DLT5111-2012水电水利工程施工监理规范表格

重要部位（工序）施工质量中间检查联合检验合格（开工、仓）证承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码施工时段联合检验部位/高程联合检验过程记录联合检验结论意见承建单位保留意见联合检验单位业主单位监理机构设计单位承建单位参检人签名日期注：本表一式四份报送监理机构，施工质量中间检查合格签证后返回承建单位两份，作相应单元工程中间支付签证和质量评定资料备查。承建单位施工测量成果报审单承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码单元工程名称及编码工程部位（桩号/高程）施工测量目的□施工控制网测量□放样测量□隧洞贯通测量□施工地形测量□施工质量检验测量□工程项目阶段验收测量□竣工验收测量施工测量内容测量时段年月日至年月日测量工程师报送附件目录1.2.3.4.5.承建单位申报记录上述施工测量成果经验收合格，特此申报审批。承建单位：申报人：日期：年月日监理机构审查记录审查意见：□报送成果符合要求□按审查意见修正后执行□按审查意见修正后重新报送□监理机构：审查人：日期：年月日注：本表一式四份报送监理机构，审签后报送业主一份，返回承建单位一份，留作单元、分部、单位工程质量评定资料备查。土石方明挖工程重要部位爆破孔检查表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项（单元）工程名称及编码检查部位计划作业时段作业方式岩体地址特性承建单位自检记录监理机构检查记录检查项目编号孔深孔向孔斜孔径孔间距单孔药量检查项目编号孔深孔向孔斜孔径孔间距单孔药量检查结果共检查孔，其中合格孔个，合格率为%共检查孔，其中合格孔个，合格率为%承建单位申报记录检查合格，申请爆破作业。承建单位：检查人：日期：年月日监理机构认证记录□检查合格，同意爆破作业□检查不合格，返工后重新申报□监理机构：检查人：日期：年月日注：本表一式四份报送现场监理，检查认证后返回承建单位两份，作为重要部位爆破作业和施工质量检查依据。岩石地基开挖竣工面施工质量检验合格证承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码单元工程名称及编码保护层开挖方法设计建基面高程项目质量标准质量情况承建单位自检监理机构认证主要检查项目1保护层开挖浅孔、密孔、少药量、火药爆破2开挖竣工面稳定，无松动岩块，不陡于设计边坡3地基层断面及裂隙按规定部位挖槽，其深度为宽度的1~1.5倍，规模大时按设计要求处理4多组裂隙切割的不稳定岩体按设计要求处理其他检查项目1孔、洞（井）或洞穴按设计要求处理2软弱夹层厚度大于5cm者，挖至新鲜岩石或设计规定的深度3夹泥裂隙（断层）挖至1~1.5倍断层宽度，并清除夹泥或按设计规定处理检测项目项目设计标准允许偏差（cm）实测点数合格率欠挖超挖总点数合格点基坑（槽）长或宽(m)底部或坡脚标高开挖面平整或坡面局部超欠挖承建单位自检意见□优良□合格自检部门：自检人：自检日期：年月日监理机构认证记录□检查合格，同意爆破作业□检查不合格，返工后重新申报监理机构：认证人：认证日期：年月日注：1.检查、检测项目和标准按边坡开挖、地基基础、洞石开挖等不同要求执行。2.本表一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位两份，供地基验收以及单元工程质量登记评定时备查。水土建筑物岩石地基施工质量验收申报表承建单位：合同编号：NO.致工程监理机构：本申报水工建筑物岩石基础开挖已经按施工图纸要求，于年月日基本完工，暴露的地质缺陷也按设计要求处理完毕，开挖面已清理完成，并经自检合格，开挖面地形测绘和地质编录也已完成，特申报进行验收。承建单位：项目经理：申报日期：年月日申报验收记录申报验收工程名称及编码地形测绘完成记录地质编录完成记录备注□开挖面的完工平面和剖面图（5m一个剖面）□边坡的观（监）测成果或建基面岩体声波或地震波测试合格成果□经监理机构签认的施工质量检查与施工质量缺陷处理记录□地址报告（或其完成记录）□监理机构预审意见□报审文件预审不合格，按要求补充重新申报□申报文件经预审合格，同意申报验收，请在20____年____月____日前完成“水工建筑物岩石地基开挖竣工面施工质量联合检验签证表”/“水工建筑物岩石基础施工质量验收证书”准备，监理机构将在20____年____月____日组织联合检查组/报请基础验收委员会（或验收小组）对申报工程项目岩石地基进行验收。□监理机构：签署人：签署日期：年月日注：本表一式四份报送监理机构，完成预审后报业主一份，送设计代表机构一份，返回承建单位一份，作为验收工作准备依据。水工建筑物岩石地基开挖竣工面施工质量联合检验签证表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码工程验收范围下序申请开工项目施工时段施工依据施工质量与缺陷处理评价监理机构：监理工程师：日期：年月日地质缺陷鉴定设计代表：设计地质工程师：日期：年月日联合检验意见联合检验日期：年月日承建单位保留意见填写人：年月日联检单位承建单位设计单位监理机构业主单位工程地质设计代表参检人签名日期注：本表一式四份报送监理机构，联合检验完成后返回承建单位两份，供基础验收以及单元工程质量等级评定时备查。水土建筑物岩石基础施工质量验收证书承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项（单元）工程名称及编码单元工程名称及编码施工时段设计建基面高程验收意见验收日期：年月日建基面简图备查文件目录1．施工质量检验合格证2．建基面地形测绘图3．建基面地址编录4．工程施工报告5．竣工地址报告6．验收小组业主单位设计单位监理机构承建单位签名注：本表一式四份报送监理机构，完成验收后返回承建单位两份，作相应分离，单位工程验收资料备查，其他七份由监理机构分送相关单位备存。水工建筑物岩石地基开挖单元工程质量评定表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分部工程名称及编码单元工程名称及编码保护层开挖方法设计建基面高程项目质量标准质量评定承建单位自评监理机构认证主要检查项目1保护层开挖浅孔、密孔、少药量、火炮爆破2建基面无松动岩块，无爆破影响裂缝3断层及裂隙密集带按规定部位挖槽，其深度为宽度的1～1.5倍，规模大时按设计要求处理4多组裂隙切割的不稳定岩体按设计要求处理其他检查项目1孔、洞（井）或洞穴按设计要求处理2软弱夹层厚度大于5cm者，挖至新鲜岩石或设计规定的深度3夹泥裂隙（断层）挖至1～1.5倍断层宽度，并清除夹泥或按设计规定处理检测项目基坑（槽）设计标准允许偏（cm）实测点数合格率（%）欠挖超挖总点数合格点长或宽（m）底部标高垂直或斜面平整度配筋埋件等承建单位自检意见□优良□合格自检部门：自检人：自检日期：年月日监理机构认证意见□优良□合格□不合格监理机构：认证人：认证日期：年月日注：1.检查、检测项目和标准按边坡开挖、地基基础、洞室开挖等不同要求执行。2.本表一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位两份，供地基验收以及单元工程质量登记评定时备查。锚喷支护作业申报（审签）单承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码施工依据施工部位基岩类别计划作业时段锚杆规格与材质材料情况喷混凝土强度等级钢筋网规格与材质锚杆砂浆强度等级锚杆布设间排距水泥喷混凝土标号与厚度外加剂开挖面施工质量检验混凝土掺合料锚喷支护作业施工准备情况承建单位申报记录本次申报的锚喷支护作业部位开挖作业工序已经质量检查合格（单号：），竣工面地质编录已经完成（单号：），喷凝土配合比已经报经批准（单号：），准备工作也已就绪。申请计划作业时段进行锚喷支护作业。承建单位：申报人：申报日期：年月日监理机构审签记录□同意按计划进行本次锚喷支护作业□完成开挖工序质量检验后重新申报□完成开挖面地质编录后重新申报□完成喷护混凝土配合比审批后重新申报□监理机构：监理工程师：申报日期：年月日附注注：1.在计划作业前7天，一式四份报送监理机构。2.审签后返回承建单位两份，作为相应部位锚喷支护施工开工依据，以及作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查锚杆（束）钻孔作业工序质量检验签证表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码作业部位或高程施工时段施工依据检查项目质量要求承建单位自检监理机构抽查设计孔深（cm）锚杆孔径（cm）孔排距（cm）冲孔质量无杂物、岩屑和积水孔位合格率（%）孔深合格率（%）孔向合格率（%）检测项目检测结果孔位误差（±10cm）孔深误差（±5cm）孔向偏差（°）承建单位质验记录□优良□合格初检人：年月日□优良□合格复检人：年月日□优良□合格□不合格终检部门：终检人：年月日监理机构认证记录□优良□合格□不合格监理机构：认证人：年月日注：1.孔深误差“+”表示超神、“-”表示欠深；孔向偏差指垂直方向。2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。锚杆安装作业工序质量检验签证表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码作业部位或高程施工时段施工依据检查项目质量要求承建单位自检监理机构抽查锚杆规格、材质孔排距（cm）下料长度（cm）抽检锚杆插入孔内的长度不小于设计长度的95%砂浆强度锚固长度合格率（%）外露长度合格率（%）注浆合格率（%）检测项目检测结果承建单位质验记录□优良□合格初检人：年月日□优良□合格复检人：年月日□优良□合格□不合格终检部门：终检人：年月日监理机构认证记录□优良□合格□不合格监理机构：认证人：年月日注：1.孔深误差“+”表示超神、“-”表示欠深；孔向偏差指垂直方向。2.抽检锚杆注浆密实度小于75%，判断该锚杆注浆密实度不合格。3.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。锚杆束安装作业工序质量检验签证表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码作业部位或高程施工时段施工依据检查项目质量要求承建单位自检监理机构抽查锚杆束规格、材质锚杆束制作符合设计要求街头焊接质量锚杆束焊接牢固，至少焊接两个对中环下料长度（cm）抽检锚杆束长度大于设计长度的95%锚固长度（cm）锚孔清理无岩粉、无积水水泥品种、标号砂浆配合比注浆密实情况抽检锚杆束注浆密实度大于80%承建单位质验记录□优良□合格初检人：年月日□优良□合格复检人：年月日□优良□合格□不合格终检部门：终检人：年月日监理机构认证记录□优良□合格□不合格监理机构：认证人：年月日注：本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。锚杆束（重要锚杆）单元工程质量评定表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码单元工程名称及编码施工依据施工时段检查项目质量标准检查情况质量评定承建单位自评承建单位自评锚杆规格、材质锚杆下斜长度钻孔作业工序质量锚杆（束）安装作业工序质量注浆密实度检测符合设计和规范要求抗拔力符合设计和规范要求承建单位自评等级□优良□合格质检部门：质检人：年月日监理机构认证等级□优良□合格□不合格质检部门：质检人：年月日注：1．重要锚杆是指长度超过8M（含8M）或设计指定的或监理机构认为属于重要部位的锚杆。2．本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为分部、单位工程验收资料备查。喷射混凝土钢筋网安装作业工序质量检验签证表承建单位：合同编号：NO.单元工程名称及编码分部工程名称及编码作业部位及高程施工时段施工依据检查项目质量要求承建单位自检监理机构抽查钢筋网材质、规格钢筋网设计间距钢筋绑扎（焊）检测项目检测结果钢筋网格尺寸偏差（±2cm）钢筋网与岩面距离偏差（±1cm）钢筋绑扎（焊）检测共检测点，其中合格点，合格率%钢筋网格尺寸合格率（%）钢筋网与岩面距离合格率（%）钢筋绑扎（焊）合格率（%）检测结果共检测点，其中合格点，合格率%承建单位质验记录□优良□合格初检人：年月日□优良□合格复检人：年月日□优良□合格□不合格终检部门：终检人：年月日监理机构认证记录□优良□合格□不合格监理机构：认证人：年月日注：本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。混凝土喷护作业许可签证承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码工程部位/高程计划作业时段施工准备工作检查记录序号检查内容承建单位检查监理机构检查1设计文件、施工技术、措施、计划较低2混凝土配合比及现场混凝土喷射工艺试验完成并报经批准3锚杆、钢筋网布设等施工工序质量已经检查合格4喷射面清理和冲洗合格，喷射混凝土厚度控制标志已埋设5受喷面滴水、淋水部位已处理合格6工作平台搭设，作业区通风、照明条件到位7喷射混凝土具备连续供料能力8劳动组织完成，交通、临时设施和风、水、电等必需的辅助生产设施就绪9施工安全、施工环境保护和文明施工措施到位承建单位申报记录本项喷混凝土支护作业条件已经具备，施工准备已经就绪报请检查并批准按申请日期开始混凝土喷护作业。承建单位：质检负责人：申报日期：年月日监理机构审签记录□同意按计划进行喷护作业□完成锚杆工序质量检验后重新申报□完成钢筋网布设工序质量检验后重新申报□完善施工准备后重新申报□监理机构：审签人：审签日期：年月日注：1.在计划作业12h以前，一式四份报送监理机构，审签后返回承建单位两份，作为相应单元工作支付签证和质量评定资料备查。2.开仓签证后23h未喷射混凝土，应重新办理报验和混凝土喷护作业许可签证手续。混凝土喷护作业工序质量检验签证表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码作业部位或高程施工时段施工依据基岩类别设计厚度（cm）检查项目质量要求承建单位自检监理机构抽查水泥品种、标号混凝土配合比喷护混凝土强度喷层整体性，平整度、渗漏水情况表面平整，呈湿润光泽，无干斑、滑移流淌、疏松、脱空、裂缝、露筋等现象混凝土喷护厚度平均厚度不小于设计厚度；最小厚度不小于设计厚度的50%，且不集中喷混凝土养护喷层厚度检测喷层厚度检测处，其中合格处，合格率%测次12345678910测值测次11121314151617181920测值承建单位质验记录□优良□合格初检人：年月日□优良□合格复检人：年月日□优良□合格□不合格终检部门：终检人：年月日监理机构认证记录□优良□合格□不合格监理机构：认证人：年月日注：本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。地质不良围岩支护钢拱架安装质量检查表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码作业部位或高程施工时段围岩类别施工依据检查项目质量要求承建单位自检监理机构抽查钢拱架规格、型号钢筋格栅规格及连接钢拱架制作体形与结构尺寸钢拱架及其构件焊接质量钢拱架间距(m)钢拱架安装偏差（±5cm）钢拱架垂直度安装偏差（±2°）承建单位质验记录□优良□合格初检人：年月日□优良□合格复检人：年月日□优良□合格□不合格终检部门：终检人：年月日监理机构认证记录□优良□合格□不合格监理机构：认证人：年月日注：1.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。2.检查项目按实际采用方式填报、调整。锚喷支护单元工程质量评定表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码单元工程名称及编码施工依据施工时段项次检查项目质量标准检查情况质量评定承建单位自评监理机构

认证1△喷护面清理无浮渣，无松动岩块，冲洗干净2锚杆钻孔作业工序3△锚杆安装作业工序4△钢筋网安装作业工序5△混凝土喷护作业工序6分缝板固定牢固，方向顺直承建单位自评等级□优良□合格质检部门：质检人：年月日监理机构认证等级□优良□合格□不合格质检部门：质检人：年月日注：1.注有“△”者为主要检查项目。2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为分部、单位工程验收资料备查。围岩排水孔钻孔作业工序质量检验签证表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码作业部位或高程施工时段施工依据检查项目质量要求承建单位自检监理机构抽查孔深（cm）孔径（mm）孔排距（cm）冲孔质量孔位合格率（%）孔深合格率（%）孔向合格率（%）孔号项目1234567891011121314孔位误差（±10cm）孔深误差（±5cm）孔向偏差（°）承建单位质验记录□优良□合格初检人：年月日□优良□合格复检人：年月日□优良□合格□不合格终检部门：终检人：年月日监理机构认证记录□优良□合格□不合格监理机构：认证人：年月日注：1.孔深误差“+”表示超神、“-”表示欠深；孔向偏差指垂直方向。2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。围岩排水管安装作业工序质量检验签证表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码作业部位或高程施工时段施工依据检查项目质量要求承建单位自检监理机构抽查花眼间排距（cm）花管长度（cm）管壁厚度（mm）包裹段长度（cm）包裹段厚度（mm）外套长度（cm）外套厚度（mm）承建单位质验记录□优良□合格初检人：年月日□优良□合格复检人：年月日□优良□合格□不合格终检部门：终检人：年月日监理机构认证记录□优良□合格□不合格监理机构：认证人：年月日注：1.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。围岩排水孔单元工程质量评定表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码单元工程名称及编码施工依据施工时段检查项目质量标准检查情况质量评定承建单位自评监理机构认证排水孔材质与规格排水孔钻孔作业工序排水管安装作业工序排水管保护承建单位自评等级□优良□合格质检部门：质检人：年月日监理机构认证等级□优良□合格□不合格质检部门：质检人：年月日注：1.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。预应力锚索造孔作业工序质量检验签证表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码单元工程名称及编码工程部位施工时段施工依据锚索编号孔道清洗情况项目设计值实测值允许偏差实测偏差承建单位自检监理机构抽查孔口桩号10cm孔口高程10cm孔径（mm）方位角孔深2%倾角孔深2%孔深（m）承建单位质验记录□优良□合格初检人：年月日□优良□合格复检人：年月日□优良□合格□不合格终检部门：终检人：年月日监理机构认证记录□优良□合格□不合格监理机构：认证人：年月日注：1.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。预应力锚索编索、入孔作业工序质量检验签证表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码单元工程名称及编码作业部位或高程设计张拉力(kN)锚索孔编号施工依据序号检查项目质量标准承建单位自检监理机构抽查1锚索结构钢绞线材质2钢绞线根数3隔离架、束线环材质及间距（cm）4灌（回）浆管耐压，材料及直径符合设计要求5锚固段锚板材质及间距（cm）6挤压头锚固情况外形规整、无裂纹、无凹坑7导向帽材质及尺寸8组编后锚索姿态钢绞线防护套完好无损，钢绞线无锈迹、彼此平行伸直、不扭曲、洁净9锚索入孔后姿态钢绞线彼此平行伸直、不扭曲10其他承建单位质验记录□优良□合格初检人：年月日□优良□合格复检人：年月日□优良□合格□不合格终检部门：终检人：年月日监理机构认证记录□优良□合格□不合格监理机构：认证人：年月日注：1.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。预应力锚索孔道灌浆作业许可签证承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码工程部位/高程计划作业时段施工准备工作检查记录序号检查内容承建单位自检监理机构抽查1设计文件、施工技术、措施、计划交底2浆材配合比及现场灌浆作业工艺试验完成并经报批准3锚索编索、入孔作业等施工工序质量已经检查合格4工作平台搭设，作业区通风、照明条件到位5制浆具备连续供料能力6劳动组织完成，交通、临时设施和风、水、电等必需的辅助生产设施就绪7施工安全、施工环境保护和文明施工措施腰围8承建单位申报记录本次申报部位锚索孔灌浆作业条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开始锚索灌浆作业。承建单位：质检负责人：申报日期：年月日监理机构审签记录□同意按计划进行本次灌浆作业□完成工序质量检验后重新申报□完成灌浆材料质量检验后重新申报□完善施工准备工作后重新申报□监理机构：审签人：审签日期：年月日注：1.在计划作业12h以前，一式四份报送监理机构，审签后返回承建单位两份，作为相应单元工作支付签证和质量评定资料备查。2.开仓签证后24h未灌浆作业，应重新办理报验和孔道灌浆作业许可签证手续。预应力锚索锚段灌浆作业工序质量检验签证表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码施工时段作业部位或高程施工依据项目标准值实测值误差值承建单位自检监理机构抽查浆材标号水灰比灌浆压力（MPa）屏浆时间（min）供浆量（L）弃浆损耗（L）灌浆量（L）回浆比重承建单位质验记录□优良□合格初检人：年月日□优良□合格复检人：年月日□优良□合格□不合格终检部门：终检人：年月日监理机构认证记录□优良□合格□不合格监理机构：认证人：年月日注：1.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。预应力锚索混凝土锚墩浇筑许作业可签证承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码工程部位/高程计划作业时段施工依据锚孔编号锚索类型混凝土强度等级设计张拉力（kN）施工准备工作检查记录序号检查内容承建单位自检监理机构抽查1设计文件、施工技术、措施、计划交底2混凝土配合比及现场浇筑作业工艺试验完成并报经批准3锚索锚段灌浆作业等施工工序质量已经检查合格4模版架立、钢筋布设等施工工序质量已经检查合格5混凝土材料质量检验合格、具备连续供料能力6工作平台搭设，作业区通风、照明条件到位。7劳动组织完成，交通、临时设施和风、水、电等必需的辅助生产设施就绪8施工安全、施工环境保护和文明施工措施到位承建单位申报记录本次申报部位混凝土锚墩浇筑作业条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开始混凝土锚墩浇筑作业。承建单位：质检负责人：申报日期：年月日监理机构审签记录□同意按计划进行本次锚墩浇筑作业□完成工序质量检验后重新申报□完成混凝土材料质量检验后重新申报□完善施工准备工作后重新申报□监理机构：审签人：审签日期：年月日注：1.在计划作业12h以前，一式四份报送监理机构，审签后返回承建单位两份，作为相应单元工作支付签证和质量评定资料备查。2.开仓签证后24h未开仓浇筑作业，应重新办理报验和开仓浇筑作业许可签证手续。预应力锚索张拉作业许可签证承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码工程部位/高程计划作业时段施工依据锚孔编号锚索类型混凝土强度等级设计张拉力（kN）施工准备工作检查记录序号检查内容承建单位自检监理机构抽查1设计文件、施工技术、措施、计划交底2锚索张拉操作人员经过培训考核并取得监理机构认可的上岗证3锚索张拉使用的千斤顶、压力表、油泵等设备和仪器均已率定合格4锚墩混凝土浇筑与灌浆施工作业等施工工序质量已经检查合格5工作平台搭设，应安装的锚索测力计安装完成6劳动组织完成，交通、临时设施和风、水、电等必需的辅助生存设备就绪7施工安全、施工环境保护和文明施工措施到位8承建单位申报记录本次申报部位预应力锚索张拉作业条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开始预应力锚索张拉作业。承建单位：质检负责人：申报日期：年月日监理机构审签记录□同意按计划进行本次锚索张拉作业□完成工序质量检验后重新申报□完成设备和仪器定律后重新申报□完成施工准备工作后重新报审□监理机构：审签人：审签日期：年月日注：1.在计划作业12h以前，一式四份报送监理机构，审签后返回承建单位两份，作为相应单元工作支付签证和质量评定资料备查。2.开仓签证后24h未进行锚索张拉作业，应重新办理报验和作业许可签证手续。预应力锚索张拉作业工序质量检验签证表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码工程部位/高程锚索编号锚固断长度锚索长度（m）设计张拉力（kN）预紧千斤顶、压力表型号及编号预紧千斤顶、压力表型号及编号预紧千斤顶率定方程张拉千斤顶率定方程锚墩强度（MPa）固结浆液强度（MPa）油泵编号施工时段序号油压表读数（MPa）张拉力（kN）加荷时间（min）实际伸长值（mm）递增值（mm）理论伸长值（mm）稳压时间（min）稳压前稳压后分级张拉01234566-16-2合计油泵操作伸长值测量记录承建单位质验记录□优良□合格初检人：年月日□优良□合格复检人：年月日□优良□合格□不合格终检部门：终检人：年月日监理机构认证记录□优良□合格□不合格监理机构：认证人：年月日注：1.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。预应力锚索单元工程质量评定表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码单元工程名称及编码施工依据施工时段锚索类型设计张拉力（kN）序号项目质量标准质量评定承建单位自评监理机构认证1锚索孔孔位、孔斜、孔深符合设计标准，孔内冲洗干净2锚索材质钢绞线有出厂证明和抽样检查报告，外观检查无锈蚀，无缺损3编索、穿索锚索钢绞线和进、回浆管平顺；锚索穿入孔后不扭曲，进、回浆管畅通，止浆环充气和外路段保护良好4△锚固段灌浆浆材、浆比、强度、灌浆压力、屏浆时间符合设计要求；进、排浆量一致，灌浆量大于理论吃浆量，回浆比重不小于进浆比重5锚墩混凝土浇筑基础面无松动岩块、岩面清洗干净；钢垫板与孔口管和孔中心线垂直角误差小于0.5°；钢筋、模版制作与安装符合设计要求，混凝土浇筑和强度符合设计要求6△张拉张拉程序符合设计要求；每级张拉吨位与理论计算伸长值符合设计要求；张拉升荷速度每分钟不超过设计张拉力的10%；超张拉和锁定吨位符合设计要求。7△张拉段灌浆浆材、浆比、强度、灌浆压力符合设计要求；屏浆时间30min，进、排浆量一致；灌浆量大于理论值，回浆比重不小于进浆比重8外锚头保护符合设计要求承建单位自评等级□优良□合格质检部门：质检人：年月日监理机构认证等级□优良□合格□不合格监理机构：认证人：年月日注：1.注有“△”者为主要检查项目。2．本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为分项、单元工程验收资料备查。混凝土砂石骨料产品质量检验报告单承建单位：合同编号：NO.砂石材料种类□砂石□小石□中石□大石□特大石取样地点取样方法取样时间取样数量检测人计划使用分部或分项工程项目序号检查项目质量标准试验结果说明附件目录承建单位质量检验意见□优良□合格□质检单位：质检人：日期：年月日监理机构认证记录□优良□合格□监理机构：认证人：日期：年月日注：本表一式四份报送监理机构，完成认证后返回报送单位两份，作为混凝土单元工程质量评定资料备查。钢筋混凝土预制构件质量报验单承建单位：合同编号：NO.使用部位单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码单元工程名称及编码构件名称报验日期报验数量或批号生产厂站生产日期混凝土设计强度等级序号检查项目检测项目其他检测项目项目检查结果项目质检等级项目侧点数合格点数12345钢筋符合设计混凝土试块强度保护层厚度合格无露筋、麻面外形尺寸中心线偏差顶、底部平整度预埋件中心线位移吊钩、环位移局部平整预留孔洞位置版面裂隙梁、桁架拱度施工单位抽检记录检测点数抽检人：日期：监理机构抽检记录检测点数抽检人：日期：合格点数合格点数合格率（%）合格率（%）承建单位质量评定记录□优良□合格□质检单位：质检人：日期：年月日监理机构认证记录□优良□合格□监理机构：认证人：日期：年月日注：本表一式四份报送监理机构，完成认证后返回报送单位两份，作为混凝土单元工程质量评定资料备查。水工混凝土拌和质量检测报告单承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码取样方法及检测数量工程部位取样日期项目检测项目质量标准检查值说明拌合质量123456试块质量123456承建单位质量评定记录□优良□合格□质检单位：质检人：日期：年月日监理机构认证记录□优良□合格□监理机构：认证人：日期：年月日注：本表一式四份报送监理机构，完成认证后返回报送单位两份，作为混凝土单元工程质量评定资料备查。混凝土大坝施工期排水孔与封盖质量检查表承建单位：合同编号：NO.检查部位高程桩号排水孔孔号畅通检查检查方法封盖方法排水孔通畅检查情况承建单位检查意见□优良□合格质检单位：质检人：日期：年月日监理机构认证记录□优良□合格□监理机构：认证人：日期：年月日排水孔通畅检查情况承建单位检查意见□优良□合格质检单位：质检人：日期：年月日□优良□合格□监理机构：认证人：日期：年月日注：1.畅通情况分为全通、半通、微通、不通等四种情况。2．本表一式四份报送现场监理站，完成检查并签署后返回承建单位两份，留作坝体管槽工序质量检验备查。混凝土单元工程钢筋机械连接质量检查表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码单元工程名称及编码部位高程连接钢筋直径（mm）套筒外径（mm）套筒长度（mm）检查项目质量标准承建单位初检记录承建单位复检记录承建单位终检记录监理机构终检记录抽检数合格数抽检数合格数抽检数合格数抽检数合格数1压痕处套筒外径为原套筒外径的0.8～0.9倍2挤压后套筒长度为原套筒长度的1.1～1.15倍3△规定挤压道次8次4△套筒外观质量挤压后无肉眼可见裂缝质量检查记录主要检查项目符合标准，检测点总数中符合标准的≥70%评为合格，检测点总数中符合标准的≥90%评为优良抽检数：抽检数：抽检数：抽检数：合格数：合格数：合格数：合格数：合格率（%）：合格率（%）：合格率（%）：合格率（%）等级：初检人：日期：等级：初检人：日期：等级：初检人：日期：等级：初检人：日期：注：1.注有“△”者为主要检查项目。2.本表一式四份报送监理机构，通过检查并签署后返回承建单位两份，留作钢筋工序质量检验备查。混凝土单元工程浇筑申请（审签）单承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码单元工程名称及编码计划浇筑量（m³）计划开仓时间供料系统浇筑方法浇筑作业班组（队）序号施工准备检查项目承建单位自查记录监理机构检查记录备注1前置各项工序（浇筑面、立摸、钢筋、埋件、混凝土配合比设计），结构与施工依据核查已经报验合格2施工措施计划、质量检验标准、安全作业等施工技术交底完成3混凝土料生产、供应与运输手段落实4入仓、平仓、振捣等浇筑设备已经按需要到位5劳动组织，现场施工员、质检员、调度员、现场指挥等人员已经安排就绪6现场风、水、电供应等辅助作业设施布设已经完成7重要部位混凝土浇筑施工工艺设计报经批准承建单位申报记录前置各项工序（作）已经报验合格，施工准备已经就绪，混凝土浇筑供料已经落实。申请按期开仓浇筑。承建单位：授权申报人：日期：年月日监理机构审签记录□施工准备检查各项，同意按期开仓浇筑□施工准备检查不合格，完善后重新申报监理机构：审签人：日期：年月日注：1.于计划开仓的24h前，一式四份（重要部位还应附混凝土浇筑施工工艺设计申报单）报送监理机构。2.监理机构通过检查并完成签署后返回承建单位两份作为开仓依据。混凝土养护记录表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码养护作业班组开始养护日期养护负责人养护部位桩号：高程：养护时段记录人：养护记录设计养护期（d）量测气温（℃）养护方法洒水记录（次/h）计划养护期最高最低平均层面纵横缝面永久外露面说明承建单位报送记录本养护记录经审核无误，数据正确。报送单位：报送人：日期：年月日监理机构认证意见□合格□不合格监理机构：认证人：日期：年月日注：每周一式四份报送监理机构，通过检查并签署后返回承建单位两份，留作混凝土浇筑工序质量检验备查。混凝土表面裂缝检查记录表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分项工程名称及编码分项工程名称及编码浇筑时段首次发现表面裂缝日期检查人部位/高程典型裂缝图示及说明：裂缝分类统计承建单位申报记录本裂缝检查记录经审核无误，数据正确。承建单位：申报日期：年月日监理机构认证意见□同意申报□监理机构：认证人：日期：年月日注：本表一式三份报送监理机构，完成检查并签署后返回承建单位两份，留作混凝土工程施工质量分析和裂缝处理依据。混凝土表面质量缺陷报告及处理审签表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码浇筑时段检查时间缺陷部位及高程缺陷类型缺陷情况原因分析缺陷处理措施承建单位申报记录承建单位：申报人：日期：年月日监理机构审签意见□同意按申报意见处理□完善措施重新申报□监理机构：审签人：日期：年月日注：1.适用于一般性表面质量缺陷处理申报。2.本表一式四份报送监理机构，经批准后返回承建单位两份，作为质量缺陷处理依据和留作混凝土单元工程表面质量检查备查。混凝土单元工程质量评定表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码单元工程名称及编码部位/高程浇筑施工班组（队）浇筑施工时段质量评定项目报验情况承建单位检验记录监理机构认证记录1基础面和混凝土施工缝□一次报验合格□补工或返工合格2模版□一次报验合格□补工或返工合格3△钢筋□一次报验合格□补工或返工合格4止水、伸缩缝、排水、灌浆、冷却水管□一次报验合格□补工或返工合格5△混凝土浇筑□一次报验合格□补工或返工合格6△混凝土表面质量□一次报验合格□补工或返工合格质量评定记录（1）以上六项均合格，评为合格（2）混凝土浇筑、钢筋、混凝土表面质量三项主要检查检验工序达到优良，其余三项任意一项达到优良，其余为合格，可评为优良。（3）报验情况由监理机构认证人填写等级：承建单位：评定人：日期：年月日等级：承建单位：评定人：日期：年月日注：1.注有“△”者为主要检查项目。2.所有工序质量检验合格并取得监理机构认证后，一式四份报送监理机构。完成施工质量检验和质量等级评定后返回承建单位两份，作合同支付计量和单位、分部工程质量检验备查。混凝土浇筑作业过程监理旁站监督记录表承建单位：合同编号：NO.单元工程名称及编码起止高程浇筑许可证号气象情况□晴□多云□雨□值班监理入仓手段□缆机□门塔机□开仓及收仓时间年月日时至年月日时，浇筑历时供料系统□高线系统□低线系统浇筑方法□平铺□台阶□混合浇筑班组（队）浇筑总量/浇筑仓面积m³/㎡/浇筑工艺设计执行，异常情况及处理□按浇筑工艺设计进行□基本按浇筑工艺设计进行□部分按浇筑工艺设计 浇筑中发生的异常情况及其处理：混凝土性能入仓坍落度（cm）浇筑部位浇筑量（m³）混凝土分区及浇筑顺序平面示意图浇筑班次：盯仓质检员：仓内指挥员：旁站监理：时间气温入仓温度浇筑温度本班浇筑形象示意图检查项目简述初评意见资源配置浇筑方法振捣棒：振捣机：喷雾器：平仓机：振捣人数：辅助人数：骨料分离处理积水泌水处理平仓振捣控制模版控制钢筋及埋件保护收仓与中途停仓作业行为规范浇筑班次：盯仓质检员：仓内指挥员：旁站监理：时间气温入仓温度浇筑温度本班浇筑形象示意图检查项目简述初评意见资源配置浇筑方法振捣棒：振捣机：喷雾器：平仓机：振捣人数：辅助人数：骨料分离处理积水泌水处理平仓振捣控制模版控制钢筋及埋件保护收仓与中途停仓作业行为规范监理站长审核记录审核人：审核日期：年月日工程施工质量缺陷申报及处理审签表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分项工程名称及编码施工时段检查时间缺陷部位及高程缺陷类型缺陷简要情况主要原因分析缺陷处理措施要点附件目录缺陷处理修复措施报告缺陷处理修复图纸计划处理时段承建单位申报记录承建单位：申报人：日期：年月日监理机构审签意见同意按申报意见处理完善处理措施重新申报□监理机构审签人：日期：年月日1．适用于一般性质量缺陷处理申报。2.本表一式四份报送监理机构，经批准后返回承建单位两份，作为质量缺陷处理依据和留作相应单元工程质量检查备查。水泥灌浆钻孔作业申报（审签）表承建单位：合同编号：NO.单元工程名称及编码分部工程名称及编码单元工程名称及编码计划作业时段申报作业类型□开挖边坡预灌浆□地下洞室回填灌浆□地下洞室围岩固结灌浆□基岩回结灌浆□排水孔□取芯钻孔□检查孔施工施工依据施工准备工作检查记录序号检查内容承建单位自检监理机构抽查1设计文件、施工技术措施计划交底，作业技术工人经培训合格2钻孔作业与工艺试验完成并报经批准3钻孔施工机具的性能、数量、完好率满足施工质量和施工进度要求4基面处理等前置工序质量检验合格5钻孔及辅助材料质量检验合格6工作平台搭设，作业区通风、照明条件到位7劳动组织完成，交通、临时设施和风、水、电等必须的辅助生产设施就绪8施工安全、施工环境保护和文明施工措施到位承建单位申报记录本次申报部位钻孔作业条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开始钻孔作业。承建单位：质检负责人：申报日期：年月日监理机构审签记录□同意按计划进行本次钻孔作业□完成基面处理等前置工序质量检验后重新申报□补充、增加钻孔机具后重新申报□完成施工准备工作后重新申报□监理机构：审签人：审签日期：年月日注：1.在计划开始钻孔作业的24h以前，一式四份报送监理机构。2.审签后返回承建单位两份，留作相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。水泥钻孔灌浆钻孔作业工序质量检验签证表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码作业部位或高程施工时段施工依据检查项目质量要求承建单位自检监理机构抽查设计孔深（cm）孔径（mm）孔排距（cm）钻孔冲洗无杂物、岩屑和积水孔位合格率（%）孔深合格率（%）孔向合格率（%）检测项目检测结果钻孔序号1234567891011121314孔位误差（±10cm）孔深误差（±5cm）孔向偏差（°）承建单位质验记录□优良□合格初检人：年月日□优良□合格复检人：年月日□优良□合格□不合格终检部门：终检人：年月日监理机构认证记录□优良□合格□不合格监理机构：认证人：年月日注：1.孔深误差“+”表示超神、“-”表示欠深；孔向偏差指垂直方向。2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，留作相应单位工程支付签证和质量评定资料备查回填灌浆预埋管路作业工序质量检验签证表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码作业部位或高程施工时段施工依据项次检查项目质量要求承建单位自检监理机构抽查1灌浆管路材质管材符合设计要求和技术标准2灌浆管路连接连接可靠3灌浆管路埋设符合设计要求4△管路通畅情况进、回浆管与管气管通畅5灌区封闭情况灌区端头和混凝土表面不串浆、漏浆附图承建单位质检记录□优良□优良质检部门：质检人：质检日期：监理机构认证记录□优良□合格□不合格监理部门：认证人：认证日期：注：1.注有“△”者为主要检查项目2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，留作相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。灌浆作业申报（审签）表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码单元工程名称及编码计划作业时段申报作业类型□开挖边坡预灌浆□地下洞室回填灌浆□地下洞室围岩固结灌浆□基岩回结灌浆□施工依据主要钻灌参数□灌浆方式：□灌浆方法：□灌浆压力：□浆液开罐水灰比：施工准备工作检查记录序号检查内容承建单位自检监理机构抽查1设计文件、施工技术措施计划交底、作业技术工人经培训合格2灌浆作业与工艺试验完成报经批准3灌浆施工机具的性能、数量、完好率满足施工质量和施工进度要求4钻孔、管路埋设作业等前置工序质量检验合格5灌浆材料质量检验合格6工作平台搭设，作业区通风、照明条件到位7劳动组织完成，交通、临时设施和风、水、电等必需的辅助生产设施就绪8施工安全、施工环境保护和文明施工措施到位承建单位申报记录本次申报部位灌浆作业条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开始灌浆作业。承建单位：质检负责人：申报日期：年月日监理机构审签记录□同意按计划进行本次灌浆作业□完成作业技术工人培训后重新报审□补充、增加灌浆机具后重新申报□完成钻孔作业等前置工序质量检验后重新申报□完成灌浆材料质量检验后重新申报□监理机构：审签人：审签日期：年月日注：1.在计划开始灌浆作业的24h以前，一式四份报送监理机构。2.审签后返回承建单位两份，留作相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。地下洞室回填灌浆作业工序质量检验签证表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码作业部位或高程施工时段施工依据项次检查项目质量要求承建单位自检监理机构抽查1混凝土龄期应符合设计要求2△灌浆管路埋设与通畅情况管材、埋设符合要求，进、回浆管与通气管畅通3灌区封闭情况灌区端头和混凝土表面不串浆、漏浆4浆液变换和结束标准符合规范或设计要求5△排气管排浆浓度等于或接近灌注的最浓比级浆液6△吸浆率及延续时间应符合设计要求7△灌浆压力应符合设计要求8灌浆中断处理无中断或有不影响质量的中断现象9灌浆记录齐全、清晰、准确承建单位质验记录□优良□合格初检人：年月日□优良□合格复检人：年月日□优良□合格□不合格终检部门：终检人：年月日监理机构认证记录□优良□合格□不合格监理机构：认证人：年月日注：1.注有“△”者为主要检查项目2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，留作相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。固结灌浆作业工序质量检验签证表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码作业部位或高程施工时段施工依据项次检查项目质量要求承建单位自检监理机构抽查1孔钻冲洗与水压试验符合设计及规范要求2△灌浆材料及水灰比符合设计及规范要求3△灌浆压力（MPa）符合设计要求4灌浆分段和段长符合设计要求5△浆液变换和结束标准符合设计及规范要求6封孔密实无渗水7灌浆中断处理无中断或有不影响质量的中断现象8△灌浆记录齐全、清晰、准确9灌浆系统布置与埋设符合规范或设计要求承建单位质验记录□优良□合格初检人：年月日□优良□合格复检人：年月日□优良□合格□不合格终检部门：终检人：年月日监理机构认证记录□优良□合格□不合格监理机构：认证人：年月日注：1.注有“△”者为主要检查项目2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，留作相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。灌浆缺陷处理申报（审签）表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分项工程名称及编码施工时段检查时间缺陷部位及高程缺陷类型缺陷简要情况主要原因分析缺陷处理措施要点附件目录缺陷处理措施报告缺陷处理图纸计划处理时段承建单位申报记录承建单位：申报人：日期：年月日监理机构审签意见同意按申报意见处理完善处理措施重新申报□监理机构审签人：日期：年月日1．适用于一般性灌浆质量缺陷处理申报。