复杂性腹腔感染诊治进展

复杂性腹腔感染诊治进展第1页/共47页Clicktoaddtitleinhere

复杂性腹腔感染（cIAI）是指源于空腔脏器穿孔破裂,感染扩散至腹膜腔内,伴有腹膜炎或脓肿形成的一种疾病。cIAI单靠手术不能治愈,必须辅以恰当的抗菌药物治疗。Clicktoaddtitleinhere1第2页/共47页ClicktoaddtitleinhereClicktoaddtitleinhereClicktoaddtitleinhere1复杂性腹腔感染(cIAI)指需要手术治疗和发生在手术或创伤(包括各种介入性操作)后的感染性并发症第3页/共47页

cIAI包括弥漫性或局限性化脓性腹膜炎,阑尾穿孔或阑尾周围脓肿,胃十二指肠穿孔,非外伤性小肠结肠穿孔,腹腔及腹膜后脓肿和腹部手术后腹腔内感染。

Clicktoaddtitleinhere第4页/共47页感染与否感染处置感染何物第5页/共47页cIAI诊断相对容易；确定致病病原微生物困难；治疗更加困难，常常需要综合手段。相对于血流感染、下呼吸道感染第6页/共47页感染与否第7页/共47页致病定植CRPPCTPCR白细胞血小板体温污染第8页/共47页9PCR致病污染CPR感染与否PCT定植第9页/共47页第10页/共47页第11页/共47页ClicktoaddtitleinhereClicktoaddtitleinhere1第12页/共47页诊断病史、体检、实验室检查可以确诊大部分腹腔感染的患者第13页/共47页诊断无法进行体检的病人，应该根据病人表现出未定感染源的感染证据来诊断腹腔感染第14页/共47页诊断弥漫性腹膜炎体征明确的可无需影像学检查而立即外科干预第15页/共47页诊断未立即手术者，需CT确诊腹腔感染以及感染源第16页/共47页确定导致腹腔感染的病原微生物困难第17页/共47页腹腔内感染(腹膜炎、腹腔脓肿)第18页/共47页cIAI*特点通常由多种致病菌构成主要包括厌氧菌,G+/G-也较为多见为内源性感染，一般由来自粘膜表面的正常混合菌群直接侵袭所致包括口咽部、肠道、阴道、皮肤第19页/共47页cIAI的混合感染发病率需氧菌和厌氧菌引起的混合感染发生率高达86%-94%*穿孔性阑尾炎混合性感染发生率96%

腹腔脓肿混合性感染发生率55%-91%胆道感染混合性感染发生率41%-45%急性坏死性小肠炎混合性感染发生率达100%1.吕新生。腹部外科；2004;17（3）:136-137*根据全国615例腹腔感染的病原菌分析结果显示第20页/共47页cIAI死亡率较高，与感染部位密切相关WEIGELTJAetal.ClevelandclinicjournalofMedicine.2007;74(4):S29-S37胆道系统（50%）胃/十二指肠（21%）

大肠（45%）小肠（38%）阑尾（0.25%）胰腺（33%）腹腔内各器官感染相关死亡率各不相同(%)

第21页/共47页ClicktoaddtitleinhereClicktoaddtitleinhereClicktoaddtitleinhere1第22页/共47页ClicktoaddtitleinhereClicktoaddtitleinhereClicktoaddtitleinhere1第23页/共47页ClicktoaddtitleinhereClicktoaddtitleinhereClicktoaddtitleinhere1deRuiterJ,WeelJ,ManusamaE,KingmaWP,etal.Theepidemiologyofintra-abdominalfloraincriticallyillpatientswithsecondaryandtertiaryabdominalsepsis.Infection.2009Dec;37(6):522-7.Epub.第24页/共47页ClicktoaddtitleinhereClicktoaddtitleinhereClicktoaddtitleinhere1第25页/共47页第26页/共47页ClicktoaddtitleinhereClicktoaddtitleinhereClicktoaddtitleinhere1杨启文.腹腔感染细菌流行病学调查.中华普通外科学文献（电子版）.2009;3(5).第27页/共47页Clicktoaddtitleinhere1SolomkinJS,YellinAE,RotsteinOD,etal.Ertapenemversuspipera-cillin/tazobactaminthetreatmentofcomplicatedintraabdominalin-fections:resultsofadouble-blind,randomizedcomparativephaseIIItrial.AnnSurg2003;237:235–45.SolomkinJS,ReinhartHH,DellingerEP,etal.Resultsofarandomizedtrialcomparingsequentialintravenous/oraltreatmentwithciprofloxacinplusmetronidazoletoimipenem/cilastatinforintra-abdominalinfec-tions.TheIntra-AbdominalInfectionStudyGroup.AnnSurg1996;223:303–15.SolomkinJS,WilsonSE,ChristouNV,etal.Resultsofaclinicaltrialofclinafloxacinversusimipenem/cilastatinforintraabdominalinfec-tions.AnnSurg2001;233:79–87.GoldsteinEJ,CitronDM,WarrenYA,etal.Invitroactivityofmoxifloxacinagainst923anaerobesisolatedfromhumanintra-abdominalinfections.AntimicrobAgentsChemother2006;50:148–55.

第28页/共47页ClicktoaddtitleinhereClicktoaddtitleinhereClicktoaddtitleinhere1第29页/共47页

(1)上消化道:以肠道杆菌科细菌为主(大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属),医院获得性感染时可发生不动杆菌和铜绿假单胞菌感染;厌氧菌的参与并不突出。第30页/共47页

(2)下消化道:除肠道杆菌科细菌外,厌氧菌感染明显增多,主要是拟杆菌,尤其是脆弱拟杆菌。需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状;厌氧菌主要在疾病后期参与脓肿形成。

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(3)腹腔感染大多是CA-IAI,细菌谱简单,容易预测,细菌耐药性相对较低;主要病原菌为大肠杆菌和链球菌;腹部手术后腹腔感染属HA-IAI,细菌谱复杂,不易预测,细菌耐药性较高。HA-IAI主要病原菌为肠菌属和金黄色葡萄球菌。第32页/共47页防治第33页/共47页第34页/共47页怀疑腹腔感染临床病史，症状，体征，新出现的器官功能不全-尤其是肝、胃肠道等，难以解释的酸中毒等关闭腹腔，除非出现：异常增高的腹腔高压；腹壁缺损；难以控制的进行性的腹腔内污染感染源显而易见支持性治疗和临床评估合理干预（通常通过外科途径）CT或其他影像学继续密切观察（除非强烈怀疑或肠缺血）其他治疗措施阴性阳性经皮穿刺引流（CT或X线窦道造影随访）弥漫性腹膜炎（开腹手术或腹腔镜手术）缺血或梗死（手术切除坏死肠段恢复灌注）腹腔感染治疗流程第35页/共47页ClicktoaddtitleinhereClicktoaddtitleinhereClicktoaddtitleinhere1第36页/共47页第37页/共47页第38页/共47页第39页/共47页第40页/共47页成人轻中度社区获得性感染，可用替卡西林克拉维酸复合剂、头孢西丁、厄他培南、莫西沙星、或者替加环素单剂治疗。灭滴灵联合头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松。左氧氟沙星或者环丙沙星可用于抗假单孢菌第41页/共47页第42页/共47页ClicktoaddtitleinhereClicktoaddtitleinhereClicktoaddtitleinhere1第43页/