儿童脓毒症与感染性休克

基本概念和定义定植：有病原（细菌、病毒、真菌等）存在，但没有机体的反应感染：有病原（细菌、病毒、真菌等）存在并有机体的反应或应该没有微生物存在的地方出现了第一页，共57页。定义：感染

存在任何病原体引起的可疑或已证实（阳性培养、组织染色或PCR）的感染或与感染高度相关的临床综合征。感染的证据包括临床体检、X线摄片或实验室的阳性结果（如正常无菌液体出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜）。第二页，共57页。定义全身炎症反应综合征（SIRS）

机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，炎症介质大量释放引起的全身效应，是机体失控的过度放大且造成自身损害的炎症反应。并至少具有以下临床表现中的2项第三页，共57页。第四页，共57页。全身炎症反应综合征（SIRS）

至少出现下列四项标准的两项，其中一项为体温或白细胞计数异常：中心温度>38.5℃或＜36.0℃。心动过速，平均心率>同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.5～4h；或<1岁出现心动过缓，平均心率<同年龄组值第10百分位以下（无外部迷走神经刺激及先天性心脏病，亦未使用β阻滞剂药物），或不可解释的持续性减慢超过0.5小时。平均呼吸频率>各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）。白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或未成熟嗜中性粒细胞＞10%。第五页，共57页。定义脓毒症（Sepsis）是指感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。

脓毒症=感染性SIRS（病毒、细菌、真菌、原虫）第六页，共57页。定义严重脓毒症（ServerSepsis）伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的（Sepsis）第七页，共57页。定义感染性休克(SepsisShock)虽然进行了液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降第八页，共57页。定义多器官功能障碍综合征（MODS）严重创伤、休克和感染等过程中，短时间内同时或相继出现两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍第九页，共57页。（1）接触表面（2）定植（3）侵入（4）感染势均力敌组织损害免疫/损害修复发病/死亡携带状态并不是所有的接触都会定植定植可以侵入感染可以潜伏第十页，共57页。第十一页，共57页。严重脓毒症与脓毒症休克第十二页，共57页。Boneetal.Chest1992;101:1644感染,SIRS,脓毒症严重败血征和脓毒症休克的关系及原因SIRS

感染

胰腺炎烧伤

外伤

其他脓毒症严重脓毒症

脓毒症休克第十三页，共57页。菌血症？败血症？脓毒症？第十四页，共57页。

１、发病率高２、死亡率高３、治疗难第十五页，共57页。为什么死亡率高？早期诊断难：诊断延误治疗时机的掌握：争分夺秒“goldenhour”发病机理复杂第十六页，共57页。

从微循环和细胞线粒体功能水平理解Sepsis-“细胞水平的呼吸功能障碍”组织灌注不足,氧供不足,细胞营养不足

第十七页，共57页。临床早期认识：炎症SIRS:发热心率呼吸快血糖波动组织灌注不足

烦躁神志恍惚大理石花纹、皮肤毛细血管充盈时间尿量脉差大第十八页，共57页。实验室指标感染灶及病原体：炎症指标：CRPPCT代谢指标；缺氧指标酸中毒第十九页，共57页。第二十页，共57页。儿童血压收缩压：0~1个月＜60mmHg1~12个月<70mmHg＞1岁<70mmHg+[2×年龄（岁）]第二十一页，共57页。血压在儿童脓毒症休克中的意义不同于成人血压低常为晚期表现心输出量（CO）=心率（HR）×每搏出量（SV）儿童有较快的心率可以维持血压第二十二页，共57页。感染性休克早期诊断意识改变皮肤改变心率与脉搏毛细血管再充盈时间尿量代谢性酸中毒临床符合3项即可诊断第二十三页，共57页。儿科重症脓毒症的治疗第二十四页，共57页。治疗原则早期液体复苏早期恰当应用抗生素早期维持机体氧供早期目标指导性治疗(Earlygoaldirectedtherapy)第二十五页，共57页。A抗生素治疗诊断严重感染后1小时内立即给予静脉抗生素治疗，同时做病原体培养经验性抗生素应用覆盖广谱药代学药效学经验性治疗向目标性治疗转换不断追踪病原体变化第二十六页，共57页。考虑的因素:--组织的穿透性和毒性--感染的部位（如肺部、脑）--病人常规应用抗生素的情况--抗生素药物的潜在副作用第二十七页，共57页。B机械通气婴幼儿新生儿重症脓毒症需要尽早气管插管机械通气儿科病人适合肺保护策略通气第二十八页，共57页。第二十九页，共57页。C液体复苏首剂晶体液20ml/kg,5-10min输注完毕严重血容量不足，进行液体复苏常需要40-60ml/kg，甚至更多液体注射完毕重新评估心输出量心率、尿量、毛细血管再充盈时间和意识水平第三十页，共57页。容量不足早期可使血管收缩和心率增快而不是血压下降，故血压本身不是评估容量复苏是否足够的一个可靠终点但是，一旦发生低血压，心血管功能可能很快出现衰竭肝大可能是液体超负荷的一个表现血液动力学改善时，应大幅减慢输液速度第三十一页，共57页。恢复组织灌注：强调早期（6小时内），充分补液，恢复组织的灌注，组织带氧最初的治疗是纠正和预防全身组织的低氧的关键。随着细胞组织缺氧时间延长，心脏功能逐渐降低，在恢复组织灌注时，易发生肺水肿等并发症。第三十二页，共57页。抓时间及时治疗(30分钟内：超过60分钟),死亡率减少40%影响治疗成功的因素为:早期认识静脉通道的建立第三十三页，共57页。第三十四页，共57页。复苏液体量对死亡率的影响死亡率第三十五页，共57页。D血管活性药物液体复苏无效的休克病人复苏早期即使低血容量尚未纠正，也可应用收缩血管药物以维持灌注压第三十六页，共57页。血管活性药物首先多巴胺多巴胺难治性休克应用肾上腺素或者去甲肾上腺素多巴酚丁胺低心排量全身血管阻路↑四肢冷毛细血管再充盈时间长尿量少，但血压正常第三十七页，共57页。E处理感染源清除病灶第三十八页，共57页。F激素的应用：理论上有下丘脑-垂体-肾上腺轴功能减退糖皮质激素具有全身抗炎症治疗的作用，可以阻止炎症的级联反应，中断炎症反应链第三十九页，共57页。儿童激素应用研究证据：高剂量的激素并不能减少脓毒症休克的死亡率，同时对存在脓毒症而没有休克时，甚至有害.原因:继发性感染，增加了肝肾功能障碍的发生率Markovitz:PCCM2005AnnaneDJAMA2002；CorticusTrial,NEJM2008：第四十页，共57页。推荐：液体复苏无反应肾上腺素的绝对缺乏（25%）应用血管活性药物效果不佳氢化可的松第四十一页，共57页。H人类活性蛋白C不建议儿科使用第四十二页，共57页。I深静脉血栓预防儿科深静脉血栓的发生大多与中心静脉导管有关第四十三页，共57页。第四十四页，共57页。J应激性溃疡的预防机械通气的患儿H2受体阻滞剂ORPPI疗效不确切第四十五页，共57页。K肾脏代替疗法连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）用于无尿/严重少尿和液体超负荷的病人无尿/严重少尿应在未出现明显液体超负荷前进行严重液体超负荷之前进行更高生存率第四十六页，共57页。第四十七页，共57页。L血糖控制PICU患儿发生高血糖、低血糖及血糖异常持续时间与死亡率相关补糖速度为4-6mg/kg·min,以10%葡萄糖/氯化钠液输注维持血糖＞10mmol/L胰岛素目标血糖≈8.3mmol/L第四十八页，共57页。M镇静镇痛适当镇静、镇痛是管理机械通气患儿的标准没有特定的药物或方案儿科病人不应长时间使用异丙酚镇静致死性代谢性酸中毒第四十九页，共57页。N血液制品严重脓毒症患儿最佳Hb？Hb=70g/LVSHb=95g/L血浆（FFP）紫癜DIC血小板＜5×109/L5-30×109/L有出血的重大风险外科手术或侵入性检查第五十页，共57页。O静脉注射免疫球蛋白严重脓毒症使用显著降低死亡率减少住院时间减少并发症特别是DIC第五十一页，共57页。第五十二页，共57页。体外膜肺氧和(extracorporealmembraneoxygenation）ECMO第五十三页，共57页。碳酸氢钠PH7.25心