北京协和医院东南大学附属中大医院重症医学科精选

22东南大附中大医ICU

姓性年

名别龄体外膜肺合ECMO)医嘱单

身高体(PBW)住号日eq\o\ac(○,1)

时适应证严重的急性心肺功能衰竭，常规治疗无效，预计短期内能恢复或改善或患者有相应的后续治疗措施心脏术后心源性休克移植或心室辅助的过渡急性心肌炎急性心肌梗死、心源性休克适证禁证

急性肺栓塞的支持抢救急性呼吸窘迫综合征重症肺炎新生儿肺疾患

肺移植术前术后支持心肺脑复苏无心跳供体支持其他：相对禁忌无

机械通气大于天无法建立合适的血管通路

口低氧性脑病

各种严重不可逆状态手术后或严重创后24小时内

严重活动性出血

颅脑损伤合并颅内出血24小时内

恶性肿瘤高龄患者(年龄＞70岁)

进展性肺纤维化

无法解决的外科问题eq\o\ac(○,2)

管路预冲液平衡盐2000ml+UFHU(预液内肝素5mg/500ml)白蛋白ml血浆ml红细胞ml预冲液是否进入病人体内：是

否管路连接和充

1.2.3.

检查管路外包装、有效期，套包条形码粘贴在操作记录单上；连接静脉引流管与离心泵头口，连接紧密，扎带固定；连接二根预充管，将二根预充管中间管路用阻断钳阻断除黄色小帽，在氧合器后加输注血小板使用的三通一个；4.

将靠近离心泵头静脉端预充管(管)针头插入预充袋内，利用重力排气超过离心泵头，排气钳夹预充管(1号钳)；5.6.

另一预充管(2管)针头插入预充液袋内，备排气，钳夹预充管2号钳)；均匀涂抹导电糊后将离心泵头装入离心泵，松1号钳，去除通上的蓝色小帽，打开三通通向空气，打开离心泵，转500RPM进行预冲待液体将三通流出时，打开2号管三旋向预冲方向，离心泵转速逐渐调至2000RPM预充氧合器与管道，充分排气，确保管道内无明显气体；7.

氧合器内无明显气体，氧合器预充完全，1号和2号钳钳夹阻两根预充，关闭预充管三通，松二根预充管间的阻断钳，紧氧合器上黄色肝素帽，再次确认管路内预充情况，如有气体再次预充；8.9.10.11.12.

预充结束，管路自循环备用，去除1和管理顺整个循环管路，并固定于适当位置，避免管道弯折；连接空氧混合气管道(气源→空氧混合器→氧合器)，设定FiO和气体流量；连接变温水箱，设置适宜水温，并进行水循环，待台上动静脉插管插好后，打开台上管包装，将管路递给台上医生；再次确认管路内无气体，管路通畅无误，连接管路准备运行精心整理

③

VA-ECMO导管选择

动脉

F

静脉

F导管型号选择

体重kg动脉静脉

10-16

12-1716-20

10-2017-1917-21

20-3521-2317-21

35-702319-21

>702321

VV-ECMO导管选择

引血导管

F

回血导管

F体重kg动脉静脉

双腔插管

14-1914-19

20-3017-2117-21

30-5019-2319-23

>5021-2321-23□签署知情同意书□术镇静镇痛□置管用品及ECMO管准备④

穿刺部位选择股静脉：□左□右颈内静脉：□左□右1.无菌操作(手、穿戴口罩、帽子、手套)2.术区消毒、铺巾3.再次确认手术部位(B超引导或体标志定位

股动脉：□左□右导放

4.局部麻醉及穿刺

试穿次数

次5.置入导丝、扩张皮肤和皮下，扩张子从小到大一次扩张。如果扩张子直径与置入导管直径相差较大，可先放置动脉导管进行扩张，后沿导丝置入带内芯和单向阀的导管。6.拔除导管内芯后立即用阻断钳钳夹导管,止出血，避免凝血7.手术后处理(械处理；利器处理；医疗垃圾处理8.医嘱开立，书写记录，导管条形码粘贴在记录单上⑤

导管确认：是

否

确认方式：

摄片

超声置位置

注意：摄片确认位置，颈内静脉导管尖端位于第四胸椎水平，股静脉导管尖端位于横隔水平超声检查：直接找到上下腔静脉，明确导管尖端在上腔或下腔静脉内但未入右心房。确⑥

摄片或B超认并调整导管位置，引管露丝长V

cm血外钢管度VV-ECMO

cm；治模

血流速：初始设定

目标血流速

血流速：初始设定

目标血流速及本数置

(1.5-2L/min,或CPB不能脱机患者大致需辅助流量FiO=(0.6-0.5)

(2.0-4.0L/min)FiO=(1.0-0.6)气体流速:血流速

(1:1)

气体流速：血流速

(1：1-21)精心整理

2222⑦抗选监注事⑧ECMO运行参

1.2.3.

抗凝选择肝素无活动出血ACT维持在160～有活动出血ACT维持在130～辅助流量减低需维持ACT在高限平高流量辅助、器出血或胸腔引流进行增多，ACT可维持在低限水平肝素5-50U/kg负荷量：U/kg维持剂量：U/(kg·)持泵入肝素5～20(kg·ECMO运预充结束和ECMO导管置管成功后，将导和预充的管路连接紧密，注意防止气泡进入，如管路连接处内有少量进气，可在管路连接处三通连接注射器，打开导管阻断钳，抽出气泡；设定初始设置：调节初始泵速，气体流量和吸入氧浓度，开放管道通路，开始运行ECMO；每日根据ECMO检查单进行离心泵、模肺、管路和运行情况的监测和记录。调⑨ECMO期间吸设

ECMO行中参数调整调节泵速或血流速，气体流量和吸入气氧浓度(至少使患者持在上)MAP于65mmHg动脉氧分压大于80mmHg，动脉二氧化碳分压小于50mmHg，持组织氧供，/VO大于41采用保性械气，量辅助控制通气模式AC，吸机置在PEEP设置为8-10cmHO左右，4(3-6)ml/预计体重，限制平台压力在O下，根据动脉血气分析进行适当调整。上机前监测：

血常规，纤溶功能，肝、肾功能、电解质，动脉、混合或中心静脉血气分析⑩

□肝素抗凝上机后时测ACT

，随监测调整肝素用量，如输注血小板，血浆或大量蛋白后会导致患者ECMO期间测ECMO管理意项

凝血功能改变，需要输注后钟测定；有血小板下降或APTT显延长等出血倾向，将调至160s左右□定期复查血常规，白蛋白水平，凝血功能，动静脉血气分析；□监测ECMO流量、血压、管路搏动、肢端缺血情况、体温、镇静深度；导管相注事1.ECMO管处无菌贴膜覆盖大于10cm无明显渗血三天更换一次2.避管路扭曲和成角；3.管缝扎固定后再绷带捆扎，分别固定于腿部或头部，保证引流和回血通畅，防止滑脱、翻身或活动时脱出或位置变动(翻身时专人固定引血管和回血管)，检查并记录外露钢丝管长度离泵关意项1.离心泵报警显示“SIG示离心泵超声探头导电胶干燥或不足导致流速探测故障，需停更导电胶骤如：①夹闭管路动静脉端管路阻断血流，②停止离心(转速调为0转③打开取出离心泵头，④清水纱布擦洗玻管，⑤再次均匀涂擦导电胶，⑥安装离心泵泵头，⑦设定泵转速，⑧打开动静脉精心整理

2222端阻断钳运行2.离心泵失稳，剧烈晃动或撞击离心泵可能使离心泵头与泵座磁场失去耦合，导致离心泵失稳，离心泵泵头处可听见明显杂音，需要立即通知医生，钳夹动静脉端，停泵去除离心泵头恢复耦合后恢复正常运行；3.

密切关注ECMO流量变化，在一定的转速下血流速较基础降0.5L/min，即通知医生，首先关注管道是否打折扭曲，其次观察离心泵泵头或膜肺是否有凝血发生；ECMO管相注意项1.如进出氧合器管路内血颜色变一致，颜色均变深考虑膜肺氧合不全，可能为供气管脱落、氧合器血栓、气体流速和血流速不匹配(V/Q失)所致颜色均变鲜考虑VV-EMCO引血和回血端插管开口太近循环率增加)；2.

管进、血血，即以断钳动脉管，阻止气体或血栓进入患者体内并立即通知医生，立即重新预充或更换套包；3.维持HB，或HCT35%上，增加氧输送；4.如患者尿色明显加深，考虑血液破坏导致溶血，查尿游离血红蛋白，也可尿液离心转后观察上清液颜色，如色深考虑溶血；5.1.

如发生停或心故，立即取离泵头，备用摇运离泵抗和血测关意项密切关注患者出血倾向尽可能减少不必要的血管穿刺气道吸引时注意有无气道出血降低吸引负压；2.

维持血小板在

Ｌ以上，低50/Ｌ必及时注小，输注血小板时，应在肺撤

的

后血三注器注，防止血小板静脉内输注后在膜肺内的消耗，加重膜肺凝血；常规应肢加装，防止下肢静脉其是ECMO管处栓形成。3.感相注事严格无菌操作，所有血管通路和管路操作均需清洁手后无菌下进行1.维持鼻咽温℃-36.6℃防止寒战和高热，预防低温，同时警惕感染引起持续低热2.营支相注事1.尽可能给予肠内营养，避免输注脂肪乳，如必须输注尽量减慢脂肪乳输注速度(肪乳自由基破坏膜肺中空纤维膜，影响膜肺氧合，尽不用丙镇筛查--ECMO撤离筛查标准1.原发疾病改善或得到控制2.肺部X线影像好转，氧合良好3.ECMO血流速减低至L/min4.最低剂量的正性肌力药物，肾上腺素≤0.04μg/kg.min5.心脏指数＞2.0L/min﹒㎡6.肺动脉嵌顿压和或中心静脉压16mmHg7.血气分析结果良好，无组织灌注不足表现评估--能否撤ECMO1.患者每日进行筛查，如达到筛查标准，进行自主循环试验SCT,SpontaneousCirculation自主氧合试验(SOT，SpontaneousOxygenation行心脏功能和呼吸功能评估2.心脏功能评估：心室辅助流量1L/min；进行自主循环试验将血流速降为，或阻断动静脉插管通路放ECMO桥量减至0.5L/min)察小时压率较基础值变化大于续行ECMO支持，如呼吸循环各项指标变化低于，无明显组织灌注不足表现，可考虑撤离心脏辅助3.肺功能评估：进行自主氧合试验(SOT，ECMO血流速不变，关闭进气口气体和出气口，膜肺停止氧合)，FiO≤60%；PEEP≤5cmHO；观10分钟，如动脉血氧饱和度＞，动脉血二氧化碳分压50mmHg；静态肺顺应性≥0.5ml/cm，维持在以上，心率血压氧合波动小于继续观察6-24精心整理

小时心率血压氧合波动小于血气分析未有明显恶化组织灌注良好如可考虑撤离VVECMOECMO撤离；将体外循环的血液经自体血回输装置回输患者体内或弃去，动脉插管需行动脉缝合术，防止远端组织缺血，股静脉需要外科修补，颈内静脉插管可直接拔管，拔管后需要按压小时以上；并予以鱼精蛋白中和肝素，使ACT恢复正常水平；注意穿刺点局部有无出血ECMO撤离日时间：机并症氧合器功能障碍

医生：

出血

护士患相并症eq\o\ac(○,13)

透能力

通气-血流比例失调血栓形成血浆渗漏-静压升高超过膜的抗渗

血栓形成及栓塞感染循环系统并发症心肌功能受损发

并

插管置管并发症导管置入困难或插入夹层出血，局部血肿插管位置异常导致静脉/引流不畅动脉/灌注阻力增大—插管崩脱液

心包填塞气胸或张力性气胸低钙血症或血钾异常肾功能不全神经系统并发症破坏

插管及管路松脱

溶血高胆红素血症(红细胞破坏，肝功能受损)

离心泵断电、设备故障

肢体末端缺血ECMO上医生签字：

护士精心整理

ECMO的离流原发疾病改善或得到控制肺部X线影像好转，氧合良好ECMO血流速减低至L/min最低剂量的正性肌力药物，肾上腺素≤0.04μg/kg.min心指数＞2.0L/min﹒肺动脉嵌顿压和或中心静脉压16mmHg血气分析结果良好，无组织灌注不足表现进ECMO自主循环SpontaneousCirculation和自主氧合试验SpontaneousOxygenationTrial)进行患者心脏功能和呼功能评估进行SCT后观察6小时，血压、心率较基础值变化大于20%继续行ECMO支持，如呼吸循环变化低于20%，无明显组织灌注不足表现虑撤离心脏辅助

进行SOT后观察6-24小时率压、氧合波动小于20%血气分析未有明显恶化无明显组织灌注不足表现考虑撤离VV-ECMOECMO撤离外循环的血液经自体血回输装置回输患者体内或弃去，动脉插管需行动脉缝合术，防止远端组织缺血，股静脉需要外科修补，颈内静脉插管可直接拔管，拔管后需要按压小时以上；并予以鱼精蛋白中和肝素，使ACT恢复正常水平；注意穿刺点局部有无出血开日期始日期

时间时间

通过时间通过时间ECMO撤日

时间ECMO撤医签字：

护士第5页精心整理

东南大学附中大医院每日查记录单checklist)姓：住号------------