肝硬化并发症之：自发性细菌性腹膜炎

肝硬化并发症之：自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎（SBP）指无腹腔脏器穿孔而发生的腹膜急性细菌性感染，典型症状为发热、腹痛和腹部压痛。可进一步加剧肝功能损害，诱发肝性脑病和肝肾综合征，甚至出现休克。SBP最常见于失代偿肝硬化患者，也见于其他严重肝脏疾病，如重症肝炎、肝癌、暴发性肝衰竭等。肾病综合征和心源性腹水也可合并SBP，罹患肾病或系统性红斑狼疮的儿童发生也有自发性细菌性腹膜炎的风险。SBP多发生于腹水的基础上，亦有报道可发生于无腹水的肝硬化患者。SBP的病因四分之三的SBP感染是由需氧的革兰阴性菌引起的（其中50%为大肠杆菌）。其余的是由于需氧的革兰阳性菌（19%为链球菌）。然而，一些数据表明，革兰阳性菌感染率可能会增加。一项研究显示，链球菌占了34.2%，紧随肠杆菌科细菌之后，位居第二位。SBP大多为单一细菌感染，提示细菌经肠壁迁移至腹腔是SBP形成的重要原因之一：肝硬化时胃肠道内菌群失调，细菌通过微小缺损的肠粘膜或肠淋巴管进入腹腔SBP的风险因素失代偿期肝硬化患者发生自发性细菌性腹膜炎的风险最高。细菌移位（从小肠肠系膜淋巴结活微生物的通道）是自发性细菌性腹膜炎的发展的一个关键因素。低补体水平与自发性细菌性腹膜炎的发展相关。自发性细菌性腹膜炎高风险的患者的肝脏合成功能降低，相关总蛋白水平彳氐或凝血酶原时间延长（PT）。腹水蛋白水平低（＜1g/dL）的患者发生自发性细菌性腹膜炎的风险比腹水蛋白水平〉1g/dL的患者高10倍。2012年Siple等人进行的一项综述以及2013年Deshpande等人开展的一项研究显示，几例持续使用质子泵抑制剂（PPI）的肝硬化和慢性肝病患者发生自发性细菌性腹膜炎的风险显著增加。尽管还需要前瞻性的研究，但我们仍能看出，酸性环境的缺乏与门静脉高压症存在直接的相关关系。因此，针对长期使用PPI治疗的患者，应高度重视疑似感染，而且长期PPI治疗的获益应大于自发性细菌性腹膜炎的发展风险。SBP的临床表现

SBP临床表现变化多样，容易误诊，且其预后极差，因此在临床上应给与足够的重视，以获得早期诊断并给予积极治疗和预防。多达30%的病例报告患者完全无症状。多达80%的患者会出现发烧和畏寒。多达70%的患者会出现腹部疼痛或不适。其他症状和体征包括：严重或不明原因的脑病腹泻腹水（利尿剂药物管理后并未改善）恶化或新发肾功能衰竭肠梗阻50%以上的SBP患者会发现腹部压痛。疼痛范围从轻微压痛到明显反跳痛。体检会发现低血压（5-14%的患者）或肝衰竭症状如黄疸、血管瘤。SBP的预后肝硬化患者中因自发性细菌性腹膜炎的死亡率为40-70%。并发肾功能不全的患者的SBP死亡率已被证明高于未并发肾功能不全的患者。SBP诊断和治疗的进展可能有助于降低自发性细菌性腹膜炎的死亡率。此外，非选择性B受体阻滞剂会增加肝硬化自发性细菌性腹膜炎患者的肝肾综合征发病率及死亡风险。鉴别诊断见以下列表：▲继发性细菌性腹膜炎▲内脏穿孔▲II又于II又火▲肾盂肾炎▲血管性水肿▲阑尾炎▲女性膀胱炎

▲肠系膜缺血影像临床特征无法将自发性细菌性腹膜炎与继发性细菌性腹膜炎区分开来。然而，继发性细菌性腹膜炎患者往往存在可手术治疗的感染源（如十二指肠溃疡穿孔、肾周围脓肿）。无内脏穿孔的继发性细菌性腹膜炎，腹腔液分析都显示中性粒细胞计数急剧升高，革兰氏染色和培养显示多种生物（通常包括真菌、肠球菌），以及至少两个以下标准：总蛋白大于1g/dL血清乳酸脱氢酶高于正常上限酶血糖低于50mg/dlSBP腹膜液的管理美国肝脏疾病研究协会（AASLD）发布的成年肝硬化腹水患者的更新指南建议，成人肝硬化患者腹水外周血中性粒细胞（PMN）计数之250细胞/微升（在没有近期B-内酰胺类抗生素暴露的情况下）应接受经验性抗生素治疗（例如，静脉注射第三代头孢菌素，优选头孢噻肟2g,每8小时一次）；最近暴露于B-内酰胺类抗生素、中性粒细胞计数之250细胞/微升的肝硬化患者，应接受基于本地的细菌药敏试验的经验性抗生素治疗；住院患者肝硬化可以用口服氧氟沙星（400毫克每天两次），作为静脉注射头抱噻肟的替代方法，在不存在以下禁忌症的情况下：•既往暴露于氟喹诺酮类药物呕吐休克II级（或更高）肝性脑病血清肌酐大于3mg/dl患者腹腔液中性粒细胞计数＞500细胞/U，无论腹腔液革兰氏染色结果，都应作为自发性细菌性腹膜炎治疗。应尽快启动抗生素治疗。对于腹腔液中性粒细胞计数＜250细胞/u的患者，管理取决于腹水流体培养的结果。培养结果呈阳性的患者应按照自发性细菌性腹膜炎治疗。完全无症状、但培养结果呈阳性的患者，可能不需要治疗，但必须在24-48小时内接受随后的穿刺。

所有腹膜液中性粒细胞计数为250-500细胞/“、出现症状的患者均应治疗自发性细菌性腹膜炎。一项双盲、安慰剂对照、随机对照试验显示，益生菌治疗结合抗菌药物治疗不能提高自发性细菌性腹膜炎的治疗效果。该项研究中，Pande等人发现28个月内，110例患者随机分配到诺氟沙星400mg和益生菌治疗或安慰剂组，并没有改善原发性或继发性预防的效果，或降低肝硬化伴腹水患者的死亡率。SBP的预防针对以下高风险组，门诊预防显示可以预防自发性细菌性腹膜炎：急性消化道出血患者合并腹水腹水蛋白水平＜1克/分升的患者原发性自发性细菌性腹膜炎患者门诊预防方案包括以下：诺氟沙星-每天400mg环丙沙星-每周750mg每周五个剂量的强效复方磺胺甲恶唑（星期一至星期五）美国肝脏疾病研究协会2012年指南建议，成人肝硬化患者SBP发作后存活下来的应该接受长期诺氟沙星、复方新诺明预防。然而，越来越多的证据表明,使用质子泵抑制剂和选择性肠道去污染导致致病性和耐药菌的发展增加。此外，尽管有证据表明，自发性细菌性腹膜炎的初级预防会延缓肝肾综合征的发展并提高生存率，但一项前瞻性研