2013年加拿大重症监护营养指南解读幻灯

加拿大重症营养实践指南更新历程HeylandDK,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2003Sep-Oct;27(5):355-73/docs/cpg/srrev.pdfDhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-432003年12013年32009年2第一页，共22页。2013更新版营养支持临床实践指南2013年加拿大临床实践指南专家委员会（CanadianClinicalPracticeGuidelinesCommittee）通过对1980年以来的300项重症患者营养支持RCT，尤其2009版之后发表的相关RCT68篇证据进行总结和审查，再次更新了2009年发布的“重症患者营养指南”并于2014年2月在“NutritioninClinicalPractice”杂志颁布，为不同重症患者的临床营养治疗提供了最新、最佳支持证据，但仍有诸多问题函待解答2013更新版营养支持临床实践指南共有12个主条目45条推荐意见。与2009年版相比新添加10条推荐意见对原有建议中的3条推荐升高级别，4条降低级别DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-43第二页，共22页。新添加10条推荐意见EN能量供给目标25%（滋养性喂养）、60-80%（低热卡喂养）、90-100%（全量喂养）2条推荐意见SPN时机早（3天）与晚（8天）1条推荐意见EN安全性胃残留量（GRV）阈值（监测与回注）2条推荐意见特殊营养素鱼油脂肪酸、谷氨酰胺、ß-羟基丁酸甲酯、VitD4条推荐意见血糖管理优化血糖控制（血糖<180mmol/L）与强化胰岛素治疗（血糖<150mmol/L）1条推荐意见DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-43第三页，共22页。升级与降级的推荐意见升级的推荐意见：3条PN：脂肪乳剂的类型补充益生菌补充硒降级的推荐意见：4条EN：补充谷氨酰胺EN：补充鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂EN配方：整蛋白与短肽PN：补充谷氨酰第四页，共22页。对于急性肺损伤病人

不应考虑前5天给予滋养型营养支持的策略基于2项1级研究，对于急性肺损伤患者，不应考虑前５天给予少量营养支持的策略(Basedon2level1studies,inpatientswithAcuteLungInjury,aninitialstrategyoftrophicfeedsfor5daysshouldnotbeconsidered)DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-43RockP,etal.JAMA.2012February22;307(8):795–803ToddW.Rice,etal.CritCareMed.2011May;39(5):967–974时间(天)Kcal/天25%目标量P<0.00180%目标量时间(天)Kcal/天新推荐1与足量营养支持相比，初始少量营养支持不能改善无需机械通气天数，60天死亡率，或感染并发症急性呼吸衰竭病人应用机械通气的患者，初始少量营养支持与足量营养支持相比，初始少量营养支持和足量营养支持的临床结局相似Rice2011Rice2012第五页，共22页。没有充分证据推荐重症患者使用低热卡的肠内营养DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-43ArabiYM,etal.AmJClinNutr.2011Mar;93(3):569-77.新推荐2随机后时间(天)生存率目标热卡肠内营养(所需卡路里目标值的90–100%)低热卡肠内营养(所需卡路里目标值的60–70%)低热卡肠内营养可能与低死亡率相关但仍需进一步大规模、多中心研究验证Arabi2011结果显示：低热卡对改善ICU总体病死率和28天病死率无显著性差异(P=0.34)但可降低院内病死率(P=0.05)，并有降低180天病死率的趋势(P=0.06)考虑到低热卡喂养（总热卡的60%～70%）是重症患者常用治疗策略，与近期的临床实践证据一致，虽然上述研究有一定的优势结果，但尚需等待完成多中心研究之后再考虑是否推荐第六页，共22页。没有充足证据推荐危重病人补充纯鱼油制剂新推荐3DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-43StapletonRD,etal.CritCareMed.2011Jul;39(7):1655-62.无需呼吸机时间(天)补充纯鱼油制剂未改善急性肺损伤病人预后

无需更大规模研究进一步验证无需入住ICU时间(天)住院时间(天)最差MODS(评分)住院死亡率(%)60天死亡率(%)MODS：多器官功能障碍评分

结果显示：与对照组相比较，补充纯鱼油制剂对ALI患者预后和感染的改善无效；虽然在降低住ICU时间上有统计学意义，但在总住院时间上并无差异鉴于单中心研究、缺少改善预后的有效性，故不予以推荐第七页，共22页。250~500毫升作为胃残留量标准

可以优化重症患者肠内营养的实施新推荐4Thereareinsufficientdatatomakearecommendationforspecificgastricresidualvolumethreshold.Basedon1level2study,agastricresidualvolumeofeither250or500mLs[orsomewhereinbetween]isacceptableasastrategytooptimizedeliveryofenteralnutritionincriticallyillpatients尚无充分证据推荐特定的胃残余量阈值，基于1项2级研究结果，250或500毫升(或介于两者之间)胃残留量标准是可接受的标准，以推进重症病人更理想的实现肠内营养DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-43第八页，共22页。胃残余量回注最高不超过250ml，超出部分应予丢弃新推荐5DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-43没有充分证据推荐胃残余量回注的阈值，基于1项2级研究认为，胃残余量回注最高不超过250ml，超出部分应予丢弃第九页，共22页。不推荐重症病人补充ß-羟基甲基丁酸没有充分证据推荐重症病人需要补充ß羟基甲基丁酸(HMB)新推荐6DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-43DeborahA.Kuhls,etal.JTrauma.2007;62:125–132.补给后时间(天)补充ß羟基甲基丁酸后，尿液中3-甲基组氨酸含量无明显变化说明饮食治疗不影响肌肉蛋白水解第十页，共22页。危重病人，不推荐早期添加

肠外营养或/和静脉补充大剂量葡萄糖制剂较强的证据认为：对于低营养风险、ICU留住时间短的危重病人，强烈建议不推荐早期添加肠外营养(SPN)或／和静脉补充大剂量葡萄糖制剂。对于不能耐受足够肠内营养喂养量的重症病人，尚无充分证据能够明确推荐何时添加肠外营养，临床上需要权衡这类病人添加肠外营养的安全性与可能的获益，个体化评估再做选择新推荐7DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-43第十一页，共22页。休克与多器官衰竭的危重病人

不推荐肠外肠内途径联合大剂量谷氨酰胺治疗研究结果显示：医院内、28天、3个月和6个月的病死率均显著增加（分别为：P=0.02,P=0.05,P=0.01,P=0.02)，对感染率和肺炎的发生率没有影响，而有增加LOS和机械通气时间该项研究覆盖了所有的时间点上对至少两个以上器官功能衰竭的重症患者补充了高剂量的谷氨酰胺给出了不建议意见新推荐8DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-43DarenHeyland,etal.NEnglJMed2013;368:1489-97P=0.02P=0.03联合谷氨酰胺治疗显著增加死亡风险死亡率(%)REDOXS第十二页，共22页。重症病人

不推荐低剂量碳水化合物饮食联合胰岛素治疗尚无充分证据推荐重症病人应用低剂量碳水化合物饮食并联合胰岛素治疗新推荐9DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-43第十三页，共22页。不推荐重症病人补充维生素D新推荐10DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-43Amrein,etal.CriticalCare2011,15:R10425-羟维生素D(ng/ml)大多数患者2天内维生素D缺乏得到纠正但仍需进一步研究确定补充维生素D是否应患者预后*P<0.05结果显示：两组的病死率无差异(RR1.08,95%CI0.48,2.45,P=0.85)，对患者的住院时间、LOS和MV时间均无效。由于仅为小样本的RCT唯独是生化参数的预后结果，尚不足以做出推荐，需要等待ICU患者的随机对照研究后再决定。第十四页，共22页。升级：补充益生菌2009年因证据不足而不做重症患者使用益生元/益生菌/合生元（Prebiotics/Probiotics/Synbiotics）的推荐2013年更变并升级推荐意见为：基于3项一级和20项二级研究，重症患者应当考虑使用益生菌（Probiotics）第十五页，共22页。升级：脂肪乳剂的类型2009年仅限于重症PN患者的脂肪乳剂类型没有足够的证据给出推荐意见2013年升级推荐意见强调：当有指征使用肠外营养和脂肪乳剂时，应降低静脉ω-6脂肪酸/大豆油脂肪乳剂的剂量，但尚无充分证据推荐重症患者使用何种脂肪乳以降低ω-6脂肪酸/大豆油脂肪乳剂升级理由源于4项新的RCTs结果(Wang2009,Barbosa2010,Umperrez2012&Pontes-Arruda2012第十六页，共22页。升级：补充硒2009年的没有充分证据给出重症患者补充硒，以及单独或联合使用其他抗氧化剂的推荐意见2013年的推荐意见升级为：对重症患者应当考虑静脉或PN中补充硒，单独或联合其他抗氧化剂理由来自新增的7项研究（Andrews2011，Manzanares2011，Valenta2011，ElAttar2009，González2009，和Heyland2013）第十七页，共22页。降级：EN中补充鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂2009年的推荐意见为：推荐ALI/ARDS患者使用肠内营养中补充鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂2013年只是将“推荐使用”改为降级的“应该考虑使用”意见变化来自新增3项研究（Rice2011,Grau-Carmona2011,和Thiella2011）及Elamin2012的更新研究第十八页，共22页。降级：EN的整蛋白与短肽2009年推荐意见：推荐肠内喂养初始使用整蛋白配方（聚合体）2013年该项的推荐意见降级为：基于5项二级研究，肠内喂养初始，应当考虑使用整蛋白配方（聚合体）第十九页，共22页。降级：EN中的谷氨酰胺补充2009年的推荐意见：基于2项一级和7项二级研究，应考虑烧伤和创伤患者的肠内补充谷氨酰胺。没有充足的证据推荐其他重症患者常规肠内补充谷氨酰胺2013年的推荐意见以