2015年-肠外营养全合一配置重要性

现状：“单瓶输注”仍在广泛使用PanH,CaiS,JiJ,etal.Theimpactofnutritionalstatus,nutritionalrisk,andnutritionaltreatmentonclinicaloutcomeof2248hospitalizedcancerpatients:amulti-center,prospectivecohortstudyinChineseteachinghospitals.NutrCancer.2013;65(1):62-70.MaisonneuveN,RagusoCA,Paoloni-GiacobinoA,etal.ParenteralnutritionpracticesinhospitalpharmaciesinSwitzerland,France,andBelgium[J].Nutrition,2004,20(6):528-535.单营养素输注序贯输注串输单瓶输注，是将各种营养物质（葡萄糖、脂肪、氨基酸）以一个个单瓶分别输入患者外周静脉的肠外营养方式。2013年中国一项含2000余例患者的前瞻性、多中心、队列研究发现：单瓶输注仍占到营养治疗患者的46%！第一页，共19页。难以快速供能缺少葡萄糖导致单糖供能时耗氧量大、呼吸负担重缺少脂肪乳无法有效增加蛋白质合成缺少氨基酸单营养素输注—不全Hamilton-FarrellMR,HansonGC.Assistedventilation.3.Generalcareoftheventilatedpatientintheintensivecareunit.Thorax.1990Dec;45(12):962-9.第二页，共19页。序贯输注或串输—不平衡黎介寿.临床营养支持策略的变迁.中国普外基础与临床杂志.2009;16(12):953-5.AbunnajaS,CuvielloA,SanchezJA.Enteralandparenteralnutritionintheperioperativeperiod:stateoftheart.Nutrients.2013Feb21;5(2):608-23.MenneR,AdolphM,BrockE,etal.Costanalysisofparenteralnutritionregimensintheintensivecareunit:three-compartmentbagsystemvsmultibottlesystem.JPENJParenterEnteralNutr.2008Nov-Dec;32(6):606-12.PuntisJ.Safeparenteralnutritionandtheroleofstandardisedfeeds.SignaVitae.2010;5(1):8-12.不能使营养素同时进入人体起作用未按比例混合高血糖或低血糖、氮质血症、高甘油三酯血症代谢并发症多个容器和导管带来的感染风险感染并发症第三页，共19页。营养输入不平衡的后果因营养素比例不合而导致的代谢并发症高血糖或低血糖氮质血症高甘油三酯血症导管相关感染并发症发生率高MenneR,AdolphM,BrockE,etal.Costanalysisofparenteralnutritionregimensintheintensivecareunit:three-compartmentbagsystemvsmultibottlesystem.JPENJParenterEnteralNutr.2008Nov-Dec;32(6):606-12.第四页，共19页。单营养素输注

显著增加营养治疗患者不良事件发生率PanH,CaiS,JiJ,etal.Theimpactofnutritionalstatus,nutritionalrisk,andnutritionaltreatmentonclinicaloutcomeof2248hospitalizedcancerpatients:amulti-center,prospectivecohortstudyinChineseteachinghospitals.NutrCancer.2013;65(1):62-70.中国的多中心、前瞻性、队列研究，结果显示：对于肿瘤住院患者来说，如果采用单营养素输注方式进行肠外营养，则抗肿瘤治疗相关不良事件的发生率甚至显著高于“无营养支持”的患者第五页，共19页。单瓶输注、序贯输注或串输，显著增加血流感染率TurpinRS,SolemC,Pontes-ArrudaA,etal.Theimpactofparenteralnutritionpreparationonbloodstreaminfectionriskandcosts[J].Europeanjournalofclinicalnutrition,2014,68(8):953-958.2014年美国一项肠外营养与血流感染风险的相关性研究结果显示：与“全合一”输注相比，无论单营养素输注、序贯输注还是串输，其血流感染的发生率都显著增高。第六页，共19页。单瓶输注、序贯输注或串输

感染风险比“全合一”方式高1.5倍TurpinRS,SolemC,Pontes-ArrudaA,etal.Theimpactofparenteralnutritionpreparationonbloodstreaminfectionriskandcosts[J].Europeanjournalofclinicalnutrition,2014,68(8):953-958.单营养素输注血流感染风险增加1.53倍序贯或串输血流感染风险增加1.46倍第七页，共19页。院内配制—大多数人不需要个体化营养支持，仅适用于5-10%的特殊患者院内配置的“全合一”营养液用于满足5-10%特殊住院患者个体化治疗的需要ESPEN指南推荐：对于没有严重并存疾病的患者来说，没有必要给予个体化营养支持陈伟,周春凌,李海龙,等.肠外营养预混配方与全合一配液配方的临床应用调查.中华普通外科杂志.2011;26(9):762-5.BragaM,LjungqvistO,SoetersP,etal;ESPEN.ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:surgery.ClinNutr.2009Aug;28(4):378-86.ESPEN指南并不推荐常规使用：“Individualizednutritionisoftenunnecessaryinpatientswithoutseriousco-morbidity(GradeC).”“对于无严重并存疾病的患者来说，没必要给予个体化营养支持。”——欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）第八页，共19页。院内配制对设备、人员要求高，存在污染风险对设备、人员要求高，存在污染风险需要单独、全封闭、无菌的操作环境需要接受过专业培训的操作人员工作流程极为严格第九页，共19页。院内配制增加血流感染发生率TurpinRS,CanadaT,RosenthalV,etal;IMPROVEStudyGroup.BloodstreaminfectionsassociatedwithparenteralnutritionpreparationmethodsintheUnitedStates:aretrospective,largedatabaseanalysis.JPENJParenterEnteralNutr.2012Mar;36(2):169-76.回顾性、多中心、多变量研究，比较院内配制和预混多腔袋对肠外营养患者血流感染（BSI）发生率的影响。第十页，共19页。ASPEN指南推荐：肠外营养应采用标准化“全合一”方式BoullataJI,GilbertK,SacksG,etal;AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition.A.S.P.E.N.clinicalguidelines:parenteralnutritionordering,orderreview,compounding,labeling,anddispensing.JPENJParenterEnteralNutr.2014Mar-Apr;38(3):334-77.“预灌装多腔袋肠外营养制剂是患者的适宜选择”“PremademultichamberedPNformulationsbeconsideredasanavailableoptionforpatients”----美国肠外与肠内营养学会（ASPEN），2014第十一页，共19页。ESPEN指南推荐SingerP,BergerMM,VandenBergheG,etal.ESPENguidelinesonparenteralnutrition:intensivecare[J].Clinicalnutrition,2009,28(4):387-400.“肠外营养混合液应以“全合一”方式输注”“PNadmixturesshouldbeadministeredasacompleteall-in-onebag(GradeB)”----欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN），2009第十二页，共19页。“全合一”是正确的肠外营养实施方式SolassolCL,JoyeuxH,EtcoL,etal.Newtechniquesforlong-termintravenousfeeding:anartificialgutin75patients[J].Annalsofsurgery,1974,179(4):519.同时包括人体所需的各种营养素，如：水、电解质、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素等全营养素各种营养素应依据合理比例，如：热氮比、糖脂比合理比例保证各营养素按比例同时进入人体，从而均衡利用一个容器中充分混合全合一第十三页，共19页。“全合一”的特性和优势Tristan-UdriotM.etal.MédHyg51,1668-1171,1993.VelickovichGetal.MédHyg51,1976-1980,1995.提高糖脂利用率，促进氮平衡，减少代谢性并发症减少污染机会，降低导管感染的风险减少血栓和静脉炎的形成较少的并发症、治疗费用缩短病人的住院时间第十四页，共19页。单瓶输注换为全合一，导管相关感染发生风险下降42%-50%Durand-ZaleskiI,DelaunayL,LangeronO,etal.Infectionriskandcost-effectivenessofcommercialbagsorglassbottlesfortotalparenteralnutrition[J].Infectioncontrolandhospitalepidemiology,1997:183-188.对于ICU患者，如果将单瓶输注转换为“全合一”方式输注，则导管相关感染风险下降50%对于外科术后患者，如果将单瓶输注转换为“全合一”方式输注，则导管相关感染风险下降42%ICU患者下降50%外科术后患者下降42%第十五页，共19页。“全合一”方式，显著减少不良事件PanH,CaiS,JiJ,etal.Theimpactofnutritionalstatus,nutritionalrisk,andnutritionaltreatmentonclinic