妇产科大出血鉴别和初步处理

位领导、各位同仁：上午好！在这风和日丽、百花争艳的初夏，我们相聚在这风景秀丽，环境优美的孝感市第一人民院（这里花团锦簇、绿草如茵、微波粼粼;给人爽朗、清雅、欢快）首先感谢孝南区卫生局为我们提供了一个共同学习的平台，再来进行自我介绍：······

今天和大家一起共同学习妇产科大出血的鉴别和初步处理。妇产科的出血很容易导致孕产妇死亡（出血占四大死亡原因之首。死亡率的意义），提起孕产妇死亡这个沉重的话题，大家会感慨万千，感受是各种各样，有心痛、同情、悲哀、忏悔、愤怒、委屈、尴尬、困惑等各种心情。我们的同道为了降低这个比例，为之而呕心沥血、奋斗一生，献出了自己的毕生精力。第一页，共21页。概述

妇产科出血主要是指生殖器官的出血，而最常见的出血部位是子宫，只是由阴道而流出，故临床上所称的阴道出血，实质就是子宫出血，他分为由妇科疾病引起的出血和由妊娠分娩引起的产科出血。第二页，共21页。一、妇科出血常见的原因有以下几方面：

1、月经紊乱、过多、过频；功血、血小板减少。

2、妇科肿瘤：子宫肌瘤，子宫腺肌症，宫颈、宫体癌晚期。

3、不规则出血伴有下腹疼痛：子宫内膜炎、出血性输卵管炎。二、产科出血常见的原因有以下几方面：1、早期妊娠疾病：流产、异位妊娠、葡萄胎、绒毛膜癌。2、妊娠晚期出血（即产前出血）：前置胎盘、胎盘早剥。

3、产时出血：产后大出血（包括子宫收缩乏力，软产道损伤，胎盘滞留，凝血功能障碍），羊水栓塞。

4、产褥期出血：子宫内膜复旧不良，胎盘残留子宫内膜息内，子宫血管池破裂。第三页，共21页。异位妊娠定义：当孕卵在子宫腔以外部位着床发育，称异位妊娠，亦称宫外孕。分类：输卵管妊娠，卵巢妊娠。腹腔妊娠，子宫残角妊娠。各型异位妊娠的鉴别：第四页，共21页。主要临床表现1、停经或不规则的阴道出血。2、腹痛：下腹一侧隐痛或酸胀感，破裂时突然感撕裂样疼痛，逐渐发展到下腹部及全腹，有肛门胀痛。3、晕厥与休克症状：面色苍白，四肢冰凉，血压下降，脉搏细弱。4、检查：下腹有压痛与反跳痛及移动性浊音。子宫颈有摇举痛，后穹窿饱满，触痛明显。第五页，共21页。辅助检查1、后穹窿穿刺：是一种简单而又可靠的方法。2、妊娠试验：早期测定β—HCG。3、B超检查:未破前一侧附件可见包块，破裂后除可见不规则包块外，腹腔及陶氏腔有积液。4、子宫内膜病理检查：子宫内膜呈蜕膜样改变或A—S反应，可与宫内孕相鉴别。5、腹腔镜检查：不仅可用于诊断，而且可用于治疗，只适用于早期病例，休克者禁用。第六页，共21页。鉴别诊断1、早期妊娠流产2、急性阑尾炎3、急性盆腔炎4、卵巢囊肿蒂扭转5、急性出血性输卵管炎第七页，共21页。治疗原则迅速止血，补充血容量，维持有效循环，保护重要脏器功能，凡有严重内出血休克者以手术治疗为宜。（陈旧性宫外孕可以保守治疗）第八页，共21页。基层医疗单位初步处理方法1、立即呼叫“120”急救系统2、认真检查并复查病人的体温、脉搏、血压3、平卧中凹位，注意保暖4、有条件的可给氧和迅速建立两条静脉通道5、尽快转送患者到上级医院，并作好各种记录第九页，共21页。定义

胎儿娩出后二十四小时内阴道出血量超过500ml者称产后出血。（发生在产后两小时内占80%）第十页，共21页。

产后大出血学习目的：1、了解产后出血危害性2、提高识别和解决产科危、急、重症的能力。3、掌握防止产后出血的预防措施。第十一页，共21页。概述

产后出血是产科医护人员最多碰到的产科急症之一，其发生率约为5.3%--12.8%，同时也是全球孕产发死亡的首要原因，占孕产妇死亡总数的87%。在农村及边远地区的情况更为严峻。第十二页，共21页。病因分类一、子宫及收缩乏力（占70%--75%）1、全身性疾病：心、脑、肺、肝、肾疾病、发热等2、产科并发症：滞产、难产、孕高症、羊水过多3、过度疲劳：由于产程长，休息不好，进食少，处于脱水状态二、胎盘因素：胎血粘连、植入、残留等前置胎盘、胎盘早剥、创面不易止血三、软产道损伤：包括会阴和阴道裂伤，严重者上达穹窿，甚至出现子宫破裂后腹膜血肿四、凝血功能障碍：主要见于产科原因引起的弥漫性血管内凝血（DIC），常见的原因有：羊水栓塞、重度妊高症、胎盘早剥、死胎、妊娠合并血液病。第十三页，共21页。临床表现及诊断一、出血时间

1、胎盘娩出前出血2、胎盘娩出后出血3、第三产程后出血二、出血性状：

1、颜色2、是否有血块3、是否为持续不断或阵发性三、检查：

1、检查子宫轮廓2、检查胎盘3、检查软产道四、实验室检查第十四页，共21页。产后出血与迟发性羊水栓塞的区别宫缩好或稍差应用宫缩剂有效休克与出血量一致呼吸平稳心肺正常DIC无外周血涂片阴性顽固性宫缩乏力无效与出血量不一致，迅速进入休克短暂的胸闷，呼吸困难心电图异常，24小时内有湿罗音迅速进入DIC前状态（高凝期）找到羊水形物（鳞状上皮细胞，毳毛）第十五页，共21页。预防1、加强产前保健2、预测产后出血率3、严密观察及时正确处理产程4、严格掌握手术适应症，提高手术技术5、准确测量产后出血量，严密观察产后的生命体征第十六页，共21页。产后出血防治评分表产前评分0分1分2分3分妊高征无轻中重宫底高度＜90th百分位≤90th百分位人工流产史无1次2次≥3次合并影响凝血机制的疾病无轻中重前置胎盘及胎盘早剥无有血小板数≥80×109/1＜80×109/1＜50×109/1＜20×109/1产时评分产程（依产程图）正常潜伏期或伴活跃期延长停滞分娩方式顺产阴道手术产剖宫产第三产程＜10min10—15min≥15—12min20min第十七页，共21页。处理原则迅速止血，快速补液，维持有效循环，保护心、脑、肾等重要脏器功能。（同时要给予规范化的治疗，防止并发症及多功能脏器衰竭。时间就是金钱，时间就是生命。抓住“白金”十分钟，“黄金”1小时，进行有效地抢救。）第十八页，共21页。基层医疗单位初步处理方法1、立即呼叫“120”急救系统2、严密观察生命体征3、平卧中凹位，注意保暖，吸氧4、建立两条静脉通道（而且是上肢的大静脉）快速补液5、按摩子宫6、应用宫缩剂7、转上级医院后的各种处理（根据不同的病因进行分述）第十九页，共21页。子宫收缩乏力的处理一、补充血容量二、止血（1）按摩子宫（2）正确使用