2008杭州共识肝硬化患者胃食管静脉曲张出血预防和处理1

参考指南肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）2007AASLD实践指南食道胃静脉曲张内镜下诊断和治疗试行方案（2003济南）英国肝硬化患者食道曲张静脉出血的处理指南（2000）第一页，共35页。治疗目的○控制急性食管胃静脉曲张出血○预防食管胃静脉曲张首次出血（一级预防）与再次出血（二级预防）○改善肝脏功能储备第二页，共35页。首选的（虽然是间接方法）评估出血的方法是肝静脉楔压（WHVP)的测量，可以通过在肝静脉内放置一个导管并将其楔入小分支获得。肝静脉压力梯度(HVPG)=肝静脉楔压（WHVP)-游离肝静脉压(FHVP）正常的HVPG为3-5mmHg一、肝静脉压力梯度(HVPG)

第三页，共35页。若HVPG＜10mmHg，肝硬化患者通常不发生静脉曲张。肝硬化伴胃食管静脉曲张患者的HVPG至少为10～12mmHg。若HVPG<12mmHg，则可控制门静脉高压相关的并发症。HVPG降至＜12mmHg或降低20%的患者，不但再次静脉曲张出血的可能性低，而且出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也降低。

这是心得安治疗的理论基础应答达标的标准：HVPG下降至12mmHg以下或较基线水平下降＞20％。(若不能检测HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的75％或静息心率达50~60次/min。)第四页，共35页。HVPG的测量局限性HVPG是预测肝硬化门静脉高压症是否发生相关并发症及评价降门脉压力药物效果的可靠指标，但因有一定创伤性而不易被患者接受无创性手段：2007年欧洲肝脏病年会（EASL）有专家报道，采用超声设备Fibroscan测定肝脏硬度（LS）可反映HVPG，值得进一步研究。第五页，共35页。二、静脉曲张分级分级

EV形态（F）EV红色征（RC）轻度G1EV呈直线形或略有迂曲（F1）无中度G2EV呈F1有EV呈蛇形迂曲隆起（F2）无重度G3EV呈F2有EV呈串珠状、结节状或瘤状有或无EGD时，食管静脉曲张可分为（大＞中＞小，大、中、小分别定义为＞10mm、5-10mm、＜5mm）；

第六页，共35页。第七页，共35页。分级2（根据其与食管静脉曲张的关系以及在胃内的定位）食管静脉曲张最常见的为1型（GOV1）连续沿胃小弯延伸2~5cm较直2型（GOV2）沿胃底大弯延伸更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起3型（GOV3）

既向小弯侧延伸，又向胃底延伸胃底静脉曲张1型（IGV1）除外腹腔、脾静脉栓塞（IIa，C）胃底，串珠样瘤样结节样2型（IGV2）罕见胃体胃窦或幽门周围第八页，共35页。三、Class（利益与风险）Ⅰ有证据支持或大多数人认为该种治疗措施对患者有益或有效Ⅱ依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对患者有益、有效尚不能达成一致

Ⅱa现有证据或专家们倾向于认为某种诊疗措施有益或有效Ⅱb没有足够证据证明某种治疗有益或有效，或专家意见认为尚不能肯定Ⅲ证据或大多数专家倾向于认为某种诊疗措施无益、无效，甚至可能有害第九页，共35页。四、Level（强度和可信度）A多中心、随机的临床试验或Meta分析B单中心的临床验证或非随机的研究结果C仅来自专家共识，个案报道第十页，共35页。主要内容哪些患者推荐EGD筛查食管和胃底静脉曲张;如何进行一级预防出血时的治疗如何进行二级预防胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗内镜治疗和外科治疗的界限第十一页，共35页。首次静脉曲张出血的危险因素曲张静脉内的压力（是否发生静脉曲张）

是否发生静脉曲张的最强预测因子为HVPG＞10mmHg曲张静脉的大小（是否出血的预测因子）曲张静脉壁上的张力（是否破裂的主要因素）肝病的严重程度1.肝硬化患者将近50％会出现胃食管静脉曲张，ChildA级只有40％有静脉曲张，ChildC级患者则为85％；2.原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和出血。第十二页，共35页。所有的肝硬化患者，一旦诊断就应该进行内镜检查（EGD）第一次内镜检查时未见静脉曲张的肝硬化患者，应该2-3年复查一次EGD（Ⅰ，B）。有小的静脉曲张的患者，应该1-2年复查EGD出现失代偿的肝硬化，应该立即进行EDG并每年复查（Ⅰ，B）。一旦肝硬化诊断明确，推荐行胃镜检查（EGD）筛查食管和胃静脉曲张(ClassⅡa，LevelB)；

EGD的筛查

第十三页，共35页。主要内容哪些患者推荐EGD筛查食管和胃底静脉曲张;如何进行一级预防出血时的治疗如何进行二级预防胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗内镜治疗和外科治疗的界限第十四页，共35页。一级预防一级预防中存在的几个常见的问题没有静脉曲张的病人是否需要预防性使用心得安？心得安的效果如何？肝功能为ChildC的病人是否慎用？中国人用心得安为何剂量偏低？是否因此影响疗效？第十五页，共35页。

指南意见

没有静脉曲张的病人是否需要预防性使用心得安？

A没有静脉曲张的肝硬化不推荐无静脉曲张者使用非选择性β-受体阻滞剂预防出血（Ⅲ，B）。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2~3年胃镜检查1次（Ⅰ，C）。第十六页，共35页。B.没有出过血的小的静脉曲张的肝硬化患者预防首次出血非选择性β阻断剂ChildB/C级或曲张静脉存在红色征.长期益处未明确非选择性β阻断剂可选择没有选择使用β阻断剂的患者2年内复查胃镜

存在肝硬化失代偿期，应每年复查胃镜不符合出血风险升高的标准ChildA级或红色征阴性符合出血风险升高的标准选择使用β阻断剂的患者不需要复查胃镜第十七页，共35页。C.有中/大的静脉曲张但没有出过血的肝硬化患者具有出血的高风险（ChildB/C及曲张静脉存在红色征），推荐给非选择性β阻断剂药物治疗或EVL来预防首次静脉曲张出血(ClassI，LevelA)；

出血风险不大（Child-PughA级或红色征阴性）,推荐使用非选择性β-受体阻滞剂而不行内镜下治疗。对于那些有β-受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑内镜下套扎治疗。如果患者正在服用非选择性β阻断剂，需要逐步调整到最大可耐受剂量，并不需要进行EGD复查。第十八页，共35页。指南意见

心得安的效果如何？肝功能为ChildC的病人是否慎用？

有学者报道，心得安会加重肝细胞损害，反而加重肝内阻塞，不能使ALT、TBiL下降，反而ALP升高，使血氨升高，增加肝性脑病的发生。肝功能衰竭程度可能是影响心得安治疗效果的一项决定因素，还可能诱发心、肝、肾衰竭，学者们认为心率减少25%的标准不能成为门脉压下降的指标。因此，心得安只适合门脉压较高肝功能较好者。第十九页，共35页。大约15％的患者对使用β阻断剂有相对禁忌症，如哮喘、胰岛素依赖性糖尿病（伴有低血糖发作）和外周血管病、肝功能Chil-PughC级、急性出血期最常见的副作用是头晕、疲劳和呼吸困难。虽然这些副作用中的一部分会随着时间或减少剂量后消失，但仍有15％的患者停药非选择性β阻断剂的副作用第二十页，共35页。中国人心得安用量偏低的原因国外最大剂量可以达到180mg，国内一般只能用到30mg原因：中国人α酸性糖蛋白含量偏低。心得安在血中主要跟α酸性糖蛋白结合，后者含量偏低，导致血中游离心得安浓度高，有更多的心得安可以进入组织发挥作用，因此，与国外人相比，较小剂量的心得安即可以达到有效地浓度。第二十一页，共35页。

预防初次出血推荐治疗方法一线药物：普萘洛尔/普萘洛尔+5-单硝异山梨醇一级预防不推荐的治疗方法硝酸盐类（单用）、分流手术或硬化治疗不应作为曲张静脉出血的初级预防(ClassⅢ，LevelA)；第二十二页，共35页。主要内容哪些患者推荐EGD筛查食管和胃底静脉曲张;如何进行一级预防出血时的治疗如何进行二级预防胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗内镜治疗和外科治疗的界限第二十三页，共35页。急性出血的治疗（1）一般治疗1.输血，小心维持血红蛋白在8g/dL左右(ClassI，LevelB；

2.短程（最多7天）预防性抗生素使用可用于所有肝硬化伴GI出血患者(ClassI，LevelA)；3.推荐使用口服诺氟沙星（400mgBID）或静脉使用环丙沙星（对不能口服服药者）(ClassI，LevelA)。4.对进展期肝硬化患者，首选静脉使用头孢三嗪（1g/d），尤其在那些喹诺酮类耐药菌高发地区(ClassI，LevelB；

第二十四页，共35页。急性出血期治疗（2）特殊处理给予药物（生长抑素及其类似物奥曲肽和伐普肽，特利加压素）治疗，需持续3～5天(ClassI，LevelA)；补救措施1.12小时内可行EGD来明确诊断及治疗，EVL或EVS(ClassI，LevelA)；2.TIPS适用于无法控制的食管静脉曲张出血患者，或者经药物和内镜联合治疗后又复发者(ClassI，LevelC)；。3.三腔二囊管压迫止血可作为无法控制的出血者的姑息性临时措施（最多24小时），(ClassI，Level。

第二十五页，共35页。主要内容哪些患者推荐EGD筛查食管和胃底静脉曲张;如何进行一级预防出血时的治疗如何进行二级预防胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗内镜治疗和外科治疗的界限第二十六页，共35页。二级预防重要性：未经预防治疗的患者，1~2年内平均出血复发率为60％，死亡率可达33％。对于未接受一级预防者，建议使用非选择性β-受体阻滞剂、套扎治疗、硬化治疗或药物与内镜联用（Ⅰ，A）。对于已接受非选择性β-受体阻滞剂进行一级预防者，二级预防建议加行套扎和硬化治疗（Ⅰ，A）。一般二级预防在首次静脉曲张出血1周后开始进行。每1-2W重复进行一次，直至曲张静脉闭塞。第一次EGD复查应在闭塞后1-3月，以后每6-12个月检查是否曲张静脉复发(ClassI，LevelC)第二十七页，共35页。主要内容哪些患者推荐EGD筛查食管和胃底静脉曲张;如何进行一级预防出血时的治疗如何进行二级预防胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗内镜治疗和外科治疗的界限第二十八页，共35页。胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗胃静脉曲张发生率可见于33.0％~72.4％的门静脉高压患者，据报道其2年的出血发生率约25％。出血的风险因素包括：胃静脉曲张程度、Child-Pugh分级及红色征。主要治疗方法对胃底静脉曲张出血的患者，首选内镜下组织黏合剂行内镜下曲张静脉闭塞治疗胃底静脉曲张出血无法控制或者药物和内镜下联合治疗后出血复发者，可考虑经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术TIPS(ClassI，LevelB；第二十九页，共35页。主要内容哪些患者推荐EGD筛查食管和胃底静脉曲张;如何进行一级预防出血时的治疗如何进行二级预防胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗内镜治疗和外科治疗的界限第三十页，共35页。内镜治疗和外科治疗的界限（1）1.初次出血的青壮年患者，肝功能A级或B级，EV部位广泛，程度严重，迂曲粗大，尤其是伴有GV者，宜首选手术治疗，但非绝对。2.经反复多次内镜治