关于SYNTAX评分的病例讨论

病例讨论患者王XX，女，67岁，主因“阵发胸痛15年，加重1月”经门诊以“冠心病”收入院。现病史患者于15年前于做家务时出现胸部闷痛，位于胸骨中段后，约手掌范围大小，无放射，不伴憋气、大汗，持续约30分钟可缓解。反复发作，约3-5天发作一次，多于活动中出现，均于含服“硝酸甘油”或“速效救心丸”后约30分钟可缓解。近1月胸痛发作频繁，轻微活动如擦地、做家务时出现胸痛，症状同前，持续约30分钟可缓解。每天发作1-2次。既往史有“高血压病”史20余年，血压最高达250/?mmHg。有“高脂血症”史1年。有“2型糖尿病”史2-3年。吸烟史5年，约2-3支/天，未戒烟。入院查体体温36.5摄氏度，脉搏69次/分，呼吸18次/分,血压210/105mmHg，神志清楚，精神尚可，步入病房，平卧位。双侧颈静脉无充盈，甲状腺未扪及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心界左大，心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹平坦，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾未触及，双下肢无水肿。辅助检查心电图：窦性心律，心室率69次/分，V3-V6导联ST段水平压低约0.05-0.15mv。cTNI示<0.30ng/ml。BNP28ng/l。生化全项：GLU6.03mmol/l,TG1.68mmol/l,CHO4.30mmol/l,HDL-C1.09mmol/l,LDL-C2.68mmol/l。血常规、肿瘤三项、心肌酶、凝血系列未见异常。辅助检查心脏彩超：左室增大，LVd55.7mm，升主动脉增宽，主动脉瓣反流（少量），EF58.5%。辅助检查冠状动脉造影：冠状动脉分布呈右优势型，LAD近中段弥漫性病变，最重处70%狭窄，中段可见瘤样扩张，远端70%局限狭窄，LCX开口70%狭窄，近段70%局限狭窄，主OM近段40%狭窄，RAD中段节段性病变，最重处80%狭窄，远段70%狭窄。讨论目的

进一步治疗方案选择。

冠心病危险评分与决策drugPCICABG2012年中国经皮冠状动脉介入治疗指南危险评分和风险分层欧洲心脏危险评估系统(EuroSCORE)：用于预测外科手术死亡率。主要应用于血运重建的风险评估及策略选择。SYNTAX评分系统：是PCI人群术后MACE的独立预测因素，但不适用于CABG术后MACE的预测。可通过确定PCI术后高风险人群从而有助于选择最佳治疗策略。

危险评分和风险分层美国国家心血管注册数据库风险评分体系(NCDRCathPCI)：已得到了接受PCI患者的验证，仅用于PCI患者的风险评价。

美国外科医师协会评分(STS)及年龄一肌酐一射血分数(ACEF)评分：已经过外科手术患者验证，仅用于外科手术风险的评价。

危险评分和风险分层对NSTE-ACS推荐采用全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险评分作为危险分层的首选评分方法。建议根据GRACE评分是否>140及高危因素的多少，作为选择紧急(<2h)、早期(<24h)以及延迟（72h内）有创治疗策略的依据。

SYNTAX评分系统多支病变采用何种血运重建方法一直是争论的焦点。对于病变既适于PCI又适于CABG且预期外科手术死亡率低的患者，可以采用SYNTAX积分帮助制定治疗决策。SYNTAX评分系统2009年3月5日，SYNTAX（心脏外科与介入治疗狭窄冠脉）研究结果在《新英格兰医学杂志》（NEnglJMed2009，360:961）正式发表。该研究是第一个比较DES和CABG治疗左主干病变和3支血管病变的临床随机试验，该研究引入了SYNTAX评分系统，整体评估冠状动脉病变的复杂程度。SYNTAX评分系统SYNTAX研究主要入选了来自欧洲和美国的共3075例左主干和（或）三支病变患者，其中1800例患者经心脏外科及心脏内科介入医师评估接受PCI或CABG均可后，后随机分为PCI组903例（使用TAXUS支架），CABG组897例。其研究终点为主要不良心脑血管事件（MACCE），包括全因死亡、脑卒中、心肌梗死以及再次血运重建术。SYNTAX试验1年研究结果在低分区(0～22分)，PCI与CABG的效果相当。在中分区(23—32分)，对于单纯左主干病变患者，CABG与PCI效果仍然相当，但在3支病变人群中，CABG优于PCI。在高分区(≥33分)，CABG的主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率明显低于PCI。SYNTAX评分系统SYNTAX评分系统主要根据冠状造影结果，采用冠脉树16段法，结合冠状动脉分布优势类型、病变部位、狭窄程度、病变数目及病变的具体特征对直径≥1.5mm，狭窄程度≥50%的病变进行综合分析而最终得到的一个评分。SYNTAX评分系统该评分系统包括12个问题，包括优势类型、病变数目、累及节段和病变特征（完全闭塞病变、三分叉、分叉病变、开口病变、严重迂曲病变、病变长度＞20mm、严重钙化病变、血栓病变、弥散/小血管病变）。SYNTAX评分系统SYNTAX评分过程中，每个病变应该独立进行评分，最终所有病变评分的相加的总和定义为该患者冠脉病变复杂程度的积分。SYNTAX评分系统冠状动脉参照改良的AHA标准分为16个节段，不同节段的评分标准则根据其供血范围进行，主要以后降支由何侧支血管提供为基准，将每一部分的血管给予其对应的权值，权值越大，其供血范围越大。区段号号段定义号段解释左优势型右优势型1右冠近端右冠开口至第一锐缘支起始部102右冠中段第一锐缘支起始部至第二锐缘支起始部103右冠远段左优势中为第二锐缘支起始部以后部分；右冠优势中为第二锐缘支起始部至后降支起始部104后降支1/16来自右冠后侧支后降支发出以后部分，只存在右优势型0.5/16a来自右冠后侧支0.5/16b来自右冠后侧支0.5/16c来自右冠后侧支0.5/5左主干566前降支近段前降支开口至第一对角支3.53.57前降支中段第一对角支至第二对角支2.52.58前降支远段第二对角支发出以后119第一对角支119a第一对角支副支1110第二对角支0.50.5

病变分类

分值

狭窄程度

完全闭塞

×5

明显狭窄（50%～99%）

×2

完全闭塞

病程＞3个月或时间不明

+1

钝性残端

+1

桥状侧支

+1

闭塞远段显影程度

+1/未显影病变节段

边支：存在，＜1.5mm

+1

多个边支＜1.5mm或≥1.5mm

+1

三分叉病变

1个病变节段

+3

2个病变节段

+4

3个病变节段

+5

4个病变节段

+6

分叉病变

TypeA,B,C+1

TypeD,E,F,G+2

成角＞70度

+1

开口狭窄

+1

严重扭曲

+2

病变长度＞20mm

+1

严重钙化

+2

血栓性病变

+1

弥漫性/小血管病变

+1/每个病变节段本例患者SYNTAX评分LAD

近段3.5×2=7严重钙化2中段2.5×2=5病变迂曲2

长度>20mm1,共计17分LCX

近段0.5×2×2=2，OM1×2=2，严重钙化2,开口病变1，共计7分RCA

近段1×2=2，严重钙化2

中段1×2=2，左室后支1×2=2，共计8分

总分=17+7+8=32分

SYNTAX评分系统在低分区(0～22分)，PCI与CABG的效果相当。可根据患者个体特征、患者和医生意向选择PCI或CABG。在中分区(23～32分)，对于单纯左主干病变患者，CABG与PCI效果仍然相当，但在3支病变人群中，CABG优于PCI。3支病变的患者应选择CABG，左主干病变患者可根据意向选择PCI或CABG。在高分区(≥33分)，CABG的主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率明显低于PCI。应选择CABG，预后较PCI为佳。SYNTAX评分系统的不足SYNTAX评分是一种建立在冠状动脉解剖基础上的危险分层工具，只包括了冠状动脉解剖特点，未包含临床特点。SYNTAX研究目前仅随访了2年，还需长期随访来确定远期疗效及价值。积分的计算方法较为复杂，临床上可操作性不佳，尤其对于急诊病人不能适用，需要进一步的改进和完善。没有将术者的经验、技术纳入考量当中，而术者的经验、完成手术例数、技术的熟练程度显然对无论哪一种血管成形术后的终点都是存在显著影响的。

Thankyou！附录资料：不需要的可以自行删除儿童孤独症早期筛查名称问题自闭症、孤独症、kanner综合征婴儿精神分裂广泛性发育障碍：孤独症、阿斯伯格综合征、雷特综合征、退化性精神病、不能分类的广泛性发育障碍孤独症谱系障碍（ASD）：包括孤独症、阿斯伯格综合征、未分类的广泛性发育障碍。孤独症的主要表现1、交流障碍2、语言障碍3、狭隘兴趣和重复刻板行为孤独症的语言障碍

不会说话或说话迟，是就诊首位原因半数以上患儿终身无语？（15%）语言倒退自言自语、听不懂或无意义的语言电视广告语言语言刻板、重复、鹦鹉式语言你我（人称代词）不分自我中心的话题语言倒退与孤独症09年的一项研究表明语言技能丧失是孤独症儿童特有的现象15%的孤独症谱系障碍儿童显示出语言丧失孤独症的交流障碍不（少）看不点头不（少）指不摇头不（少）应不寻求安慰不（少）说该怕不怕不参照不该怕却怕不炫耀该笑（哭）不笑（哭）孤独症的交流障碍缺乏目光对视，“目中无人”独自嬉玩，不合作通常不怕陌生人不喜欢拥抱或避免与他人接触无恰当的身体语言，例如点头摇头极少微笑、难相处与父母的依恋情感障碍或延缓不恰当、奇怪的或延迟的交流或情感反应孤独症的刻板行为种类繁多，各个儿童不同时期表现不一重复动作（看手、转圈、摇晃等）重复行为（开关、撕纸、看电视广告、天气预报、同一首歌、天线宝宝）重复刻板语言强迫行为（睡眠、路线、排便、座位）强迫思维（重复问题、难以摆脱的痛苦）对某些物件或事情（科学事实）不寻常兴趣孤独症儿童的智力半数以上正常或超常优秀机械记忆力音乐、绘画和艺术能力科学领域的兴趣和能力，少数在某一或几方面有特殊能力智障学者现象智力正常范围儿童智力结构显著异常，通常PIQ>VIQ孤独症儿童的感觉异常听知觉敏感，喜爱某些声音，对另一些声音特别恐惧触觉异常，表现在对物件的好恶痛觉异常，多不怕痛视觉异常：对特别图像的喜好或厌恶、喜欢斜视、倒视本体觉异常：喜欢坐车、怕坐电梯、喜旋转。运动一般十分灵活孤独症的其他表现多数儿童多动明显，来回跑动不知疲倦少数儿童有癫痫不听话、违拗、攻击、自伤、冲动、固执、激动等行为多见，可能与父母教育方式有关日常生活自理能力差孤独症的诊断没有特异性实验室诊断手段CT,MRI,SPECT,PET,脑电图，染色体等检查有助于鉴别诊断根据典型临床表现孤独症诊断不难诊断可根据DSM-Ⅳ或ICD-10为标准CHAT,CARS,ABC是国内常用筛查量表ADI-R,ADOS是诊断“金标准”，新的筛查量表如SRS考虑了谱系障碍的问题孤独症筛查的重要性孤独症流行病学研究：发病率的变迁1/110孤独症的病因学研究：尚未明了，遗传主导、环境改变表型孤独症的诊断现况：自由诊，年龄偏大孤独症的治疗研究：尚无药物，但可治早期合理系统化干预训练，绝大部分儿童会有不同程度改善，一部分孩子可能获得基本痊愈或基本具备自主生活、学习和工作能力（痊愈率为3%~25%）早期筛查的必要性大多数孤独症儿童的父母开始肯定的担心与寻求帮助是在2岁时90%的儿童在24月以内表现异常，50-60%在12月以内表现异常；出现症状到引起父母担心的时间间隙达1年，从父母开始担心到被转诊评估的时间间隙至少1年以上孤独症筛查的意义早期筛查早期诊断早期训练已证明：始于2岁以内的早期开展高强度科学行为干预，可以显著改善ASD的预后扩大公众对孤独症的认识形成合适、完善的孤独症患儿康复指导公共服务体系构建一个和谐的社会、提高我国人口素质AAP指南建议在健康儿童保健中心对18-24月龄进行ASD筛查初级保健工作者在9个月常规保健中，关注婴儿的目光接触、与母亲交往能力，建立多级的预警机制，以期早发现对于1岁左右存在可疑危险因素的儿童都应该给予干预和随访，不必追求一个精确的诊断有研究报道：1、在2岁以下诊断的ASD相对比较稳定，尤其是孤独症诊断比ASD诊断更稳定；2、在随访时不再被诊断为ASD和孤独样症状较轻、较高认知、较多语言能力、没有刻板行为、接收更多ABA训练时间有关。孤独症早期特征性症状分享注意缺陷假装游戏缺陷早期社会交流损害一岁以内孤独症表现特点极端的气质与行为，如易怒、令人担忧的被动眼神接触差对声音反应差，特别是对叫名字时互动游戏的企图差注视物体的兴趣强于注视人的兴趣对需求和分享时的手指指示延迟或缺乏反复的咿呀发声少快乐情绪的分享和互动性表达的缺乏孤独症的高危特征表现6月龄后：逗弄时不表现快乐，眼睛很少注视人10月龄：对叫自己名字没反应，听力正常12月龄：对于任何言语指令没有反应，没有咿呀学语，没有手势语言，不能进行目光跟随；对于动作模仿不感兴趣16月龄：不说任何词汇，对语言反应少，不理睬别人说话18月龄：不能用手指指物或用眼睛追随他人手指指向，没有展示盒给与行为24月龄：没有自发的双词短语任何年龄：出现语言功能倒退或社交技能倒退孤独症筛查量表的选择一级筛查工具用于在普通人群中发现ASDs可疑人群CHAT、M-CHAT、CHAT-23、CAST等二级筛查工具用于在ASDs可疑人群中排除其他发育障碍协助诊断ASDS/ABC/ASSQ/CARS/GADS/STAT/SCQ/ASQCHAT量表14个条目A部分9个：由父母回答B部分5个：由专业人员观察评定适用年龄：18-24月龄幼儿特异性高、敏感性低：可有效地发现 ASD儿童，不适合作为筛查工具在常规体检中使用M-CHAT23个条目问卷范围增宽：增加了感觉运动异常、模仿、对名字的反应等内容条目；由父母或带养人完成使用年龄：用于16-48月龄幼儿敏感性：0