医疗安全检查标准

一、管理组：255分重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，保证医疗服务的安全性和有效性。20分严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。1.1核心制度知晓情况（20分）：抽查外科、内科系统各2个病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。落实病人安全目标，规范医疗机构相关科室建设。50分落实病人安全目标。2.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（10分）：2.1.1有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度；2.1.2医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告（查看记录）；2.1.3医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”；2.1.4对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育。以上每项不合格扣2.5分。2.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（10分）：2.2.1建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准）；2.2.2能够使用2种确认病人身份的方法；2.2.3有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通（随机抽查手术后5位在院患者）；2.2.4完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施。以上每项不合格扣2.5分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分落实病人安全目标。2.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱（10分）：2.3.1医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）；2.3.2建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）；2.3.3建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其它重要检验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程序（检查文件）。以上每项缺少扣2分。2.3.4随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣2分。2.4严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误（10分）：2.4.1医院有围手术期管理的规范/制度文件（检查文件，缺少扣4分）；2.4.2有手术确认制度与工作流程（抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣1分）；2.4.3实施手术安全核查与手术风险评估（抽查当日手术的医师、麻醉、护士和病人共2组，1组不合格扣2分）；2.5防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生（10分）：2.5.1医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施（见到文件，缺少1项扣4分）；2.5.2检查床位使用率前3位的3个科室的落实情况，1个科室不合格扣1分；2.5.3检查2009年1月以来护理部的监管及记录情况，监管及记录不合格扣3分。加强医疗技术临床应用管理。85分4.1（5分）制定本机构医疗技术准入管理制度：无制度扣5分；4.2（10分）建立医疗技术管理档案：无医疗技术档案扣10分，不健全扣3-5分；4.3（5分）建立本机构第一类医疗技术目录：未建目录扣5分；重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分病案室房屋及设施要求（3）、使用缩微技术、光盘、条形码技术储存病案的单位还应有缩微胶片储存柜、阅读器、数位化阅读复印机、扫描仪、刻录机、光盘储存服务器、打印机、条码机、译码器、条形码不干胶纸等。规章制度3.1.（1分）病案室工作制度及岗位职责。查制度3.2.（1分）病案管理制度。查制度3.3.（1分）病案管理流程。查制度3.4.（1分）病案入出库登记制度。查制度3.5.（1分）病案借阅制度。查制度3.6.（1分）病案书写规范。查制度3.7.（1分）病案书写质量奖惩办法。查资料查制度、看落实，提问病案室主任、病案工作人员1名（2分）、医生2名（1分）技术标准4.1.（2分）用计算机对ICD-10编码进行疾病与手术分类管理，建立快捷的查询系统，疾病、手术分类编码正确率100%。现场查看操作。4.2.（2分）病案质控有记录，质控量不低于出院病人的30%，甲级病案率≥90%。查记录或抽查若干病历。4.3.（2分）有无丢失、非法使用与处置病历的情况。查记录。4.4.（2分）24小时出院病历回收率100%。查记录。4.5.（2分）住院病案提取正确率100%。现场查看操作。4.6.（2分）病案借阅归还率100%。查借阅登记卡。管理5.1.（2分）二级以上的医院应当成立病案管理委员会，有工作职责，定期活动有记录。查文件和记录5.2.（2分）制定了医院病案书写质量检查评分标准。查相关资料5.3.（2分）实行院科两级病案书写质量管理。现场查看（1）院级（医务部、质控办）定期进行病历书写质量抽查，结果反馈并有奖惩措施；（2）科室（病案质控小组或质控员）定期进行病历书写质量抽查，有记录。5.4.（2分）医院定期进行病案书写规范培训，有记录。查相关资料5.5.（2分）病历书写严格按照《病历书写规范》执行，病历书写者符合医师资质要求。查病历、查资质二、医疗组：230分重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，保证医疗服务的安全性和有效性。80分严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。1.2首诊负责制（10分）1.2.1了解急诊内科、外科各2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分。1.2.2了解急诊外科2名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣2分。1.2.3了解外科、内科系统各2个病房各2位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。1.3查房制度（10分）：抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，共查8份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。1.4疑难病例讨论制度（10分）：抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2009年7、8、9月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。1.5危重患者抢救制度（10分）：查看放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣2分/科；辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣1分/科。1.6会诊制度（10分）：抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科系统各2个病房各2份运行病历中会诊执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每次扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。1.7术前讨论制度（10分）：查看外科系统2个病房中等难度以上手术的运行病历各2份。中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无医师签名），每次扣1分。1.8死亡病例讨论制度（10分）：1.8.1通过检索死亡病例，检查ICU、外科系统等科室，调阅术后住院一周以上的死亡病历4份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分;1.8.2查看内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。1.9交接班制度（10分）：查看内、外科系统各2病房的交接班记录本、病历：夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；无交接班本的，每病房扣3分；交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。50分按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》检查：3.1（10分）急诊科是否独立设置，配置、布局流程是否合理，能否满足急诊工作需要；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。每1项不合格扣3分；3.2（5分）随机抽查2009年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，每发现1人扣2分；3.3（10分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态（4分）；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况（6分）；3.4（10分）检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。每1个部门不符合要求扣2分；3.5（15分）ICU有无完整的管理制度；ICU的人员、设备、设施配备情况；ICU患者是否符合收治标准，诊疗是否规范。发现1处不符合要求扣3分。

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分加强三基三严培训质量管理。100分建立健全院科两级培训的组织体系（5分）成立由主管领导任组长及相关科室负责人员为成员的“三基三严”培训考核领导小组，以加强对此项工作的组织、管理。（10分）具体工作由医务科、护理部负责。3、（5分）临床、医技等科室成立由科主任担任科室培训考核小组长，具体负责科室培训考核工作。培训实施4、（30分）开展“三基三严”培训考核，培训覆盖率≥90%，三基考核合格率≥90%。查培训相关记录（计划、方案、考试成绩等），无计划方案扣10分，有计划方案未实施扣5分；有培训无考核扣5分；考试合格率不达标扣10分现场考核（考核标准详见附件5）5、（10分）抽考急诊科医师1名，对基本技能的掌握情况（徒手心肺复苏、急诊处理能力）；6、（10分）抽考1名内科医师系统体格检查；7、（10分）抽考2名专科医师胸穿、腹穿、腰穿、骨穿操作（抽考一项）；8、（20分）抽考内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等专业护理人员3-5名，对相关技能与技术操作的掌握情况（徒手心肺复苏、心电监护仪、呼吸机、除颤仪、常用专科护理技术操作和常用基础护理操作等）现场徒手心肺复苏操作评分标准单位：科室：姓名：职称（职务）：日期：总分：考核内容评分标准分值得分1、形象动作（3分）穿着整齐1动作迅速22、判断意识（10分）呼叫患者5拍肩53、求助（2分）启动急救系统（3分）呼叫他人帮助或/和拨打急救电话234、复苏体位（2分）患者平卧25、松解领口等（2分）松解患者领扣、领带1裤带16、清理口腔异物（2分）只有在发现有硬性异物堵在气道才用手清理异物，如活动性义齿，（不常规用手清理气道）27、开放气道（3分）仰头举颏法38、判断呼吸（3分）听1感觉1看19、人工呼吸（4分）人工呼吸操作要领（6分）吹气速度1吹气量1吹气出气比（1：1）1频率（10~12次/分）1保持气道开放1捏鼻1嘴包严1吹气1胸廓起伏1松口松鼻1考核内容评分标准分值得分10、判断循环（4分）触摸同侧颈动脉搏动1沿喉节向外侧1胸锁乳突肌前缘1轻触111、胸外心脏按压（40分）定位8按压幅度（4—5cm）8频率（100次/分）8按压放松比（1：1）8按压呼吸次数比（30：2）812、按压姿势操作要领（10分）双手指交叉手掌重叠5双臂伸直与患者胸部垂直513、重复检查（5分）人工呼吸胸外按压每5个（30：2）循环后（2min），复查呼吸循环；3无恢复重复CPR214、恢复体位（1分）患者侧卧稳定，头偏向一侧，整理115、AED除颤考评者签名：急诊处理能力评分标准单位：科室：姓名：职称（职务）：日期：总分：考核内容评分标准分值得分一、急诊接诊1、急诊问诊不及时不准确扣2—5分2、急诊分诊不准确扣2—4分20二、急诊病历1、主诉有误扣2—4分2、病史中的主要症状有误扣2—4分3、查体的主要阳性体征不准确扣2—4分4、合并症或并发症有误扣2分20三、诊断与鉴别诊断1、主要诊断及主要并发症有误扣4分2、次要诊断有遗漏扣4—8分3、诊断顺序有误扣4分20四、急诊处理1、医嘱的针对性、准确性有误扣4分2、对病情的分析不准确扣4—8分3、对并发症的处理有误扣4—8分4、急诊检查针对性不强扣4分5、紧急抢救措施不得力扣8—12分20五、预测可能出现的紧急病症1、休克若有误扣2—4分2、昏迷若有误扣2—4分3、心跳、呼吸停止若有误扣2—4分4、其他危象若有误扣2—4分20考评者签名：基本操作评分标准单位：科室：姓名：职称（职务）：日期：总分：考核内容评分标准分值得分一、适应症禁忌症1、漏答一项扣2~4分2、大错一项扣2~4分10二、无菌观念1、未洗手扣1~22、打开辅料包方法错误扣1~23、器械、敷料放置未分区有菌、无菌扣2~4分4、中途加敷料有可能污染扣2~4分5、未戴帽子、口罩扣5~10分6、戴手套有污染扣1~225三、操作技术1、消毒范围错误扣2~4分2、消毒顺序错误扣2~4分3、器械使用方法错误扣2~4分4、敷料使用不当扣1~2分5、操作部熟悉扣2~4分6、局部麻醉方法不当扣2~4分7、操作粗鲁缺乏保护性观念扣2~4分8、操作方法不当扣4~8分45四、回答问题1、有关解剖不熟悉扣2~4分2、有关并发症预防、处理有误扣2~4分3、常用消毒、灭菌方法有误扣2~4分4、常用局部麻醉剂量、浓度、毒副作用有误扣2~4分20考评者签名：体检技能评分标准单位：科室：姓名：职称（职务）：日期：总分：考核内容评分标准分值得分一、速度40分钟内完成全面系统检查，超过5分钟扣2分，超过10分钟扣5分10二、一般情况（如营养、P、BP、皮肤）遗漏1项扣1分，手法不正确1次扣1分，顺序安排不当扣0.5分5三、头部：眼、耳、口腔、咽、颅部遗漏1项扣1分，手法不正确1次扣1分，顺序安排不当扣0.5分5四、颈部：气管、甲状腺、颈部血管、浅表淋巴结遗漏1项扣1分，手法不正确1次扣1分，顺序安排不当扣0.5分5五、胸部：胸壁、胸廓、乳房、浅淋巴结、肺脏（望触叩听诊）心脏（望触叩听诊）遗漏1项扣1分，手法不正确1次扣1分，顺序安排不当扣0.5分，检查结果不正确扣2分30六、腹部（望触叩听诊）遗漏1项扣1分，手法不正确1次扣1分，顺序安排不当扣0.5分，检查结果不正确扣2分15七、神经系统、主要的生理及病理反射遗漏1项扣1分，手法不正确1次扣1分5八、四肢、脊柱、肛门、外生殖器遗漏1项扣1分，手法不正确1次扣1分5九、体检结果（综合提问）主要阳性体征遗漏1项扣3分201、主要阳性体征综合分析能力次要阳性体征遗漏1项扣2分2、次要阳性体征综合分析能力实际阴性体征为阳性结果扣2分3、阳性体征临床意义及基础理论回答3项问题每项有误或不足分别扣1—3分十、保护性观念对患者缺乏应有的保护扣1-2分，动作粗鲁扣1-3分考评者签名：

三、护理组重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分认真贯彻落实《护士条例》，保障患者安全，保证护理质量。100分严格遵照《护士条例》规定，实施护理管理工作。11.1（5分）查阅护理部资料，实地抽查2个病房，独立从事护理活动的护士是否取得护士执业证书，发现1例违规现象扣5分；11.2（5分）查阅护理部资料，是否有护士在职培训计划并落实，实地抽查1个病房（3分），各专业岗位人员培训情况（ICU、急诊、手术室）（2分）；11.3（5分）查阅护理部资料，病房实际床位与护士比≥1：0.4；ICU实际床位与护士比1：2.5-3，实地抽查病房、ICU各一个（部分达到要求2分，没有达到不得分）；11.4（3分）合同护士与编制护士同工同酬是否落实：随机询问2名临床合同护士（未同工同酬扣3分），查阅医院2009年1月至10月护士离职人数人；11.5（2分）有紧急状态下对护理人力资源调配的预案11.6人力资源配置情况（填写医院护士分布情况调查表附件3）；11.7学历结构及比例。中专人，占全院护士%；大专人，占全院护士%；本科人，占全院护士%；研究生以上人，占全院护士%。建立完善的护理管理组织体系，健全护理规章制度和岗位职责，开展不良事件报告、分析，进行护理安全教育，全面提高护理质量。12.1（2分）是否根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系（不健全扣3分）；12.2（2分）制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施（不健全扣3分）；12.3（1分）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确12.4（1分）是否能够按照临床实际护理工作量，实施对全院护士人力资源配置、调配；12.5（2分）护理部是否有2008、2009年度工作计划（1分），落实情况（1分）；12.6（2分）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督和协调机制12.7（2分）是否有健全的护理质量管理体系（1分），有管理计划并落实（1分）；12.8（2分）对重症监护室、急诊、血液透析中心、手术室等重点部门有护理质量检查和改进措施；重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分建立完善的护理管理组织体系，健全护理规章制度和岗位职责，开展不良事件报告、分析，进行护理安全教育，全面提高护理质量。12.9（2分）有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案，定期不定期对护理质量标准进行效果评价。12.10（2分）建立护理不良事件主动报告制度，重点安全指标（给药差错、跌倒、压疮、管路滑脱、意外事件）有监测、分析及反馈；12.11护理不良事件监测起始年度，监测种类、2008年、2009年上半年发生例数（填写调查表，附件4）。12.12（2分）有重点护理环节管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求贯穿“以病人为中心”服务理念，严格执行护理质量和安全核心制度，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病情变化，提供康复与健康指导，保障患者安全和护理工作质量。实地检查手术和非手术科室各1个病房：13.1（3分）病房有护理岗位职责、护理常规和护理技术操作规程、护理质量安全核心制度：分级护理、查对制度、交接班制度、护理差错上报管理制度（不健全扣3分）；13.2（3分）随机抽查1名护士长和1名护士每人1个核心制度知晓情况（漏一项扣0.1分）；13.3（8分）检查护士长护理质量考核记录，体现质量持续改进（部分体现2分，未体现不得分）；13.4（6分）随机抽查2名护士对所负责的患者病情、治疗、护理措施的了解情况（漏一项扣0.1分）；13.5（6分）基础护理与等级护理措施到位，提供适宜的康复和健康指导；各种医技检查的护理措施到位；重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分贯穿“以病人为中心”服务理念，严格执行护理质量和安全核心制度，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病情变化，提供康复与健康指导，保障患者安全和护理工作质量。13.6（4分）抽查2个病房毒麻药清点记录，实施流程与制度是否相符；13.7（4分）体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务，随机抽查2名护士是否在治疗或特殊检查前告知患者注意事项；13.8（2分）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录；13.8（2分）病房环境是否整洁、有序；13.9（2分）病房排班是否合理。加强对急危重症患者的管理，落实护理安全措施和应急预案。14.1实地检查ICU：14.1.1（4分）是否有ICU护理管理相关制度和ICU疾病护理常规；14.1.2（4分）护士是否掌握常见危重症的病因、病理、临床表现、治疗及护理（2分），实地查看护士是否能正确实施基础护理和专科护理，如口腔、压疮及管路护理（2分）；14.1.3（4分）根据医嘱，护士是否能正确实施治疗、给药措施，准确测量出入量；14.1.4（4分）护士是否掌握重症监护常见仪器设备的应用及管理（2分），实地查看护士对使用呼吸机的危重患者护理实施情况及呼吸机的使用（2分）；14.1.5（2分）是否能与患者进行护患沟通及心理护理；14.1.6（2分）对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整附件3医院护士分布情况调查表单位名称全院床位总数：全院护士总数：病房床位总数护士人数床护比普通病房监护病房门诊不填不填急诊留观床位数护士数不填不填手术室手术床数护士数日平均手术台数护理部不填不填其他部门护士数注：如空格不够，可另附表格。附件4护理不良事件上报情况调查表单位名称1.最早开展护理不良事件上报的种类：，在年2.护理不良事件上报种类：□给药差错□压疮□跌倒□管路滑脱□意外事件□其他3.2008年度护理不良事件上报件数给药差错件压疮件跌倒件管路滑脱件意外事件件其他件4.2009年1—6月护理不良事件件数给药差错件压疮件跌倒件管路滑脱件意外事件件其他件心电监护仪操作评分标准单位：科室：姓名：职称（职务）：日期：总分：考核内容评分标准分值得分1、职业规范（5分）服装、鞋帽整洁；仪表大方；举止端庄；语言柔和恰当，态度和蔼亲切52、用物及准备（12分）备齐用物（监护仪一台、电极片、电源线），必要时备导电膏将监护仪推至病床旁，接通电源123、病员准备（10分）核对，向病人解释，取得合作病人取平卧位，暴露前胸104、操作（45分）根据情况准备病员皮肤贴电极片位置正确正确连接监护电极导联线根据需求选择监护导联调整心电图波形大小及滤波位根据病情设定报警范围记录5101055555、操作后（20分）监护完毕，将监护电极导联线取下除去病人体表电极片整理监护仪4886、熟悉程度（8分）操作10分钟内完成；动作轻巧，准确8考评者签名：电除颤操作评分标单位：科室：姓名：职称（职务）：日期：总分：考核内容评分标准分值得分1、职业规范（6分）服装、鞋帽整洁洗手、戴口罩332、用物及准备（8分）备齐用物将除颤仪推至床旁，接通电源443、病员准备（13分）病人取去枕平卧位，暴露前胸开放气道（头后仰，放置口咽管或气管插管）吸氧或辅助呼吸4544、操作（63分）（此过程中应固定一人持续胸外按压）开机正确连接心电监护仪的电极导联（电极片应尽量避开电极板除颤的部位）电极板涂抹导电膏（或用生理盐水湿纱布）遵医嘱选择同步或非同步除颤方法选择合适的电功率（非同步单相电除颤360j，双相200j）充电放置正确的电极板部位（右锁骨中线第二肋下和心尖部）操作者及周围人避免接触床单位放电（电极板与皮肤密切接触，保证导电良好）观察除颤效果（如室颤持续存在，应按30：2进行持续胸外按压5个循环后，若仍为室颤应再次除颤31044641066105、操作后（6分）整理除颤仪；记录66、熟悉程度（4分）动作轻巧，准确4考评者签名：呼吸机操作评分标准单位：科室：姓名：职称（职务）：日期：总分：考核内容评分标准分值得分1、职业规范（6分）着装、鞋帽整洁洗手戴口罩2222、用物及准备（10分）备齐用物（呼吸机及呼吸机管道、蒸馏水、模拟肺、听诊器，必要时备地盘线、面罩、双头表）携用物至床旁823、病员准备（16分）核对，向清醒病人解释，取得合作根据病情采取合适卧位334、操作（70分）加蒸馏水或注射用水至水位线打开湿化器开关，调节湿化温度（32-38℃）或至绿区正确安装呼吸机管道回路，前端接头接模拟肺连接氧气或双头表，接电源。开机、先开压缩机至压力达40Kpa（或至绿区），如用双头表调节压力至0.4mPa开机自检，在机控模式下带模拟肺可遵医嘱使用治疗参数试机检查呼吸机运转情况及管道是否漏气再次查对无误后，去掉模拟肺，连接病人评估患者双肺呼吸音，观察呼吸及缺氧改善情况4610121864105、操作后（6分）记录：使用开始时间、呼吸模式、各种参数66、熟悉程度（2分）动作轻巧，准确2

四、医院感染组重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。140医院感染管理机构的工作情况，规章制度，医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。20分15.1（2分）查阅资料，医院是否结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度；15.2（3分）查阅资料，医院感染管理委员会工作情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结（1分），工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进（2分）；15.3（2分）查阅资料，医院是否开展了医院感染的目标性监测，并有根据监测发现问题的改进措施；15.4（4分）现场随机考核2名专职人员MRSA或VRE的控制措施，其中包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施等；15.5（4分）是否将医院感染的监测情况、耐药菌感染情况向各科室反馈；（2分）是否指导科室采取干预措施（2分）15.6（1分）检查医院锐器损伤及职业暴露上报登记及处理情况；15.7（2分）快速手消毒剂的消耗量（查新生儿科、ICU、检验科）15.8（2分）查阅资料，医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结。全年培训不少于4次新生儿病房的医院感染管理；环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离工作等符合要求。20分16.1（2分）是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施；16.2（1分）建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求；16.3（4分）是否设有新生儿专用沐浴、配奶区域（2分），沐浴用具及衣物消毒，配奶操作规程符合要求（1分）；奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒（1分）；16.4（2分）床间距（不小于1米）、NICU每张床位面积（不少于一般新生儿床位的2倍）是否符合要求；16.5（1分）有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施（暖箱）；重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分新生儿病房的医院感染管理；环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离工作等符合要求。16.6（2分）是否有隔离制度、隔离病室、标志（标识）、措施、有落实的案例；16.7（2分）医护人员比例及数量配备是否符合临床工作要求（详细记录新生儿病房的病床数和医护人员的具体人数）；16.8（3分）手卫生设施符合要求，病房入口处应有洗手或手消毒设施（1分），现场观察5名医护人员操作后的手卫生是否符合要求（2分）；16.9（1分）了解近3年来医院内新生儿感染情况；16.10（2分）有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施。重症监护病房的医院感染管理；器械、用品的使用管理情况；对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。20分17.1（2分）是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施；17.2（1分）建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求；17.3（2分）呼吸机的使用管理：呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒等符合要求；17.4（3分）了解呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施是否到位，现场询问1名医生、1名护士发生上述情况的相关措施；17.5（4分）检查上季度耐药菌感染情况；抽查发热、铜绿假单胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔离情况，如现场无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求；17.6（1分）是否严格限制非医务人员的探访，确需探访的，是否穿隔离衣并遵循有关规定；17.7（1分）医护人员比例及数量配备是否符合临床工作要求；17.8（1分）医疗废物的处置是否规范；17.9（3分）是否具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置（1分），并观察5名医护人员操作前后的手卫生是否符合要求（2分）；17.10（2分）是否有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分血液透析室的医院感染管理；消毒隔离；透析器复用情况符合《血液透析器复用操作规范》要求。2018.1（2分）是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施；18.2（5分）建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求（1分）；传染病患者透析是否分区、分机透析（2分）；初次血透病人进行乙肝、丙肝、艾滋病的检查，并定期复查；（2分）18.3（3分）水处理质量检测是否按要求进行前处理检测（细菌培养每月检测一次，内毒素每三个月检测一次，化学污染物监测是否合格）；18.4（1分）透析液配制是否符合要求；18.5护理工作：18.5.1（1分）隔离措施是否符合要求，现场检查传染病患者是否有专用的透析用品车，护理传染病患者时是否同时护理其他非传染病患者；18.5.2（2分）现场查看护士护理不同患者时是否更换手套，换手套前是否洗手或用手消毒剂擦手，接通管路和回血是否符合操作规范；18.6透析器复用管理18.6.1（2分）现场查看透析器复用是否有复用知情、是否复用传染病患者的透析器；18.6.2（1分）是否用反渗水冲洗透析器残血、透析器复用消毒剂使用是否符合要求；18.6.3（2分）是否在使用前进行消毒剂残留检测、是否进行破膜试验。18.6.4（1分）透析器复用次数是否符合规范；甲型H1N1流感防控工作开展情况。感染门诊、门诊预检分诊是否发挥作用。2021.1（2分）查阅资料，医院是否结合本院的实际工作情况制定甲型H1N1流感医疗救治预案；21.2（5分）培训和宣传，医院开展甲型H1N1流感防控知识的培训情况，查培训资料（1分）；医院开展医疗救治的演练情况，查演练方案（2分）；医院是否开展甲型H1N1流感相关知识的宣传，病房是否有相关知识的告知或提示（2分）；21.3（2分）查预检分诊制度，预检分诊登记，预检分诊人员的在岗在位及防护；21.4感染门诊：21.4.1（2分）感染门诊是否正常开展工作，是否24小时值班制，查门诊日志或登记21.4.2（2分）查感染门诊的的物资储备情况，如防护用品，消毒剂，常用药品，抢救设施等能否满足需求；21.4.3（2分）感染门诊的通风设施和消毒设施

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分口腔科达标标准（100分）一、基本要求（14分）1.必须将口腔诊疗器械的消毒工作纳入医疗质量管理。（1分）2.严格执行无菌技术操作和标准预防的隔离措施。（2分）3.手机、车针等诊疗器械应配备足够数量以保证消毒周转。（2分）4.口腔手术室、器械消毒室、诊疗室、镶复室、拍片室等应分别制订医院感染管理制度、控制小组名单及职责，消毒隔离制度，器械维护与保养制度，医疗废物处理制度。（3分）5.做好门诊日志登记；做好手机使用登记工作，内容包括：①专科医院做好供应室与使用科室、使用科室与医生的手机数量交换登记；②综合医院做好就诊病人姓名、使用手机的编号、灭菌时间等登记。（3分）6.从事口腔诊疗服务和消毒工作的医务人员应当掌握医院感染预防与控制方面的知识。（2分）7.医务人员应每两年检查一次身体，3~5年加强一次乙肝疫苗。（1分）二、基本设施（10分）1、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理。（2分）2、设器械清洗室和消毒室，配备清洗池、清洗用具，超声波清洗机（推荐高频机）、酶清洗剂，防护设备（防护镜、口罩、帽子、橡胶手套、防渗围裙、袖套）。（4分）3、灭菌器、空气消毒设施性能良好，满足需要。化学消毒剂符合规定，浓度达标。（2分）4、无菌物品在无菌柜保存，其他器械放在固定位置，有明显标识。（2分）三、消毒、灭菌原则（25分）★1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。（2分）2、诊疗器械尽量采用物理灭菌法灭菌，有条件的医院可配备快速压力蒸汽灭菌器；如使用2%戊二醛灭菌剂，必须每周进行有效浓度的测定，两周必须更换，使用前必须用无菌水充分冲洗。（4分）重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分口腔科达标标准（100分）★3、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械（包括洁牙器）、探针、镊子、敷料等，使用前必须达到灭菌。（3分）4、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒；各种修复体、矫治器等进入病人口腔前要消毒；对三用枪头、光固化机等要有消毒或隔离措施。（2分）5、凡接触病人体液、血液的修复和正畸印模、模型等物品必须消毒，可用物理或化学方法消毒。（2分）6、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。（2分）7、从事口腔诊疗服务和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。（2分）8、使用的消毒剂必须有卫生部颁发的“卫生许可批件”，且在有效期内使用，并严格监测浓度，做好记录。（2分）9、使用的消毒器械必须有卫生部颁发的“卫生许可批件”和省食品药品监督管理局颁发的“医疗器械注册证”。（2分）10、科室必须保留“卫生许可批件”和“医疗器械注册证”的附件复印件，熟悉产品的使用范围和注意事项。（2分）11、消毒灭菌后的医疗用品必须保持干燥，封闭保存，在保存过程中一旦再污染应再次进行消毒或灭菌。（2分）四、无菌操作（10分）★1、对每位病人操作前后必须洗手或手消毒。（2分）2、戴手套操作时，每治疗一个病人应更换一付手套并进行洗手或手消毒。（2分）3、诊疗操作时必须戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜。（2分）4、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。抽出的局麻药超过2小时后不得使用。（2分）5、口腔门诊病人，在治疗前可先用漱口液漱口，减少口腔内微生物数量。（2分）重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分五、口腔科达标标准（100分）五、口腔器材的清洗、消毒、灭菌（15分）1.一般诊疗用品使用后应先清洗再消毒或灭菌。特殊感染如朊毒体、气性坏疽等特殊病原体污染的器械应先消毒—再清洗—再灭菌。（3分）2.口腔诊疗器械使用后清洗要点：自来水清洗→加酶浸泡→超声清洗→流水清洗（手工刷洗或机械清洗均可）→漂洗→擦干或烘干。（2分）3.每次清洗后应对口腔器械进行维护和保养，对牙科手机和特殊的口腔器械注入适量专用润滑剂，并检查器械的使用性能。（2分）4.采用快速卡式压力蒸汽灭菌器的灭菌器械，可不封袋包装，裸露灭菌后存放于无菌容器中备用；一经打开使用，有效期不得超过4小时。（2分）5.对不耐湿热、能够充分暴露在消毒液中的器械可以选用化学方法进行浸泡消毒或者灭菌。在器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。（2分）7.根据消毒与灭菌的方法不同采用不同方式对口腔诊疗器械进行包装，包外有灭菌标识，注明灭菌日期、失效日期、操作人代码。（2分）8.每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染；新购置的综合治疗台必须配备管腔防回吸装置，使用防回吸牙科手机。（2分）六、诊疗环境的消毒（6分）1、口腔诊疗区域内应当保持环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。（4分）①治疗区的操作台：牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染时随时消毒处理。(如手机及三用枪座、照明灯手柄及开关、牙椅操作台拉手及牙椅升降开关处等容易被污染处应在治疗每个病人后常规消毒或用一次性保护膜覆盖)。②诊疗室地面：保持清洁卫生，每日工作完毕，通常采用湿拭清扫，用清水或清洁剂拖地每日1～2次，遇污染时随时清洁、消毒处理。③空气消毒：每日定时通风或者进行空气净化；有消毒记录。2、每周对诊疗环境进行一次彻底清洁消毒，用消毒液擦拭或喷洒桌面、椅子、门窗、地面等，然后进行空气消毒。（2分）重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分口腔科达标标准（100分）七、监测（10分）按相关规范要求进行各项消毒灭菌效果监测。1、

对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测。

灭菌效果监测包括工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测、化学监测每锅进行；生物学监测每月一次；

新设备和维修后的设备在投入使用前，应进行生物监测，合格后方可投入使用。（5分）2、

使用中的化学消毒剂应当定期进行浓度和微生物污染监测。（5分）

①浓度监测：对于含氯消毒剂等易挥发的消毒剂应当每日监测浓度，对较稳定的消毒剂如2%戊二醛应当每周监测浓度。有记录。

②微生物污染监测：使用中的消毒剂每季度监测一次，使用中的灭菌剂每月监测一次，有记录。八、其他（10分）1.手术室符合规范要求（2分）。2.拍片室应严格控制拍片中的交叉感染，有控制交叉感染的措施，使用后的显影液、定影液等化学性废物交由专门处置机构处理（4分）。3.使用后的注射器、利器、手套、敷料等按医疗废物处置，分类收集，标识清楚（2分）。4.医疗废物交接登记制度健全，记录完整，资料保存3年（2分）。

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分内镜达标标准（120分）一、基本要求（5分）1.规章制度健全：包括内镜室消毒隔离措施、内镜清洗消毒操作规程、内镜监测制度。（2分）2、从事内镜诊疗和清洗消毒的工作人员应有省/市级以上相关部门颁发的岗位培训证（1分）3、新上岗人员必须参加岗位培训。有记录。（1分）4、医院感染管理部门对内镜使用及清洗消毒质量进行监督管理。（1分）二、基本设施（30分）1、布局合理，诊疗室与洗消室分开，独立设置，标识明确。（5分）2、每个诊疗单位净使用面积不少于20m2。洗消室面积应满足清洗设施放置及使用需要。（2分）3、内镜、活检钳等数量与接诊病人数相适应。（5分）4、洗消室有通风设施，保证通风良好；（2分）5、配有储镜柜。储柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁；每周清洁、消毒一次，有记录。（2分）6、配有专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗机、干燥设备、计时器，热水装置，常水过滤器及清洗必要用品（5分）7、胃镜、肠镜、支气管镜等的清洗、消毒设备应当分开，且标识明确。（2分）8、有多酶洗液、2%碱性戊二醛、75%乙醇，戊二醛浓度试纸，无过期，证件齐全。（5分）9、防水服或防渗透围裙、口罩、帽子、防水袖套、手套等防护用品齐全。（2分）三、基本原则（10分）1、不同部位内镜的诊疗工作分室进行，胃、肠镜不能分室时，可分时间段进行。（1分）2、软式内镜必须达到高水平消毒。凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件必须达到灭菌。（2分）3、凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀、细胞刷等必须达到灭菌。（2分）4、内镜及附件用后立即清洗、消毒，并使用计时器控制。（1分）5、内镜用流动水清洗。消毒槽必须加盖。（1分）6、每日诊疗前内镜放入2%碱性戊二醛浸泡消毒20min，冲洗干燥后方可使用。（1分）重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分内镜达标标准（120分）7、内镜洗消记录齐全：病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。有每天使用前、结束后消毒记录。（1分）8、消毒剂使用时间不得超过规定期限。（1分）四、内镜及附件的清洗消毒（25分）内镜用后立即擦去外表污物，反复送气、送水10秒钟，取下内镜装好防水盖，置容器中送清消室。（2分）第一槽水洗：（6分）①流动水下用纱布擦洗镜身，同时将操作部清洗干净。②取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用毛刷刷洗活检孔道、导光软管的吸引器管道至少3次，刷洗时必须两头见刷头，退回刷头前必须洗净刷头上的污物；③安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道；④全管道灌流器接50ml注射器，吸清水注入送气送水管道；⑤用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身；⑥将取下的吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干；⑦活检钳等附件放入清水中用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后擦干；⑧清洗纱布应一次性使用，清洗刷一用一消毒。3、第二槽酶洗：（3分）①多酶洗液的配制和浸泡时间按照产品说明书。②内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100ml，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道浸泡，操作部用多酶洗液擦拭。③附件用酶液浸泡后再放在超声清洗器内清洗5~10min。④多酶洗液每清洗1条内镜后更换。4、将酶液放掉后在第二槽清洗。（2分）①用水枪或注射器冲洗内镜各管道，同时冲洗内镜的外表面。②用注射器向各管道冲气，排出管道内水分。5、第三槽消毒（5分）①用2%碱性戊二醛消毒胃、肠镜等浸泡≥10min，支气管镜浸泡消毒≥20min，各孔道用注射器灌满消毒液。非全浸式内镜操作部用75％乙醇擦拭。②附件如用2%碱性戊二醛灭菌应浸泡10h，使用前用无菌水彻底冲洗。③结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡≥45min。④当日不再继续使用的内镜浸泡≥30min。⑤戊二醛使用不得超过二周。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分内镜达标标准（120分）6、第四槽冲洗（2分）①洗消人员换手套将内镜从第三槽取出，向各管腔注气去除消毒液。②用纱布在过滤的流动水下清洗内镜外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。7、干燥：（2分）①用纱布擦干内镜外表面，将各孔道的水分抽吸干净。②支气管镜经上述操作后再用75％乙醇或洁净压缩空气进行干燥。8、内镜附件的消毒与灭菌：（3分）①内镜附件一用一灭菌。②弯盘、敷料缸等用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min消毒后干燥备用；注水瓶及连接管用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后用无菌水冲净干燥备用，③注水瓶内的用水为无菌水，每天更换。②弯盘、敷料缸等用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min消毒后干燥备用；注水瓶及连接管用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后用无菌水冲净干燥备用，③注水瓶内的用水为无菌水，每天更换。五、储存（5分）1、每日诊疗结束，用75％乙醇对消毒后内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于储镜柜（2分）。2、灭菌后的附件按无菌物品储存（2分）。3、浸泡灭菌附件当日有效，其它灭菌方法保存期限按规定（1分）。六、每日诊疗结束后的消毒（5分）1、必须用500mg／L含氯消毒剂对吸引瓶、吸引管浸泡30min，刷洗干净，干燥备用（2分）；2、必须用500mg／L的含氯消毒剂对第一槽、第二槽、第四槽进行刷洗（2分）。3、第三槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗（1分）。七、使用自动清洗消毒机的注意事项（10分）1、必须有卫生部颁发的卫生许可批件（2分）。2、必须有省级食品药品监督局颁发的产品注册证（2分）。3、消毒灭菌产品证件齐全，使用科室存留附件，掌握产品的适用范围及注意事项等（2分）。4、必须在第一、二槽先对内镜进行水洗、酶洗和清洗后才可以使用器械清消（2分）。5、严格按照设备规定进行操作，不得缩短消毒、清洗时间（2分）。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分六、内镜达标标准（120分）八、硬式内镜（25分）1、灭菌后的硬式内镜的诊疗应在达到手术室标准的区域内进行（5分）。2、内镜数量与接诊病人数相适应（2分）；有连台手术必须配备同等数量的内镜或快速内镜灭菌机（2分）。3、硬式内镜的清洗、消毒、灭菌必须达到消毒供应中心器械消毒灭菌的规范（5分）。4、硬式内镜的清洗、消毒、灭菌记录齐全（2分）。5、使用2%戊二醛浸泡灭菌时必须达到10小时，使用前用灭菌水冲洗；戊二醛使用前必须监测浓度，有记录（5分）。6、消毒灭菌产品证件齐全，使用科室留存复印件，掌握产品的使用范围及注意事项（4分）。九、监测（5分）1、每日监测戊二醛、含氯消毒剂浓度并记录完整（1分）。2、每月对活检钳的灭菌效果和使用中的戊二醛进行生物学监测并记录完整（1分）。3、每季度对软式内镜进行生物学监测并记录完整（1分）。4、每月对硬式内镜、活检钳等器械进行生物学监测并记录（2分）。

五、医技组250分重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分加强实验室生物安全和质量控制。100依法执业1.1（3分）科室设置符合医院诊疗登记项目的有关内容。有超出登记范围的科室设置不得分，查看相关科室设置是否符合医院诊疗登记项目的有关内容；1.2（3分）科室所开展项目不能超出卫生部颁布的《医疗机构临床检验项目目录》规定的检验项目并符合医院诊疗科目登记项目的有关内容。有超出登记范围的检验项目不得分，查看相关科室所开展检验项目是否符合《医疗机构临床检验项目目录》规定的检验项目及医院诊疗科目登记项目的有关内容。行政管理2.1（1分）检验科或临床实验室集中设置、统一管理。查看有无不符合规定的科室设置与检验活动；2.2（1分）有适当的科室管理制度。查看有无适当的科室管理制度（看文件）；2.3（1分）科室管理制度落实。查看科室管理制度落实情况（看活动记录、看工作秩序并与科室工作人员交谈）2.4（1分）有各级人员岗位责任制。查看有无各级人员岗位责任制（看文件）。人员管理3.1人员资质3.1.1（3分）从事临床实验室技术工作的人员应具有相应的专业学历和专业职称；证书不符扣2分无证书扣3分，查看临床实验室技术工作的人员有无相应的检验医学或临床医学专业学历和临床检验或临床医学专业；3.1.2（3分）从事诊断性报告的人员应具备相应的专业学历和专业职称。查看从事诊断性报告的人员有无相应的临床医学或检验医学本科以上学历和临床医师或检验医师相应职称（所有有权签发报告单的人员均应具有相应的学历和职称，抽查近三个月、两个科室的临床病例60分验证有无无签名权者签名，一项不符扣1分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分人员管理3.2人员培训3.2.1（2分）科主任应经过省级专业管理培训；3、查看科主任是否经过省级专业管理培训；未经过管理培训的扣2分3.2.2（1分）考核/考试结果。4、考核/考试结果（2/3人员参加书面考试，1/5或以上人员参加现场考核）。3.2.3（1分）应建立继续教育制度；1、查看有无继续教育制度（看文件）；3.2.4（1分）应有年度培训计划；2、查看有无年度培训计划（看文件）；3.2.5（1分）年度培训计划应予落实；3、查看上年度培训计划落实情况，查看本年度培训计划执行情况（看文件、看记录）；3.2.6（2分）科室内培训有记录、教材、课程安排、考核记录等。4、查看科室内培训的有无记录、教材、课程安排、考核记录等。3.3人员数量3.3.1（1分）技术人员数量应满足技术岗位安排、值班及病事假换休等的需要；与被评估单位共同核计技术人员数量能否满足需要；3.3.2（1分）工勤人员数量应能满足卫生、清洗等服务工作的需要。3.4人员结构3.4.1（1分）应有相关高级专业技术人员，有无相关高级专业技术人员。查看人事档案（三级医院高级人员的专业特长是否可覆盖主要的亚专业，二级医院科室主任是否具有相应的学历和职称）；3.4.2（2分）专业组长应具备大专或以上学历、主管或以上专业技术职称。专业组长是否具有大专或以上学历、主管或以上专业技术职称，查看人事档案（看学历和职称证书）；3.4.3（1分）主管及以上人员占专业技术人员比例是否合适。主管及以上人员占专业技术人员比例是否合适（20-55%或更高）。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分技术管理4.1项目准入4.1.1（2分）基因扩增实验室应通过验收评估并获得合格证书，复核合格证书；4.1.2（1分）开展的检验项目符合诊疗登记科目，复核登记科目证书；4.1.3(1分)医院内无重复开展的检验项目，检查院内所有实验室的检验项目；4.1.4（2分）无使用卫生部停止临床应用的临床检验项目，查看病历与实验记录，以确诊有无使用相应的临床检验项目。4.2仪器管理4.2.1（1分）所用专业设备应用SFDA批准文号，检查专业设备是否有SFDA的批准文号（无相应文号的设备每一台扣1分）；4.2.2（1分）计算设备应进行校准，检查计量设备的校准计划与校准记录（应校准的设备没有校准每一台扣1分）4.2.3（1分）仪器设备应进行维护保养并有记录，检查检测设备的维护保养记录。4.2.4（1分）有设备维修记录，检查设备维修记录（没有记录每台设备扣2分）；4.2.5（1分）所用设备能满足开展项目的需要，检查设备与所开展项目的一致性（项目与仪器应一一对应）。4.3试剂管理4.3.1（1分）所用检测试剂应有SFDA批准文号，检查所用检测试剂的SFDA批准文号，相应文号的试剂每种扣1分4.3.2（1分）所购试剂应有质检及质检记录，检查所购试剂有无质检及质检记录（现场检查并检查记录）；4.3.3（1分）应具有试剂保存的相应条件，查看试剂保存条件是否得到满足（实地查看并检查相应记录入冰箱湿度记录等）；4.3.4（1分）无过期试剂，检查有无过期试剂；有过期试剂每种扣1分4.3.5（1分）试剂应能满足开展项目的需要，检查试剂与开展项目的一致性（项目应与试剂相对应）。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分技术管理4.4、耗材管理4.4.1（1分）所用耗材应有批准文号，检查所用耗材是否有批准文号；无相应文号的耗材每种扣1分4.4.2（1分）耗材保存条件恰当，查看保存条件是否恰当（实地查看）4.4.3（1分）耗材应能满足开展项目的需要。检查所用耗材与开展项目的一致性（项目应与耗材相对应）4.5操作规程4.5.1（1分）所有的检验项目、质量控制及设备使用等均有相应的操作规程，检查是否所有的检验项目、质量控制及设备使用等均有相应的操作规程；4.5.2（1分）操作规程应切合实际并得到落实，抽查操作规程的落实情况（工作人员对于规程的了解及实践与文件的一致性）；4.5.3（1分）应建立标本采集、运送和验收的程序管理文件，检查有无相应的管理程序文件及其落实情况（看文件）。缺一项扣0.5分4.6质量管理4.6.1（1分）应有质量管理组织开展活动，检查有无质量管理组织及组织开展的活动及活动记录；4.6.2（2分）应有规范的室内质量控制活动，检查室内质量控制活动记录；4.6.3（1分）无室内质控项目应有相应的比对程序并有定期比对记录，检查有无相应的比对程序并有定期比对记录；4.6.4（1分）质量控制规则应合理并得到正确执行，检查指定控制规则的记录及执行记录；4.6.5（1分）对失控情况应有恰当的处理，检查失控处理记录4.6.6（2分）参加陕西省临床检验中心组织的质量评价活动，检查是否参加陕西省临床检验中心组织的室间质量的项目及数量（看上年合格证书及当年参控项目记录）；4.6.7（1分）不合格项目应有相应的讨论记录及处理，检查室间质评项目合格证书；不满足每项扣1分重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分技术管理4.7报告管理4.7.1（1分）应建立报告发放制度，检查报告发放制度（看文件）4.7.2（1分）报告内容应完整，包括检测项目的中文名称、检测方法、检测结果、单位、参考范围及异常结果提示等，查看60份病历中的检验报告；4.7.3（1分）报告应有操作者、审核者签名且字迹清晰，查看60份病历中的检验报告4.7.4（1分）报告发放的时效性应符合卫生部相关要求，现场查看能否在规定时间内发出相应报告（常规报告2分钟、急诊报告30小时发出）。安全管理5.1（2分）应建立安全管理组织并开展活动，查看相关文件或活动记录；5.2（2分）实验室应分区管理，现场查看。5.3（2分）应建立安全操作规程或在操作规程中应有安全操作的内容，看文件；5.4（4分）安全操作规程的落实情况，抽查工作人员对规程的了解程度及实践与文件的一致性；5.5（3分）应对实验室技术人员进行上岗前培训并每年进行生物安全生物安全防护知识培训，查培训记录；5.6（4分）实验室应装备有适当的生物安全防护设备及必要的个人防护用品，微生物实验室、基因扩增实验室以及标本离心处理等岗位或部位重点查看；5.7（5分）培养物的保存、处理以及医疗废弃物及医疗垃圾处理应符合相关要求，看记录、现场查看5.8（3分）应制定安全事故的预防措施和应急预案，查看文件。5.9（2分）是否建立生物安全管理责任制，单位法人是否实验室生物安全第一责任人，并授权主管领导及实验室主任具体负责，是否有具体的职能部门主管单位生物，安全管理工作；是否设有生物安全委员会，职责明确，委员会成员是否由机构负责人、实验室管理者、感染控制人员、检验技术人员、医学顾问等相关人员组成，查看相关文件或活动记录。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分安全管理5.10（2分）是否建立实验室人员档案管理系统，是否掌握接触病原微生物人员的姓名、岗位等信息；是否组织开展了本单位内部的培训，并实行考核合格上岗制度是否对从事实验室检测、运送、贮存、销毁感染性材料的工作人员定期健康体检，查看相关文件或活动记录5.11（2分）是否明确规定实验范围，不从事超范围实验活动是否具备与实验活动相适应的设备设施；如遇标本培养出可疑高致病菌，是否有上报疾控中心的程序，并有相应消毒和感染物处理程序及记录，查看相关文件或活动记录；5.12（2分）是否指定专人负责工作中使用的致病性病原微生物菌（毒）种及临床样本等感染性材料的管理工作，是否有详细的存储、使用、转运、销毁记录；是否有感染性废弃物消毒处理方法和记录，查看相关文件或活动记录；5.13（2分）是否根据风险评估结果配备个人防护装备和用品，并有适量储备（如手套、防护服、实验用鞋、口罩、帽子等），生物安全设备的配备是否符合实验活动的生物安全需要，重点部位是否根据应急需要储备有适当的应急物品，查看相关文件或活动记录。临床输血质量100输血管理1.1（2分）医院是否成立输血管理委员会，是否设有输血专干。查医院相关文件及组成人员、科别、职称。无正式文件扣1分，未建立组织不得分。1.2（2分）输血管理委员会工作情况。查工作计划、工作记录及培训记录。每缺一种扣1分。1.3（1分）是否有临床有血计划，是否有临床用血量及成分输血统计（月、年）。查阅相关资料。无用血计划扣1分。1.4（2分）临床用血的要求。查输血治疗同意书、临床输血申请单、输血记录单、输血不良反应回报单。缺一项扣1分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分输血管理1.5（2分）输血科是否设置血型血清室、配血室、贮血室、治疗室、实验室、消毒间等。现场查看，三级医院和年用血量在40万以上的医院必须设立输血科（血库）；其他医院必须有符合工作要求的独立场所。不符合上述要求或科室环境不能满足输血工作要求的酌情扣分。1.6（1分）是否有临床各种实验室及配血、发血、输血等标准操作规程。现场查看缺一项扣1分。1.7（2分）临床《输血治疗同意书》使用情况。查是否有《输血治疗同意书》，随机抽查已存档用血病历4份。未存档每少一份扣1分。1.8（2分）受血者输血前是否进行乙型肝炎表面抗原、丙肝抗体、梅毒、艾滋病抗体的检测。查6份病历记录。每一份病历缺一项扣0.5分直到扣完为止。1.9（1分）有无大剂量输血审批制度及应急预案。查阅文件资料。无审批制度及预案扣1份科室建设2.1（4分）输血科工作制度，用血安全制度，双签双配制度，发取血核对制度，输血反应登记制度，差错事故登记制度，输血科（血库）消毒隔离制度，标本采集，接受，保存制度，工作人员职责。查制度，查执行制度的有关记录。缺一项扣1份。2.2（1分）输血科主任是否具有大专以上学历或中级以上职称；技术岗位人员是否具有中专以上学历或初级以上职称。查阅人员资质。资质不合格不得分。2.3（1分）输血科是否有相对固定专业技术人员。查人员配备。无相对固定人员扣1分。2.4（3分）仪器设备：需有显微镜、离心机、水浴箱等；三级医院应有储血专用冰箱、普通冰箱、热合机、化浆机；二级及其以下医院应有专用冰箱。查仪器是否有国家生产批准或注册证件，是否有保养和维修记录，冰箱温度是否符合储血的要求。冰箱不符合要求者扣1分，仪器不权者者扣1分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分科室建设2.5（2分）试剂是否有国家批准生产或登记证件或质量标准，新购试剂是否经过质量鉴定。查现使用配血ABO诊断试剂和试剂鉴定记录。无凝聚胺试剂、抗D试剂扣2分。2.6（1分）血型试剂应进行质控。查质控记录。未开展或记录不规范不得分。2.7（1分）是否按照医院的床位数有适当的血液储存。查库存、询问现场的工作人员。备血不足扣1分。2.8（2分）血液储存情况。查血液储存和冰箱的温度记录、低温冰箱是否有高、低温报警专职（或人工测温并记录）,是否有无停电报警装置，是否有定期化霜、清洁措施。消毒记录和细菌培养记录。不符合要求扣1分。2.9（2分）环境监测是否做到：1、储血冰箱定期消毒（1次/周）；2、箱空气培养（1次/月）；3、储血冰箱定期化霜清洗（1/月）；查阅监测记录。未进行一项扣1分。2.10（2分）血液使用记录。查血液出、入库记录，配血记录（保存十年），未保存十年不得分。2.11（1分）不良反应记录。查输血不良反应报告单。无不良反应报告单不得分。科学合理安全用血3.1（1分）成份血使用情况。一级医院应＞50%，二级医院应＞70%以上，三级医院应＞80%以上。每降低2%扣1分。3.2（3分）临床用血是否符合输血适应症，临床医生使用血液是否合理。护士在输血前是否进行核查，输血操作是否规范，输血过程是否有监测。输血不良反应处理。查输血申请单，现场考核2名医生现场考核2名护士，6分用血病历（病程及护理记录）。根据考核情况酌情扣分。3.3（1分）临床用血情况。检查血液质量和来源，核对献血者、受血者的有关资料，现场考核检验人员输血的基本理论、基本知识和基本技能。根据考核情况酌情扣分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分血液检验与处理4.1（1分）配血检验是否包括：1、复检患者和供血者ABO血型（正反）定型；2、检查患者Rh（D）血型；3、特殊介质配血（凝聚胺配血）；4、交叉配血试验执行双人双签、一人值班时，重复两次。查看检验记录。缺一项扣2分。4.2（2分）二级以上医院是否进行抗体筛选；尤其是对有输血史、妊娠史或反复输血者。查看检验记录。未开展此项业务不得分。4.3（2分）受血者及供血者血液是否保存7天，血样处理方式是否符合医废处理规范。抽查血液保存天数及血样处理记录未保存7天不得分。4.4（2分）恒温水浴箱的温度检查（4次/日）查检测记录。未开展或记录不全不得分。安全保障5.1（2分）有健全的防火、防毒、防感染、防盗、防爆、防差错事故的制度、措施及检查记录。定期进行安全教育、评价安全措施，医疗事故发生率=0。未进行安全教育、安全措施有缺陷者扣2分。科室卫生6.1（1分）科室卫生情况。科室整洁、卫生并有专人负责，有污水、污物处理设施，每日工作结束后应做消毒处理、严禁科室内吸烟或进食。环境不整洁扣0.5分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分加强临床药事管理，促进临床合理用药。50执行《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》，保障临床用药安全、合理有效。5.1（3分）有健全的药事管理组织机构。检查其构成及职责履行情况，有详实的会议记录。5.2（4分）有完善的药品管理制度，保障临床用药安全、合理有效。5.3（3分）药剂科所配备的工作环境、仪器设备及服务设施能保证为患者提供安全及时有效的服务。5.4（4分）建立药品质量监控体系，进行定期的质控工作。5.5（3分）加强高危药品的管理。高危药品必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。5.6（3分）积极开展合理用药的培训。加强三基知识的培训和考核。执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理，落实处方点评工作。6.1（2分）有贯彻《处方管理办法》的具体措施：查阅文件档案，有处方集、基本药品供应目录，有实施细则。6.2（8分）随机抽查09年9月1日-11月30日间