13子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷(ufsqol)

附录13子宫肌瘤症状及健康有关生活质量问卷（UFS-QOL）患者姓名首字母缩写：________年纪：______日期：____Hb：g/lB超肌瘤：单发/多发婚姻：已婚/其余月经状况：绝经前/绝经后生育次数：0/1~6教育程度：1小学及以下2中学3大学及以上术后肌瘤状况：整体重量g下边列出的是患子宫肌瘤的妇女可能出现的症状。关于下边每一个问题，请联合您自己与子宫肌瘤或月经有关的实质状况，回答在过去3个月里该症状对您产生的困扰程度，答案没有对错之分。请回答每一个问题，并在最适合的选项框上打勾。假如您没有这个症状，请选择“完整没有”。量化评分在过去的3个月里，下述症状对您的困扰程度轻度轻度中度严重很严重1.月经量增加□□□□□123452.经血成块□□□□□123453.月经期延伸□□□□□123454.月经周期不规律□□□□□123455.下腹部不适□□□□□123456.白天尿频□□□□□123457.夜间尿频□□□□□123458.乏力感□□□□□12345下边的问题是有关子宫肌瘤症状对您生活的影响，请依据您过去3个月的实质状况作答，答案没有对错之分。请在最适合的选项框上打勾。假如该症状对您没有影响，请选择“素来没有”。在过去的3个月里由子宫肌瘤惹起的下述症状发生的频次是您为月经禁止时或经期长短不定感觉紧张吗？您会对出门旅行感觉紧张吗？您的健身锻炼被扰乱了吗？您感觉疲倦不堪吗？您的健身或其余锻炼的时间减少了吗？您感觉生活失控吗？

素来没有时大多数时极罕有老是有有间□□□□□12345□□□□□12345□□□□□12345□□□□□12345□□□□□12345□□□□□1234515.您担忧月经期出血弄脏内衣裤吗？□□□□□1234516.您的工作效率降落了吗？□□□□□1234517.白日您会感觉到困倦或昏昏欲睡吗？□□□□□1234518.您觉察自己体重增添了吗？□□□□□1234519.您进行平常的活动感觉力所不及吗？□□□□□1234520.您的交际活动受影响了吗？□□□□□1234521.您会感觉腹部的外观变化吗？□□□□□1234522.您担忧经期弄脏床单吗？□□□□□1234523.您感觉悲伤、灰心、绝望吗？□□□□□1234524.您感觉情绪低沉、丧气吗？□□□□□1234525.您感觉到精疲力竭了吗？□□□□□1234526.您担忧子宫肌瘤影响自己的健康吗？□□□□□1234527.您在计划安排活动时分外当心吗？□□□□□1234528.您会为需要携带额外的卫生巾、内用卫□□□□□生棉条及衣裤来对付不测状况而感觉不便吗？1234529.因月经问题给您造成过难堪场面吗？□□□□□1234530.您对将来有不确立感吗？□□□□□1234531.您感觉浮躁易怒吗？□□□□□1234532.您担忧经期弄脏外套吗？□□□□□1234533.月经时期您穿衣尺码会遇到影响吗？□□□□□1234534.您感觉对自己的健康失掉控制了吗？□□□□□1234535.您能否有浑身能量被耗费殆尽的衰弱□□□□□