多模式镇痛管理与无痛病房

骨科术后疼痛多模式镇痛无痛病房132目录第一页，共48页。第一篇骨科术后疼痛第二页，共48页。世界卫生组织的疼痛定义：疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情绪体验3第三页，共48页。疼痛评估疼痛强度评分法视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表Wong-Baker面部表情量表第四页，共48页。视觉模拟评分法一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。无痛剧痛第五页，共48页。

数字等级评定量表

.

用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，4~7为中度痛，7以上为重度痛无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛012345678910第六页，共48页。语言等级评定量表

将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达无痛轻度痛中度痛重度痛剧痛第七页，共48页。Wong-Baker面部表情量表无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛0246810由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人或不能用言语表达的患者。第八页，共48页。

.疼痛(pain)是一种复杂的生理心理活动，是机体对伤害性刺激的痛反应。

.在临床护理工作中，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压4大生命体征之后的第5生命体征，被日益受到重视.

.解除术后疼痛已成为护理工作的重要内容之一。膝关节疼痛牙痛定义第九页，共48页。术后疼痛发病机制Julius&Basbaum.Nature2001:413(6852):203.术后组织损伤释放炎症介质（包括前列腺素）刺激伤害感受器痛觉信息向大脑传递（阿片受体参与）第十页，共48页。手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛初始状态下未充分控制术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)第十一页，共48页。常见骨科手术的术后疼痛程度中华骨科杂志2008;28(1):78-81第十二页，共48页。骨科常见急性疼痛类型中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志2008;28(1):78-81围手术期疼痛急性创伤/组织损伤慢性疼痛急性发作骨科常见急性疼痛类型第十三页，共48页。水钠潴留心肌氧耗增加深静脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴奋性增强肺不张肺炎促血栓形成恶心、呕吐麻痹性肠梗阻水电解质代谢异常

内分泌反应慢性疼痛

心功能影响

肺功能影响

术后高凝状态

胃肠道影响

外周或中枢敏化徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:264-266;276术后疼痛术后疼痛对病人的早期影响第十四页，共48页。术后疼痛对病人带来的远期危害因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩；导致无法或不敢有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，导致肺部并发症；导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟；使尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留；使肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促使深静脉血栓的形成；可导致病人失眠、焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧。第十五页，共48页。术后疼痛对机体的不利影响第十六页，共48页。轻、中度术后疼痛不容忽视82%的病人在手术后至出院后2周存在术后疼痛这些病人中的60%为轻至中度疼痛不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛所有疼痛60%JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-40第十七页，共48页。不同镇痛药物的特点第十八页，共48页。术后镇痛治疗常用止痛药物的分类非甾体类抗炎药：使用广泛，疗效确切，用于常见疼痛。中枢性止痛药：主要用于中等程度的各种急性疼痛及手术后疼痛等。麻醉性止痛药：止痛作用很强，但长期使用会成瘾，有严格的药物管理制度，主要用于晚期癌症病人。解痉止痛药：主要用于治疗胃肠和其它平滑肌的痉挛性疼痛，比如胃肠、胆道、泌尿道绞痛。抗焦虑类止痛药：可以使情绪稳定、肌肉放松,用于头痛的治疗。第十九页，共48页。第一类：非甾体抗炎药。阿司匹林、布洛芬、消炎痛、扑热息痛、保泰松、罗非昔布、塞来昔布等。止痛作用比较弱，没有成瘾性，使用广泛，疗效确切，用于一般常见的疼痛。如伤风、发烧、肌肉酸痛、感冒、疲劳性头疼、神经痛。第二类：中枢性止痛药。曲马多为代表，是人工合成的中枢性止痛药，属于二类精神药品。曲马多的止痛作用比一般的解热止痛药要强，其止痛效果是吗啡的1/10。主要用于中等程度的各种急性疼痛及手术后疼痛等。第三类：麻醉性止痛药。以吗啡、杜冷丁等阿片类药为代表。这类药物止痛作用很强，但长期使用会成瘾。这类药物有严格的管理制度，主要用于晚期癌症病人。第四类：解痉止痛药。主要用于治疗胃肠和其它平滑肌的痉挛性疼痛，比如胃肠、胆道、泌尿道的绞痛代表性药物有阿托品、普鲁本辛、癫茄片、山莨菪碱等。第五类：抗焦虑类止痛药：头痛病人常伴焦虑、紧张、不安。紧张性头痛病人由于面部肌肉紧张、收缩使头痛更加严重,用抗焦虑药物可以使情绪稳定、肌肉放松,所以也用于头痛的治疗。代表性药物有安定。第二十页，共48页。第二篇多模式镇痛第二十一页，共48页。多模式镇痛概念多模式镇痛理由多模式镇痛原则多模式镇痛配伍多模式镇痛药物多模式镇痛治疗153462第二十二页，共48页。多模式镇痛的概念：所谓多模式镇痛，就是联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以或得更好的镇痛效果，使副作用减少到最少，代表临床镇痛技术的发展方向。吗啡PO/IV/IM/PCA芬太尼IV/PCA/透皮贴剂哌替啶IV/IM曲马多(弱阿片类)

PO/IV/IM/PCA塞来昔布PO2布洛芬PO2氟比洛芬酯IV3氯诺昔康IV/IM4阿片类药物1非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂

特耐TMIV/IM5第二十三页，共48页。多模式镇痛是伤害性疼痛镇痛的必然趋势采用多模式镇痛的理由：镇痛机制复杂，位点多，没有一种药物可以作用在所有位点目前术后镇痛的主要药物仍为阿片类，阿片类药物的镇痛作用和副作用均与剂量相关，达到镇痛尤其是运动时镇痛，必然出现严重副作用非甾体类消炎药有天花板效应，且副作用也是时间和剂量依赖性的，故多模式镇痛可提高镇痛/副作用价值比24第二十四页，共48页。多模式镇痛的原则镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部位）镇痛作用相加或协同副作用不相加或反而减少不同时使用两种或以上非甾体类消炎药不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物25第二十五页，共48页。多模式镇痛常用配伍阿片类药+非甾体类消炎药阿片类药包括u受体激动药，激动拮抗剂，u和k受体激动剂，部分激动剂阿片类药+对乙酰氨基酚+非甾体类消炎药曲马多+非甾体类消炎药（+对乙酰氨基酚）26第二十六页，共48页。非甾体抗炎药第二十七页，共48页。阿片类镇痛药概述第二十八页，共48页。阿片类药物常见

副作用及处理未完接下一张第二十九页，共48页。阿片类药物常见

副作用及处理接上一张第三十页，共48页。多模式术后镇痛的阶梯治疗发挥镇痛协同或相加作用降低单一用药的剂量和不良反应提高对药物的耐受性加快起效时间延长镇痛时间提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果多模式镇痛及早开始镇痛个体化镇痛第三十一页，共48页。多模式术后镇痛的阶梯治疗与WTO推荐的癌性疼痛治疗相仿小型手术--活检疼痛轻较大或更广泛手术—矫形上腹胸腔疼痛重第一阶梯非阿片镇痛药(扑热息痛NSAIDs)

第二阶梯按需加阿片类–中重度疼痛

第三阶梯强效阿片、NSAIDs联合神经阻滞第三十二页，共48页。第三篇无痛病房第三十三页，共48页。关于“JCI”JCI(JointCommissionInternational，国际医疗机构认证联合委员会)。JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。也是世界卫生组织认可的认证模式。第三十四页，共48页。JCI关于疼痛管理的建议2000年疼痛管理建议：减少疼痛是病人权利疼痛控制不充分是一种医疗过失强调进行病人宣教对医务工作者进行培训进行系统量化评估和再评估、监测和记录根据评估结果选择合理治疗根据治疗结果调整治疗方案出院后随访沟通全面认识术后疼痛管理DonaldM.Phillips.JAMA,July26,2000,Vol284,No.4第三十五页，共48页。1995年—美国疼痛学会将疼痛列为第5大生命体征；2000年—国际疼痛学会公布了“疼痛管理标准”；2001年—亚太地区疼痛论坛把消除疼痛定为病人的基本权利；2002年—第10届国际疼痛学会大会将慢性疼痛列为是一种疾病；2004年—国际疼痛学会决定将每年的10月11日定为“世界镇痛日”。

孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》，2004:2“无痛”的希望医生病人如何实现“无痛”理念源自对疼痛的认识不断更新第三十六页，共48页。“无痛病房”理念的由来

2000年JCI公布疼痛管理标准2001年1月1日开始执行2008年中国医学会骨科分会发表《骨科常见疼痛专家处理建议》2010年9月启动骨科在线网站--疼痛专区2010年11月COA—无痛病房专刊2011年树立样板，进行推广2010年已有近100家医院开始建立医、护、患结合的疼痛管理体系第三十七页，共48页。解析“无痛病房”所谓“无痛病房”，就是在无痛原则下，医护人员对病人进行积极的医疗和护理工作，尽可能地减少病人的痛苦，将疼痛降低到最小化，使病人轻松、舒适的渡过围手术期和整个治疗过程。无痛病房包括无痛治疗、无痛检查。第三十八页，共48页。“无痛”病房

“无痛病房”是对疼痛进行规范化管理的病房；通过医生、护士和病人的共同努力来完成；尽量将病人的疼痛降低到最小化，控制在微痛，甚至无痛的范围内。第三十九页，共48页。个体化、多模式、超前镇痛方案完善的疼痛评估体系患者教育（展板、患教手册）医护紧密配合的规范化疼痛管理流程无痛病房的核心第四十页，共48页。无痛病房中医、护、患合作的“木桶理论”=只有医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、丰富疼痛相关知识，才能获得更多的获益和达到镇痛效果最大化。镇痛效果沟通医生疼痛评估主诉疼痛估疼痛评估结果反馈详细评估并制定治疗方案护士患者312追踪评估方案第四十一页，共48页。中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，2008；78-81.无痛病房镇痛模式的理论基础—多元化合理评估疼痛宣教个体化镇痛多模式镇痛超前镇痛优化术后疼痛管理《骨科常见疼痛的处理专家建议》+第四十二页，共48页。实施骨科无痛病房的意义疼痛是绝大多数骨科疾病共有症状，又是许多骨科疾病首发症状；骨科手术创伤大、术后对病人体位有非常严格的限制，术后石膏绷带固定、神经组织炎性水肿等更易发生疼痛；术后1-3天内疼痛发生率极高，达到90%以上，术后疼痛及其应激反应，将对机体多个方面带来不良反应，直接影响术后康复，导致的机体病理生理改变不容轻视；对病人而言，缓解疼痛比治疗原发病更重要，无痛是现代医学的基本要求；护理人员有责任帮助病人面对及处理疼痛，以增进病人的舒适感。第四十三页，共48页。《骨科住院病人对疼痛护理认知和需求情况的调查》40.2%的病人对待疼痛的态度是自己尽量忍耐；病人疼痛时首选倾诉对象：51%为护士，24.5%为家