断加深和医生对开放伤口的引流处理，开放性骨折的截肢率和死亡率有所下降。LOGO当前4页，总共51页。随着Pasteur物理消毒法的出现，1867年，JosephLister发明了化学消毒剂－经过20多年，外科无菌术得到了长足的发展，为骨科内固定手术的发展创造了基本的条件。1875年－FranzKonig首次报道使用螺丝钉固定骨折。1886年－CarlHansmann在汉堡首次报道使用金属接骨板螺丝钉固定骨折。1907年－AlbinLambotte首次介绍了“骨折接合术”（Osteosynthesis）这一新名词。1907年－FritzSteinmann开始使用Steinmann钉治疗骨折1927年－MartinKirschner开始使用Kirschner针（克氏针）治疗骨折1931年－FritzKonig出版了《OperativeChirurgiederKnochenbrǖche》一书骨折内固定术年鉴LOGO当前5页，总共51页。1938年－RobertDanis使用丝攻和皮质骨螺丝钉对骨折进行加压双皮质固定。1939年－GerhardKǖntscher首次报道使用V形髓内钉治疗骨折，并在俄芬战争中大量使用。1941年－三叶草形截面的Kǖntscher髓内钉（梅花针）面世。1942年－GerhardKǖntscher出版了《TechniqueofIntramedullaryNailing》一书。1950年－RobertDanis出版了《骨折固定的理论和实践》骨折内固定术年鉴1958年－瑞士AO小组成立

1960年－AO首次提出骨折治疗的四个基本原则LOGO当前6页，总共51页。AO/ASIF成立二十世纪四十年代末和五十年代，尽管在骨折内固定领域出现一些优秀的发明家和技术创新，但是对于如何进行手术治疗并没有标准的“法则”。大多数的长干骨和关节骨折往往由于骨折病、关节强直、畸形、创伤性关节炎和感染而导致病人肢体残废。AO

Arbeitsgemeinschaftfür

Osteosynthesefragen/ASIFAssociationforthe

Studyof

Internal

Fixation正是在这种历史环境下应运而生的。历史里程碑1958年－瑞士AO小组成立1959在Davos建立研究所LOGO当前7页，总共51页。AO原则，1958解剖复位坚强内固定保护骨和软组织血运早期主动活动

AO原则的出现，在当时首次为骨折的治疗确立了标准，获得了相对较为满意的临床结果，所以被大多数骨科医生所接受。AO早期原则LOGO当前8页，总共51页。AO原则的目的通过骨折断端的加压坚强固定和解剖结构的重建，消除骨折局部的微动，使骨折达到无骨痂性的一期愈合在骨折愈合过程中，坚强固定可以使关节肌肉尽早进行充分、主动、无痛的活动，而不需借助任何外固定，防止“骨折病”的发生。LOGO当前9页，总共51页。M.MüllerM.AllgöwerH.WilleneggerR.Schneider加压坚强固定原理

由瑞士矫形外科和普外科医生所组成的研究小组发现比较坚强的骨折内固定能使患者早期进行关节活动，缩短相应的卧床时间，大大地降低了临床并发症的发生率，更能促进患者肢体功能的完全恢复。于是AO提出了骨折片加压固定的原理，确立了系统的骨折内固定技术与方法。LOGO当前10页，总共51页。加压坚强固定原理利用接骨板与骨面的摩擦力提供整个系统的稳定性LOGO当前11页，总共51页。加压坚强固定的问题

感染（包括骨与软组织的感染）内固定失败（内固定物的松动、位移、脱出、断裂等）骨折不愈合固定段骨质疏松去固定后再骨折仔细分析这些问题或失败病例，大多数是节段粉碎性的骨折，尤其是如股骨等负重较大的肢体骨折。LOGO当前12页，总共51页。医生们发现绝对稳定/坚强固定术后2－5月在内植入物附近的骨皮质会发生暂时性的骨质疏松，使骨折愈合的时间延长，并会发生再骨折的危险。根据Wolff定律（1892年），早期多数学者将其归因于应力遮挡作用（Uhthoff-1971、1983，Akeson-1976，WooSL-1976，ClaesL-1981，朱振安、戴克戎-1994）。90年代初，Tepic、Perren等认识到接骨板和骨的界面在保留骨的血运方面起重要的作用，当接骨板压向骨面所产生的摩擦力可以提供固定的稳定性，但也会直接干扰接骨板下方骨的血运，造成接骨板下方骨皮质典型的结构性改变。加压坚强固定的问题LOGO当前13页，总共51页。1991年，GautierE、PerrenSM等在动物实验研究中发现，即使使用弹性模量较小，应力遮挡作用较小的塑料接骨板时，只要接骨板与骨面间存在较紧密的接触，同样会造成接骨板下方骨皮质的早期、暂时性的骨质疏松所以目前认为，坚强内固定后接骨板下方的骨质疏松并非单纯归因于应力遮挡作用，而更多是与接骨板下方骨皮质血供受扰有关。遭受长期应力遮挡而发生骨丢失情况仍可以用传统的Wolff定律来解释。（HuiskesR-2000）加压坚强固定的问题LOGO当前14页，总共51页。固定的稳定性骨与软组织的血运加压坚强固定的问题LOGO当前15页，总共51页。Biology稳定性生物性Stability产生问题的原因LOGO当前16页，总共51页。在60年代－70年代中后期，经典的AO原则被广泛应用于临床的骨折内固定治疗。虽然AO在成立之初便将保护骨与软组织的血供作为第3条原则以引起治疗者的注意。但是在当时的临床实践中，大多数骨科医生过分追求骨折的解剖复位和固定的稳定性，从而忽略了骨与软组织血运的问题，导致了较多临床并发症的出现。这些并发症基本上可以归因于两方面的因素：骨及其周围软组织的生物环境骨折内固定的稳定性问题原因分析LOGO当前17页，总共51页。加压坚强固定生物性固定AO专家提出BO理念LOGO当前18页，总共51页。生物性接骨术（BO）BiologicalOsteosynthesisLOGO当前19页，总共51页。生物性接骨术（BO）概念

近几十年来，骨折内固定逐渐从强调固定本身的机械力学特性向更加重视固定的生物学特性方向转变。使用间接复位方式来降低手术创伤，比较弹性的固定方式并不强调精确的解剖复位，但能促进骨痂的形成。这种方法被称为“生物性的内固定”。LOGO当前20页，总共51页。坚强固定/绝对稳定稳定固定/

相对稳定LOGO当前21页，总共51页。现代AO骨折治疗四大原则诞生

通过对骨折复位和固定以恢复原有的解剖关系根据损伤和骨折的具体情况进行稳定的固定谨慎操作以保证骨和软组织有充足的血运患者及手术部位可以进行早期、安全、无痛的活动LOGO当前22页，总共51页。AO原则2000复位及固定骨折部位，根据损伤和骨折的具体情况进行稳定的固定3.谨慎操作以保证骨和软组织有充足的血液供应病人及手术部位可以进行早期安全的活动AO原则1958解剖复位加压坚强固定3.保存软组织及骨的血供早期安全无痛活动关节内骨折关节外骨折LOGO当前23页，总共51页。软组织层间隔血运好LOGO当前24页，总共51页。生物性接骨术（BO）“

生物性的内固定”的概念仍在进一步的发展目前AO认为的“生物性接骨板内固定”的临床指征应为无法进行或不能进行交锁髓内钉固定的关节和或邻近关节的粉碎性骨折，特别是干骺端的粉碎性骨折，包括长干骨骨干部的节段粉碎性骨折。目前公认的“生物性接骨板内固定”应包括下列内容：有限切开周围软组织进行必要的暴露使用直接（针对关节面解剖复位）和间接骨折复位技术使用较长的桥接接骨板跨越骨折粉碎区保留骨折粉碎区的血肿最大程度降低内植入物与骨面的接触面使用锁定的内固定器使用更少的固定螺丝钉

如果配合MIPPO技术则更佳LOGO当前25页，总共51页。MIPPO技术的提出1990年，德国汉诺威创伤中心的Krettek、Wenda和其他一些学者开始将股骨肌肉下放置接骨板进行内固定的概念应用于临床治疗，获得了相当好的骨愈合率，也就是目前最为流行的MIPPO（MinimalInvasivePercutaneousPlatingOsteosynthesis）技术标准技术微创技术LOGO当前26页，总共51页。内固定器（InternalFixator）的固定模式是目前认为较为理想的用于MIPPO的内植入物。实际上可以想象为是外固定支架的一种衍生变型。MIPPO技术的应用LOGO当前27页，总共51页。DCP/LC-DCP理论的发展引发了内植物的革命LOGO当前28页，总共51页。BO理念下的内固定物改进低弹性模量的内固定物：由硬度大、强度高的不锈钢板转向硬度低、弹性模量低的钛制板材。不同构型的内固定物钢板以外的固定物：髓内钉、外固定架等生物降解材料制成的内固定物LOGO当前29页，总共51页。带锁髓内钉有限接触动力加压接骨板（LC-DCP）点状接触钢板（PC-FIX）桥接钢板（BP）锁定加压钢板（LCP）微创稳定系统钢板（LISS）外固定器不同构型的内固定物LOGO当前30页，总共51页。生物学内固定的特点弹性固定：骨折端存在微动，能刺激骨痂快速生长，短期内完成或骨块与主骨块的连接避免骨坏死：内固定物与骨之间无或少接触，避免了钢板下压迫性骨坏死减少感染率：骨折部位及其周围坏死组织的减少，可大幅度降低感染率。降低应力遮挡效应：内固定不再以摩擦力固定，而是以内夹板的方式固定。另外，内固定不再象传统钢板只是放在骨折的张力侧，弹性内固定器可以放在骨折的任何一侧。LOGO当前31页，总共51页。技术间接复位间接复位最早由AO学者Mast等于1989年提出基本原理：常规切口进入骨折部后，不剥离骨膜，在骨膜外用器械或者钢板和器械联合应用，牵引骨折的远近两端，使骨膜产生张力，借助骨膜和其他软组织的梳理和挤压，使骨折碎片得以复位，必要时可利用带尖的复位钳帮助并维持复位，复位满意后再行钢板内固定关键之处：保护骨折碎骨快和骨膜、软组织之间的附着，避免广泛的剥离和暴露，不强求骨折的解剖复位，推挤骨碎片复位的动力主要来自骨膜和软组织本身，又被称为韧带整复术（ligamentotaxis）LOGO当前32页，总共51页。技术不扩髓髓内钉近年来，交锁髓内钉固定术逐渐发展成为治疗长骨干骨折的主流技术在髓内钉插入时，采用扩髓还是不扩髓的争议由来已久。反对扩髓者认为，扩髓可引起髓内高压，因扩髓摩擦生热导致骨坏死，以及脂肪栓塞综合症等并发症。最重要的是，扩髓造成髓内血管损伤，使骨皮质去血管化（devascularization），因而，不扩髓更符合BO原则。LOGO当前33页，总共51页。技术不扩髓髓内钉Schemitsch等制作羊胫骨短螺旋型骨折模型，分别采取扩髓和不扩髓两种方法行带锁髓内钉内固定，用LDF监测不同时间骨皮质血流量变化，发现扩髓后皮质骨的血流量明显比不扩髓组低，而且不扩髓组皮质骨的再血管化现象在术后6周即出现，而扩髓组则需12周。Schemitsch等用同一动物模型又进一步证实，扩髓后包裹在胫骨周围的肌肉血流量显著高于不扩髓组，这是由于扩髓损害了内骨膜和内侧骨皮质的血供，在骨皮质的再血管化过程中，软组织血流呈现代偿性增强，提示临床上对软组织广泛剥脱的粉碎性骨折，最好不要扩髓插钉。LOGO当前34页，总共51页。技术不扩髓髓内钉坚持扩髓者认为，扩髓可以插入较粗的髓内钉，使固定获得较大的稳定性，如果不扩髓，在手术时只能插入较细的髓内钉，对骨折固定的稳定性较差，容易造成疲劳断裂。有证据表明，扩髓和不扩髓以及扩髓的程度对骨皮质血供的损害并无显著差异。目前总的趋势是，在髓内钉固定时，越来越多的人倾向于采用不扩髓技术。LOGO当前35页，总共51页。技术微创钢板内固定术

微创钢板内固定术(minimalinvasivePercutaneousPlatingOsteosynthesis,MIPPO)是近年在BO思想指导下发展起来的一项新技术，其设计思路也是为了保护骨折的血供。“少螺钉长钢板”优点：一是减少对骨折血供的进一步干扰，二是通过载荷分享（loadsharing），避免因应力集中导致的内固定断裂。LOGO当前36页，总共51页。技术闭合复位穿针技术LOGO当前37页，总共51页。锁骨骨折

闭合复位术中LOGO当前38页，总共51页。闭合复位术后LOGO当前39页，总共51页。股骨骨折

闭合复位术后LOGO当前40页，总共51页。肱骨髁上骨折LOGO当前41页，总共51页。闭合复位术后3天闭合复位术后1个月LOGO当前42页，总共51页。尺桡骨骨折LOGO当前43页，总共51页。闭合复位术后LOGO当前44页，总共51页。加速康复外科ERAS莱州市中医医院骨伤一科率先应用加速康复外科（ERAS，EnhancedRecoveryAfterSurgery）理念，减少手术及相关措施对机体的应激，尽可能使机体的内在生理功能保持在稳定状态，使机体迅速从被手术扰乱的不平衡情况恢复过来，减少并发症，缩短手术后康复的时间。LOGO当前45页，总共51页。