慢性粒细胞白血病

什么叫粒细胞？

白细胞根据形态差异可分为颗粒（含有特殊染色颗粒）和无颗粒两大类，含有特殊染色颗粒的细胞称之为粒细胞。颗粒白细胞（粒细胞）中含有特殊染色颗粒，用瑞氏染料染色可分辨出三种颗粒白细胞即中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞；无颗粒白细胞包括单核细胞和淋巴细胞。第一页，共36页。什么叫白血病？白血病是一类造血干细胞恶性克隆性疾病。克隆性白血病细胞因为增殖失控、分化障碍、凋亡受阻等机制在骨髓和其他造血组织中大量增殖累积，并浸润其他组织和器官，同时正常造血受抑制。临床可见不同程度的贫血、出血、感染发热以及肝、脾、淋巴结肿大和骨骼疼痛。第二页，共36页。目录一、概述，简介二、临床表现，体征三、分型及分期四、实验室检查及其它检查五、诊断与鉴别诊断六、治疗七、病程与预后第三页，共36页。概述：慢粒是一种起源于骨髓多能造血干细胞的恶性增殖性疾病。其临床特点是粒细胞显著增多、脾明显肿大、绝大多数病例（90%以上）具有慢粒的标记染色体—Ph染色体。慢粒起病及发展较缓慢，大多死于急性变。年发病率为0.36/10万。第四页，共36页。简介：

慢性粒细胞性白血病：可以生于任何年龄的人群，但以50岁以上的人群最常见，平均发病年龄65岁，男性比女性更常见。大约占所有癌症的0.3%，占成人白血病的20%；第五页，共36页。临床表现：

因为慢性粒细胞白血病进展比较缓慢，所以很多病人没有症状，尤其在早期的病人，随着疾病的进展，白血病破坏骨髓正常造血功能，浸润器官，引起了明显但非特异的症状。包含有：1.贫血：表现为乏力、头晕、面色苍白或活动后气促等；2.反复感染且不易治好：主要由于缺少正常的白细胞，尤其是中性粒细胞；3.出血倾向：容易出血、出血不止、牙龈出血、大便出血及月经不规则出血等，由于血小板减少引起；4.脾大、不明原因的消瘦及盗汗等。

第六页，共36页。CML巨脾第七页，共36页。分型：（1）典型慢粒，即ph1（费城一号染色体）阳性。（2）不典型慢粒，又称Ph1阴性、患者一般年龄较大（中位年龄＞65岁），脾脏轻度肿大。（3）幼儿型慢粒，发生于4岁以下幼儿或婴儿的慢粒。第八页，共36页。分期：慢性粒细胞白血病进展缓慢，根据骨髓中白血病细胞的数量和症状的严重程度，分为三个期：慢性期、加速期和急变期。其中，大约有90%病人诊断时为慢性期，每年约3%至4%慢性期进展为急变期。第九页，共36页。分期:（一）慢性期即稳定期。此期对化疗有效，部分患者可稳定达10年以上。如无有效治疗，则常死于并发症，如白细胞淤滞、脾梗死或破裂、血栓或出血现象等。第十页，共36页。分期：（二）加速期对通常化疗抗药；不明原因发热、贫血、出血加重；脾脏进行性肿大；血小板进行性降低或增高；外周血嗜碱粒细胞明显增多；原始细胞在血中或骨髓中＞O．10；出现Ph以外的染色体异常。加速期可维持数月至数年。第十一页，共36页。分期:

(三)急变期此期临床表现同急性白血病，具备下列之一者即可诊断：原粒细胞或原淋加幼淋，或原单加幼单在外周血或骨髓中≥O．30；骨髓中原始粒加早幼粒细胞≥

o．50；有髓外原始细胞漫润。慢粒急变通常为急粒变，少数可急淋变或急单核变。慢粒急性变预后差，常在数月内死亡。第十二页，共36页。实验室检查及其它检查第十三页，共36页。（一）血象白细胞计数明显增多为慢粒特征，可高达(100-800)x109/L。白细胞分类可见到各发育阶段的粒系细胞。原粒和早幼粒细胞很少，主要是中幼粒以下各阶段细胞。嗜酸及嗜碱粒细胞均增高。血象的多样化为慢粒特点。在早期，血小板多正常，部分患者增多。晚期血小板渐减少，并可出现贫血。第十四页，共36页。可见杆状核嗜中性粒细胞(左上)，分叶核嗜中性粒细胞(中央偏右)，淋巴细胞(中央偏左)，单核细胞(左下)，嗜酸性粒细胞(右上)，嗜碱性粒细胞(右下)和血小板(杆状核嗜中性粒细胞右侧的小蓝块)。第十五页，共36页。第十六页，共36页。白细胞分类可见到各发育阶段的粒系细胞。原粒和早幼粒细胞很少，主要是中幼粒以下各阶段细胞。嗜酸及嗜碱粒细胞均增高。第十七页，共36页。慢粒外周血涂片第十八页，共36页。（二）骨髓象骨髓中有核细胞显著增多，而以粒系为主。其中主要为中、晚幼粒细胞及杆状核细胞，原粒细胞不超过10％。嗜酸和嗜碱细胞也增多。红系细胞少，粒、红比例增高。巨核细胞增多或正常，晚期减少。第十九页，共36页。正常骨髓涂片（一）第二十页，共36页。正常骨髓涂片（二）第二十一页，共36页。慢粒骨髓涂片

第二十二页，共36页。（三）中性粒细胞

碱性磷酸酶(NAP)测定

多数慢粒患者NAP缺如或降低，完全缓解时可恢复正常，复发时又下降。本试验有助于区别类白血病反应及其他骨髓增生性疾病，也可作为估计预后的指标。第二十三页，共36页。（四）细胞遗传学检查90％以上患者的血细胞中有一种异常的染色体，称为Ph染色体，9号染色体长臂上C—abl原癌基因易位至22号染色体长臂的断裂点集中区(bcr)，形成bcr／abl融合基因。Ph染色体阴性者比阳性者差。第二十四页，共36页。诊断与鉴别诊断（一）诊断

一般病例根据脾肿大及典型血象与骨髓象等不难做出诊断。对早期诊断困难或不典型慢粒患者，应进行Ph染色体检查。第二十五页，共36页。诊断与鉴别诊断(二)鉴别诊断其他原因引起的脾肿大如肝硬化、晚期血吸虫病、黑热病及淋巴瘤等均可有脾肿大。根据病史、血象及骨髓象不难鉴别。第二十六页，共36页。诊断与鉴别诊断(二)鉴别诊断类白血病反应类白血病反应多有原发病(如感染、恶性肿瘤等)的临床表现。白细胞计数大多在(50-100)×109／L以下。中性粒细胞常有中毒颗粒和空泡。主要鉴别要点是类白血病反应的NAP反应强阳性，而慢粒常为阴性。第二十七页，共36页。诊断与鉴别诊断(二)鉴别诊断骨髓纤维化慢粒尤其是晚期与骨髓纤维化的早期容易混淆。但骨髓纤维化的白细胞计数比慢粒低，大多不超过30xI09／L，血液中幼稚粒细胞百分数较低，NAP反应大多增高，红细胞异形较明显，泪滴形红细胞多见；骨髓活检示纤维组织增生较明显；Ph染色体阴性。这些特点有助于鉴别。第二十八页，共36页。治疗第二十九页，共36页。（一）姑息治疗

目的是降低肿瘤细胞的负荷，但不能清除肿瘤细胞，只能达到血液学缓解。不能明显地延长CML患者的生存期，Ph染色体持续存在。常用的药物有羟基脲、马利兰、异靛甲等。第三十页，共36页。(二)针对Ph1阳性细胞的治疗

目的是降低或清除Ph阳性细胞，达到细胞遗传学的缓解，使Ph+细胞减少甚至消失。能够延长CML患者的生存期。常用的药物有干扰素α、高三尖杉酯碱（HHT）、格列卫等。第三十一页，共36页。（三）根治手段－－异基因造血干细胞移植

毁灭患者的造血组织、免疫功能及白血病细胞。移植入正常的HLA匹配的骨髓细胞，重建造血和免疫功能。移植物抗白血病作用清除残留白血病细胞。第三十二页，共36页。（四）其他白细胞单采术预防发生白细胞淤滞症化疗后继发高尿酸血症第三十三页，共36页。（五）急变期治疗可用急性白血病的化疗药物及方案治疗，但疗效较差，缓解率也低。急变期做骨髓移植的成功率也较低。第三十四页，共36页。病程与预后

慢粒的病程可分为3个阶段：