基本医疗保险知识问答

保险知识问答————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2业用途--PAGE10-、如何缴费根本医疗保险费实行员工和企业双方负担、共同缴纳的原那么,其中员工按本人上年度月平均工资的2％再加3元缴纳根本医疗保险费按全部缴资基数之的１0%缴纳根本医疗保险费。员工本 人上年度月平均工 资低于北京市月平均工 资6０％的以上一年北京市月平均工 资的６0%为缴费工 资基数员工本 人上年度月平均工 资高于北京市月平均工 资 3０0%以上的局部,不作为缴费工 资基数，不缴纳根本医疗保险费 。二、参加后如何看病就医1、在北京市看病就医时需同时携带本 人社会保 障卡(简称社保 卡和医疗保险 手册(蓝本 ),到本 人定点医疗 机构就医 〔或到北京市定点药店购药)。结算时,员工 只需支付本 人应负担 的医疗费 ,其余费 用由医疗 保险 基金实 时结算。本 人所选定点医疗 机构未开通刷卡结算的，需要本 人先垫付所有医疗费 用，治疗 完毕后，将有关票据交由公司进展手工 报销在已开通持卡结算效劳的定点医疗机构就医时未提供社保卡的， 所发生费用由本人全额负担，医保基金不予支付。 2、在北京市看病就医时，可选择医院范围包括：①医保手册记载的本人定点医疗机构； ②北京市定点中医医院； ③北京市定点专科医院； ④北京市 A类医院 (19家 )。北京市定点中医医院、定点专科医院的有关信息，员工可以 登陆北京 市“根本医疗保 险定点医疗机构 〞平台bｊgv/Ｌsｅyynxsｐ。序号1序号1２3456789101１1213141５16１７1819名称北京同仁医院宣武医院北京友谊医院北京协和医院北京大学北京积水潭医院广安门医院北京中医医院北京天坛医院房ft大兴区北京市石景ft医院北京世纪坛医院3、在异地医院看病就医时 员工在北京市以外地区看病就医〔含门诊、住院 )时 ,应注意 :①只能到本人医保手册记载的 “异地医院 一〞、“异地医院 二〞两家医 疗机构就医 ,否那么医 疗费用个人 全额负担；②不需携带医保手册 ，但应 向医院 说明本人 已参加北京市 根本医 疗保 险，要求医院 尽量按照根本医 疗保 险药品目录、诊 疗劳目录和效劳设施目录(详见办公网人 力资源部部门 专区 〕进展诊治,减少个人 负担；③治疗完毕后,将有关票据交由公司进展手工 报销。4、急诊就医时 出现急诊 情况时 ,员工 可到 当地 任意 一家医保 定点 医 疗机构就医 ,病 情稳 定后应 转入 本人 定点 医 疗机构进展治疗;治疗完毕后有关票据交由公司进展手工 报销。注意 ：急诊时 ，诊断证明书应开具 为“急诊诊断证明 〞，票据明 细、 处方等单据应 加盖医 疗机构的“急诊 专用章〞。、手工报销的起付线是多少1、 门诊 费用门诊 费用的 起付线是 1800元 ,即 员工在 一个自然年度内 (每年 １月 1日 —12月 31日 门诊医 疗费用过1800元 的 部医 疗保 险能 报销付 。2、 住院 费用:①第一次住院费用的起付线是 1３ 0０元 ,即员工首次住院费 用超过 1300元后的局部，医疗保险才能报销支付； ②第二次及以后住院费用的起付线是 650元 ,即费用超过 ０元后的局部 ,医疗保险才能报销支付。 、手工报销时需提供哪些材料１、门诊费用报销需提供以下材料:(1)本人社保卡； 〔２ )收据原件 (必须为机打票据 〕；〔 3〕药费 、治疗费 、检查费 明细(4〕 处方;〔 5〕 急诊诊断证明或留观证明(未在本人 定点医疗机 构急治时出具)。2、住院费用报销需提供以下材料:(1〕本人社保卡 与医疗保险 手册;〔 2〕收据原件 (必须为机打票据 〕３〕住院费用 清单;(4〕 诊断证明书;〔 ５)入院 病历首 页或出院 病历小结。五、什么时间进展手工报销员工 应于每月5日前将本人报销 资料提供应本 单位人 力资源部门 ，各单位人力资源部门于当月 10前将收集到的报销资料报公 司人力资源部。 北京市规定 :员工当年的医疗费用于次年 1月 10日后不再报 销。 公司将手工报销的资料交北京市海淀区医保中心后，审核时 间约为3０个工作日,审核完成后将出具?北京市医疗保险手工报销费用审批表?〔表中列出医保支付金额以及不予支付金额的明细〕；报销的医疗费用将直接发放至员工工资卡。、医疗费用的报销比例是多少１ 、门诊医疗费用 门诊诊疗费由医疗保险基金定额支付 2元；门诊医疗费用中 起付线以上的局部 ，医保报销比例为 70%〔另有北京市社区社区 卫生效劳机构费用报销比例为 9０％ 。〕——20１ 0年 5月 1日。、医疗费 疗时 生的 北京市 、诊疗效劳 规定的费用 ,医 费用 额 取分段计算、累加支付的 法报销，具 体比例 见下表。 在职人员 ：段 统一级院筹支付 个人负担二级院 三级院统筹支付 个人负担 统筹支付 个人负担起付标准－3万元0％ ０％7％ ３％ 85% ５ %１3万元以下-4万元５％ 5%2％8% 90%０%４万元以上97%３％ 97%９％ ％５％ 一级院二级院５％ 一级院二级院三级院段 统筹支付个人负担统筹支付个人负担统筹支付个人负担起付标准-3万元９４％6%９2.％3－4９７ %％元９5.2%4万元以上.２％１.8%９8.2%１.％９7%％7.8%１ %９％ 4.8%94%6%、哪些费用根本医疗保险不予报销以下各项医疗费用根本医疗保险基金不予报销 :１ 、在非本人 定点医疗 机构就诊的(急诊除外)；２ 、在非定点零售药店购药的;３ 、因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;4、因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;5、因自杀、自残、酗酒等原因进展治疗的;6、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；7、按照国家和本市规定应当由个人自付的。、什么是医疗保险个人账户根本医疗保险个人账户是参保人员的个人医疗资金账户。员工本人缴纳的根本医疗保险费全部划入个人账户,企业缴纳的根本医疗保险费按标准划入个人账户，即:〔1)不满3５周岁的员工按本人月缴费工资基数的0．8%划入;〔2)35周岁以上不满45周岁的员工按本人月缴费工资基数的1%划入；３)45周岁以上的员工按本人月缴费工资基数的2注：我公司员工通过办理的邮政储蓄存折(或绿卡)领取个人账户资金;海淀区社保中心于每季度末将员工的个人账户资金汇至存折(或绿卡〕,请注意查收;邮政储蓄存折〔或绿卡〕的资金可以自由支取。九、什么时候可以变更本人定点医疗机构按照北京市有关规定,员工可于每年10月变更本人定点医疗机构 ,其中 :1、变更所选的北京市定点医疗机构 时,须填写个人信息变更表；2、变更所选的异地医院时,须重新报送?异地医院审批单?。、住院医疗费用的结算周期为多少天员工住院就医划分结算周期，具体为：(一〕普通疾病的住院治疗不超过９0天的，每次住院为一个9090360360一、医疗保险报销对开药量有什么要求〔一〕门诊治疗时13化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病)且病情稳定需长期服用同一类药物的,可放宽到不超过一个月量。〔二〕住院治疗时出院带药原那么上不得超过7日量,行动不便的可开２周量。、什么是门诊特殊疾病，如何办理审批门诊特殊病包括恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗、肾功能不全需长期肾透析治疗、肾移植(包括肝肾联合移植)术后需长期服用抗排异药治疗、肝移植术后需长期服用抗排异药治疗、血友病、再生障碍性贫血。——2021年9月1日调整执行。门诊特殊病审批流程为： 1、患门诊特殊病种的员工，可提出特殊病种审批申请 ;2、提出申请的员工可以在本人选择的定点医疗机构、定点中医、定点专科及A类医院中确定一家二级以上的定点医疗机构为“特殊病种〞定点医疗机构。3、员工到海淀区医保中心领取?北京市医疗保险特殊病种申报审批单?，交由本人申请的“特殊病种〞定点医疗机构按要求逐项填写?审批单?医院意见,并加盖医院医保办公室公章后交公司人力资源部办理审批；4、特殊病审批生效后，员工才能享受特殊病待遇;5、门诊特殊病审批有期限为１年,在审批期限到期前应及时办理审批手续,保证审批期限的连续性。注意：肝移植术后实施抗排异用药的参保人员不含异地安置人员，只能在指定定点医疗机构范围内选择一家作为本人抗排异用药的定点医疗机构。肝移植术后抗排异用药定额管理试点定点医疗机构名单编编号 123456789医院名称 首都医科大学附属北京朝阳医院 中国人民解放军第三〇九医院 中国人民武装警察部队总医院 中国人民解放军第三〇二医院 首都医科大学附属北京佑安医院 北京大学人民医院 北京大学第三医院 中国医学科学院北京协和医院 中国人民解放军总医院 、特殊情况医疗的费用如何报销(一 〕特殊病的门诊治疗的费用 ,由定点医疗机构按门诊特殊病 费用结算方法予以结算，报销比例同住院。 另外，员工应注意以下事项 :1、肾移植术后、肝移植术后抗排异用 药采取定 额管理；2、参加定 额管理且同 时合并其他特殊病的 参保人员， 须在选定 抗排异用 药的定点医疗机构中 进展其特殊 病治疗 ;3、肾移植(包括肝肾联合移植)肝移植术后需长期服用 抗排异药发生的门诊医疗费用按 次结算， 恶性瘤需放射治疗和化学治疗按疗程结算，肾功能不全需长 期肾透析治疗的按月结算； 3、参保人员因病情需要进展住院治疗的,应与定点医疗机构结清所有门诊“特殊病种〞的医疗费用；4、“肝移植术后门诊服抗排异治疗〞在0１0年9月１发生的门诊医疗费用,按普通门诊医疗费用申请报销，住院结算方法予以结算。(二)关于造血干细胞移植医疗费用报销问题1、北京市对造血干细胞移植实行定点医疗机构管理