外科护理各论

外科护理各论第1页/共83页乳房疾病病人的护理

（CareoftheClientwithBreastDiseases)第2页/共83页学习目标掌握：急性乳房炎的病因、护理诊断、护理措施及健康教育；乳癌病人的护理及健康教育内容。

熟悉：急性乳房炎的临床表现、辅助检查及处理原则；乳房癌的临床表现及处理原则。了解：乳房的解剖和生理概要；急性乳房炎的病理生理；乳房囊性增生及常见乳房良性肿瘤；乳房癌的病因、病理生理、辅助检查和临床分期。第3页/共83页附：乳房解剖和生理概要对称性半球形性征器官位于胸廓前第二至第六

肋间水平的浅筋膜浅层与深层间内达胸骨旁,外至腋前线，外上方呈角状伸向腋窝中央前方突起为乳头,其周围色素沉着区为乳晕第4页/共83页乳房解剖生理概要（续）腺体有15－20个腺叶乳管呈放射状向乳晕集中，开口于乳头Cooper韧带(乳房悬韧带)支持固定乳房第5页/共83页锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结1.腋窝淋巴结乳房2.胸骨旁淋巴结4.一侧乳房淋巴液对侧乳房浅淋巴网3.肝脏乳房淋巴液的四个主要引流途径第6页/共83页第一节急性乳房炎

（AcuteMastitis）

乳房的急性化脓性感染

好发于产后哺乳期妇女，多见于初产妇

发病常在产后3～4周

主要致病菌为金黄色葡萄球菌，少数为链球菌第7页/共83页一、病因

乳汁淤积：为细菌的生长繁殖提供了有利条件

乳头发育不良（过小或内陷）：妨碍正常哺乳

乳汁过多或婴儿吸乳过少：乳汁不能完全排空

乳管不通畅，影响排乳：利于入侵细菌生长细菌入侵：

乳头破损或皲裂：使细菌沿淋巴管侵入

婴儿患口腔炎或口含乳头睡眠：易致细菌直接侵入乳管，上行至腺小叶而致感染第8页/共83页二、病理生理

乳房脓肿乳房局部炎性肿块溃破外流或破入乳管自乳头流出浅表脓肿深部脓肿缓慢向外破溃＋乳房后脓肿形成脓毒症严重感染第9页/共83页第10页/共83页乳房脓肿的不同部位第11页/共83页二、临床表现1.局部：患侧乳房胀痛：早期胀痛，后期搏动性疼痛炎性硬块或脓肿

局部红、肿、热，有压痛性肿块表浅：脓肿破溃或乳头溢脓深部：脓肿破溃或乳房后脓肿患侧腋窝淋巴结肿大、触痛2.全身寒战、高热、脉搏加快等白细胞计数明显增高、核左移第12页/共83页三、辅助检查

实验室检查白细胞计数及中性粒细胞增高诊断性穿刺抽出脓液，细菌培养（＋）第13页/共83页四、处理原则非手术处理

患乳暂停哺乳，排空乳汁

局部热敷、理疗

终止乳汁分泌（断乳）

目的：避免感染扩散

方法：

炒麦芽煎服口服溴隐亭或己烯雌酚肌肉注射苯甲酸雌二醇第14页/共83页非手术处理

抗生素应用

原则：早期、足量，首选青霉素类根据脓液培养及药敏试验结果选用避免选用对婴儿有不良影响的抗菌药中药治疗：清热解毒类

金黄散、鱼石脂软膏外敷手术处理：及时行脓肿切开引流术四、处理原则（续）第15页/共83页护理诊断㈠体温过高与细菌或细菌毒素入血有关㈡疼痛与乳汁淤积、炎症肿胀有关㈢皮肤完整性受损与手术切开引流或脓肿破溃有关㈣焦虑与担心婴儿喂养及乳房形态改变有关㈤知识缺乏缺乏哺乳期卫生和预防乳房炎知识第16页/共83页护理措施一般处理患乳停止哺乳，并排空乳汁可用吸乳器局部热敷或理疗，水肿明显者可用25%硫酸镁溶液湿热敷感染严重或并发乳瘘者常需终止乳汁分泌（己烯雌酚、苯甲酸雌二醇）。前进第17页/共83页后退第18页/共83页抗生素应用原则应早期、足量、有效，可选用青霉素类抗生素治疗，对青霉素过敏，则应用红霉素中药治疗蒲公英、野菊花等清热解毒药物或鱼石脂软膏外敷第19页/共83页脓肿处理及时切开引流，注意：切口应采用放射状切口，以免损伤乳管，为保证引流通畅，可用对口引流第20页/共83页后退第21页/共83页第22页/共83页五、护理措施（一）一般护理

加强哺乳期护理，增强机体抵抗力饮食：三高一低、足量水分休息：急性期应卧床休息，镇静止痛个人卫生：良好的产褥期卫生习惯第23页/共83页（二）急性乳房炎的护理病情观察：V/S、血常规、血培养、药敏试验患侧暂停哺乳，消除乳汁淤积用宽松的胸罩托起肿大乳房，减轻疼痛局部热敷、药物外敷或理疗遵医嘱早期应用抗菌药高热护理伤口护理：保持引流通畅，按时更换敷料第24页/共83页

六、健康教育矫正乳头内陷：手法矫正（挤捏提拉）防止细菌侵入

：保持清洁；哺

乳前后清洗乳头；注意婴儿口腔卫生，及时治疗婴儿口腔炎；乳头、乳晕破裂者暂停哺乳。

防止乳汁淤积：定时哺乳，排空乳汁

避免乳头损伤：肥皂水、温水擦洗、按摩乳头第25页/共83页第二节其他常见乳房良性肿块病人的护理一、乳房囊性增生病二、乳房纤维腺瘤三、乳管内乳头状瘤第26页/共83页一、乳房囊性增生病(一)临床表现

本病好发于25～40岁的女性。①周期性乳房胀痛：表现为月经来潮前发生胀痛或加重，月经过后疼痛减轻或消失。②乳房肿块：在一侧或双侧乳房内有多个大小不等、质韧、边界不清的结节状肿块。③少数可有轻度压痛，偶有乳头溢液，为浆液性。第27页/共83页病因内分泌障碍性激素代谢障碍性激素受体异常第28页/共83页临床表现乳房胀痛肿块与月经有关第29页/共83页(二)治疗及护理

常用中药口服小金丹；逍遥散或5％碘化钾。如病变严重或疑有恶变者，应作活组织切片检查，必要时手术治疗。手术后护理应注意伤口的加压包扎，应随时观察，并加以调整，同时适当使用抗生素防止感染。第30页/共83页处理原则:主要采用对症处理,如口服逍遥散等,定期复查,如有恶变予切除。消遥散：川芎、香附、甘草、柴胡、芍药、枳壳食疗：虚证：香菇8个、花生10颗、姜2片、陈皮2片实证：海带50克、萝卜50克

第31页/共83页二、乳房纤维腺瘤

(一)临床表现多见于15～30岁妇女、18—25岁最常见表现为无痛性肿块，75%为单发,好发于乳房外上象限，质地坚韧，表面光滑，边界清楚，活动度大，月经周期对肿块的大小并无影响，无腋窝淋巴结肿大。第32页/共83页病因雌激素临床表现乳房肿块处理原则手术切除第33页/共83页第34页/共83页(二)治疗及护理应及早手术连同其包膜完整切除是最有效的治疗方法。在妊娠前或妊娠后发现的纤维腺瘤一般都应手术切除，并送病理学检查。术后护理与乳房囊性增生病相同。

第35页/共83页

三、乳管内乳头状瘤

(一)临床表现多见于40～50岁的经产妇女：表现为乳头溢出血性液体，但肿块不易触及。不易触及肿块，选用乳管造影有助于诊断。第36页/共83页第37页/共83页(二)治疗及护理治疗以手术为主，切除病变的乳管系统及周围的乳腺组织，并常规送病理学检查。术后护理与乳房囊性增生病相同。一旦发现有恶变倾向，应及早按乳癌手术切除治疗和护理。第38页/共83页第四节乳房癌病人的护理

（BreastCancer）西方国家：发病率高，占妇女恶性肿瘤发病率的首位东南亚国家：发病率较低我国：人群发病率23／10万，占全身各种恶性肿瘤的7～10％，仅次于宫颈癌好发于40～60岁绝经期前后的妇女第39页/共83页一、病因乳房癌家族史：生母、同胞姊妹内分泌因素：

—

雌激素、雌酮与乳房癌发病密切相关

—初潮<12岁、绝经期>50岁、>40岁未孕、初次足月产>35岁、未哺乳部分乳房良性疾病营养过剩、肥胖、高脂饮食环境因素和生活方式第40页/共83页相关连接1、你走癌也走美国研究发现：每天快步走1小时或运动量相当的人，比那些一周走不到丨小时的妇女患乳癌的几率低了15%2、每年10月是世界乳癌防治月。每年10月的第3个周五为乳癌关爱日。定期检查可发现20—40%，几乎100%治愈。女性40岁以后1—1.5年检查一次，20—40岁每3年检查一次。3、美国研究发现：经常吃黄豆的女性可以使患乳癌的危险降低60%。4、哈佛大学医学院：化疗时加糖尿病治疗药二甲双胍可治疗和延缓乳腺癌的复发，还可降低胰腺癌的发生5、美国研究发现：接受早期乳腺癌治疗的患者服用阿斯匹林后癌细胞扩散和死于乳腺癌的风险均降低50%第41页/共83页

二、病理生理

（一）病理类型：自学

（二）转移途径：直接浸润：直接侵入皮肤、胸肌筋膜、胸肌等周围组织淋巴转移：可经乳房淋巴液的各引流途径扩散（其中腋下淋巴转移率60％）血运转移：最常见于肺、骨、肝骨转移中依次为椎骨、骨盆和股骨第42页/共83页病理类型非浸润性癌：包括导管内癌和小叶原位癌早期浸润性癌：包括早期浸润性导管癌和早期浸润性小叶癌浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌、粘液腺癌、腺样囊性癌、乳头湿疹样癌等浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌等，此型是乳腺癌中最常见的类型第43页/共83页三、临床表现（一）乳房肿块单发、无痛、进行性长大外上象限最多见，其次为乳头、乳晕区和内上象限质地较硬，表面不光滑，边界不清楚，活动度差第44页/共83页三、临床表现（续）（二）乳房外形改变乳房局部隆起或凹陷（“酒窝征”）乳头移位、扁平、内陷“桔皮样”改变乳头溢液（导管癌）第45页/共83页

三、临床表现（续）

（三）晚期表现全身：恶病质局部：

肿块固定卫星结节铠甲胸皮肤破溃第46页/共83页（四）转移征象

1.淋巴结转移初期：同侧腋窝淋巴结肿大，数目较少，散在、无痛、可推动晚期：数目增多，粘连成团，固定

锁骨上淋巴结也肿大、变硬上肢淋巴水肿：癌细胞阻塞腋窝主要淋巴管上肢麻木疼痛：累及腋窝神经丛，压迫神经干上肢青紫、水肿：肿大淋巴结压迫腋静脉第47页/共83页上肢水肿淋巴结肿大第48页/共83页2.血运转移肺：咳嗽、胸痛、气紧、胸水椎骨：腰背部剧痛，甚至截瘫股骨：股部剧痛、病理性骨折肝：黄疸、肝肿大（四）转移征象（续）第49页/共83页（五）特殊类型的乳癌1.炎性乳癌多见于青年妇女，尤其妊娠期或哺乳期发展迅速，病情凶险临床特征：患乳乳房明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如急性炎症触诊：整个乳房肿大发硬，无局限性肿块恶性程度高，癌细胞转移早且广泛预后极差，常在发病数月内死亡第50页/共83页2.乳头湿疹样癌（Paget病）恶性程度低，发展缓慢乳头刺痒、灼痛，呈变性湿疹样改变及溃疡变可出现乳头凹陷、破损腋窝淋巴结转移晚第51页/共83页四、辅助检查

影像学检查：

钼靶X线检查：普查手段之一，早期发现乳癌的最有效方法

B超：可清晰显示直径在0.5cm以上的乳房肿块

近红外线扫描、热图像等细胞学和活组织病理学检查

细针或空芯针穿刺肿块、切除肿块、溢液涂片乳腺导管内镜检查第52页/共83页后退第53页/共83页

TNM国际分期法T（原发癌瘤）N（局部淋巴结）M（远处转移）三个字母的右下角可再附加0、1、2、3、4等数字以表示其变化的程度和某一癌瘤的目前临床情况。第54页/共83页

TNM国际分期法T（原发癌瘤）N（局部淋巴结）M（远处转移）三个字母的右下角可再附加0、1、2、3、4等数字以表示其变化的程度和某一癌瘤的目前临床情况。第55页/共83页

乳癌在临床上的4个期Ⅰ期：T1N0M0

、T1N1M0

、

T0N1M0、T1N1M0Ⅱ期：

T2N0M0、T2N1M0、

T2N1M0、T1～2N2～3M0

Ⅲ期：T3～4N0～3M0

Ⅳ期：

T1～4N0～3M1第56页/共83页估计乳癌发展程度：

病程分期第一期：癌肿直径不超过2cm，与皮肤无粘连，无腋窝淋巴结肿大。第二期：癌肿直径不超过5cm，与皮肤粘连，尚能推动，同侧腋窝有数个散在、活动的淋巴结。第三期：癌肿直径超过5cm，与皮肤或胸肌粘连，同侧腋窝淋巴结已融合成团，但尚可推动。第四期：癌肿广泛扩散到皮肤，或与胸肌、胸壁粘连固定；同侧腋窝淋巴结已融合固定，或锁骨上淋巴结肿大，或有远处转移。第57页/共83页五、处理原则原则：采用以手术为主的综合治疗手术治疗：保留乳房的乳癌切除术

乳房癌改良根治术：常用乳房癌根治术：较常用

乳房癌扩大根治术：少用

全乳房切除术内分泌治疗：

切除内分泌腺体：去势治疗，临床少用

使用内分泌药物：抗雌激素、孕酮类放、化疗生物治疗：转基因治疗第58页/共83页六、护理诊断焦虑、恐惧：与对癌症恐惧、担心丧失乳房有关皮肤完整性受损：与手术和放疗有关自我形象紊乱：与失去乳房引起外形改变有关潜在并发症：出血、气胸、皮下积血积液、皮瓣边缘坏死有感染的危险：与引流管安置、引流不畅有关身体活动受限：与术后疤痕牵拉、关节僵硬有关知识缺乏：缺乏乳癌康复期保健知识第59页/共83页

七、护理措施

(一)术前护理1.心理护理

—介绍手术必要性

—关心尊重病人，争取家庭支持

—提供假乳有关信息

—整容隆胸手术有关指导

—激素治疗时做好解释2.皮肤准备:植皮者供皮区备皮第60页/共83页（二）术后护理1.卧位：血压平稳取半卧位,利于引流和呼吸2.饮食：术后6小时，给正常饮食3.心理护理：帮助接受形象改变鼓励表达内心感受指导并协调夫妻沟通指导改善自我形象改变

第61页/共83页4.伤口护理（1）皮瓣护理

—观察皮瓣颜色及创面愈合情况

—加压包扎伤口，注意松紧度适当

—皮肤青紫、皮温降低，及时调整松紧度

—防止绷带松脱，局部用沙袋压迫

—术后3天内患肩制动，防皮瓣移位第62页/共83页第63页/共83页第64页/共83页4.伤口护理（续）（2）引流管护理

—妥善固定

—维持通畅、有效吸引

—观察、记录引流物量、性状

—发现局部积液、皮瓣不能紧贴胸壁及波

动感，及时汇报并处理

—术后4－5天，皮瓣下无积液，创面与皮肤紧贴，引流液<10～15ml，手指按压周围皮肤无空虚感，可予拔管第65页/共83页第66页/共83页5.并发症的预防（1）患侧上肢水肿抬高上肢弹力绷带包扎患侧上肢按摩或握拳、屈伸肘关节运动禁止在患侧手臂测量血压、注射或抽血（2）气胸

观察呼吸，发现胸闷、呼吸困难，及时

检查和处理第67页/共83页6.患肢功能锻炼目的：预防术后并发症、促进患肢功能恢复方法：循序渐进

3天内患侧上肢制动，避免外展上臂

2－3天开始手指和腕部的主动和被动活动

3－5天活动肘部

10天肩部活动、手指爬墙运动，直至能举手过头、自己梳头

第68页/共83页八、健康教育活动:近期避免患侧上肢搬动、提取重物避孕:5年内避免妊娠，防止复发放、化疗：相关信息告知肢体功能锻炼：定期义乳或假体：作用和应用乳房自我检查：术后每月一次BSE

健乳每年一次X－ray检查第69页/共83页乳房自查（Breastself-examination）简便，可趁更衣、洗澡之便随时进行1.乳房自查的对象凡20岁以上女性乳癌的高危人群第70页/共83页2.乳房自查的时间

每月定期进行

停经前：每次月经后一周内

停经后：每月固定一日3.乳房自查的方法

视诊

触诊第71页/共83页视诊（对镜检查法）

脱掉上衣,充分暴露双乳两手自然下垂，正面对镜双手上举抱头双手叉腰，用力挺胸第72页/共83页观察内容：两侧乳房的大小、形状及轮廓，是否对称外形有无变化（皮肤及乳头）乳头有无分泌物第73页/共83页触诊体位：直立或仰卧平躺平卧时：检查侧肩下垫软枕手法：四指合并,手指伸直放平二、三、四指末两节

指腹轻柔触摸发现异常后改为深触,

切忌手指抓捏第74页/共83页环形触诊双侧对比顺序:外上外下内下内上中央区第75页/共83页

用拇指和食指挤压乳头,

观察有无异常分泌物触摸腋窝，了解有无淋巴结肿大上肢自然下垂，用对侧手由腋窝下部伸向其顶部，再由上至下触摸第76页/共83页小结常见的乳房疾病有急性乳房炎、乳癌、乳房囊性增生病、乳房纤维腺瘤和乳管内乳头状瘤等等。急性乳房炎多见于产后3～4周的哺乳期妇女，其防治的关键就在于对孕产妇的健康教育。乳房肿块有良性和恶性，乳癌是女性乳房最常见的恶性肿瘤，已成为我国女性发病率最高的恶性肿瘤。所以凡30岁以上妇女，应每月自我检查乳房一次，以便能及时发现、及时诊断和及时治疗。乳房疾病会给病人带来躯体和心理的压力，在治疗和护理中应对病人进行有效的整体护理。第77页/共83页目标检测

一、填空题1．发生急性乳房炎的原因是

和

，常见的致病菌为

。2．乳癌肿块浸润

韧带，使之收缩，可出现表面皮肤凹陷，当

被癌细胞阻塞，可出现乳房皮肤水肿，形成

改变。3．乳癌