妇产科妊娠滋养细胞疾病

妇产科妊娠滋养细胞疾病第1页/共31页概述：一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病第2页/共31页妊娠滋养细胞疾病

葡萄胎

滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌

胎盘部位滋养细胞肿瘤概述：全章结构第3页/共31页葡萄胎是一种良性滋养细胞疾病，滋养层发育异常，胚外组织发生的一种变性，不属于肿瘤范畴。其特点：病变局限于子宫腔内，不侵入肌层，无转移出现。根据有无正常绒毛及胚胎成分可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两种类型。

第4页/共31页葡萄胎的病因营养不良病毒感染孕卵缺损免疫染色体变异内分泌失调第5页/共31页葡萄胎的病理变化大体肉眼形态：绒毛水肿的改变。完全性葡萄胎：全部胎盘绒毛变性，无正常绒毛，无胚胎及脐带，羊膜等胎儿附属物。宫腔充满大小不等的水泡，0.2-2cm，水泡间细蒂相连，形成葡萄串样。部分性葡萄胎：胎盘部分绒毛变性，亦肿胀呈葡萄样，一般<5mm，偶可达2cm，

可见部分正常绒毛，可伴有胚胎或胎儿，

脐带和(或)羊膜。第6页/共31页葡萄胎的病理变化镜下绒毛间质水肿，空泡变而肿大间质血管减少或消失滋养细胞有不同程度的增生第7页/共31页8部分葡萄胎完全葡萄胎绒毛间质水肿，空泡变而肿大

间质血管减少或消失；滋养细胞有不同程度的增生。第8页/共31页葡萄胎的临床表现停经后阴道血子宫异常增大腹痛妊娠呕吐妊娠期高血压卵巢黄素化囊肿完全性葡萄胎第9页/共31页葡萄胎的临床表现部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎的大多数症状，程度较轻子宫与停经月份相符或小于停经月份一般无腹痛妊娠呕吐较轻常无妊娠期高血压疾病征象一般不伴有卵巢黄素化囊肿容易误诊为不全流产或过期流产第10页/共31页葡萄胎的辅助检查血清hCG测定B型超声检查正常妊娠70-80天达高峰，中位数<105mIU/ml，最高2.1×105mIU/ml。达高峰后很快下降，34周时又略有上升，至分娩后3周(4-8周)转为正常。葡萄胎者血清hCG值常远高于正常妊娠，且持续不下降(1)子宫增大；(2)宫腔内充满弥漫分布的闪亮光点，呈“落雪状”、“蜂窝状”；(3)宫腔内无妊娠囊或胎体及胎盘、胎心搏动；(4)部分患者可有一侧或双侧卵巢黄素化囊肿，大小不等，呈多房性。第11页/共31页葡萄胎的诊断病史体格检查辅助检查第12页/共31页葡萄胎的治疗1、清除宫腔内容物方法：吸刮术，一般一次清宫难以将葡萄胎组织吸净，

一周后重复刮宫。准备：配血、输液注意：易失血、穿孔，应用催产素静滴，充分扩张

宫颈管，吸宫后使用缩宫素，防止肺栓塞.病理检查：每次刮宫均应病检清宫后随访：完全葡萄胎远处转移率15%，部分葡萄胎4%。第13页/共31页2、预防性化疗葡萄胎的治疗指征：

(1)年龄>40岁；(2)子宫明显>停经月份；

(3)hCG>105mIU/ml;(4)葡萄胎以小水泡为主；

(5)滋养细胞高度增生或伴有不典型增生，特别是第二次刮

宫仍可见增生活跃的滋养细胞；

(6)葡萄胎清除后：血hCG值不降，或下降缓慢/持续不降，或始终处于高值；

(7)有咳血史等可疑转移者；

(8)对难以随诊的患者，也可考虑预防性化疗。化疗方案

5-氟尿嘧啶或更生霉素单药化疗。也可双枪化疗。第14页/共31页葡萄胎随访目的：早期发现恶变，早期治疗。随访期2年。内容：症状:月经恢复否，有无不规则阴道出血，有无咳血等。2.妇科检查:子宫和卵巢大小，有无阴道转移结节等。3.血hCG测定：清宫术后每周测定，连续3次正常后每月1次，半年后每2-3月1次，

1年后每3-6月1次。第15页/共31页4.B超检查:每3-6个月1次5.肺部X线检查:每3-6个月1次6.指导避孕和再次妊娠*术后严格避孕1年。以男用避孕套为宜。*恢复正常月经者，也可采用口服避孕药。*最好不用宫内节育器。*如已发生再次妊娠，密切观察，可获得圆满结局。第16页/共31页滋养细胞肿瘤1侵蚀性葡萄胎

2绒毛膜上皮癌

第17页/共31页侵蚀性葡萄胎

来源:约10%-20%良性葡萄胎恶变为侵蚀性葡萄胎；我国葡萄胎的恶变率约为14.5%。葡萄胎组织侵入子宫肌层或其它部位

(肺、阴道,脑及骨髓转移较少见)第18页/共31页19侵蚀性葡萄胎

镜下形态与葡萄胎相似，（1）有绒毛结构、（2）滋养细胞增生，出血，坏死。（3）有转移灶，镜下与原发灶相似转移灶镜下所见与子宫原发病灶基本相似，但也有时与原发灶不一致，如原发灶为侵葡，而转移灶为绒癌，第19页/共31页20绒毛膜上皮癌

来源：与妊娠相关葡萄胎60%，流产30%、足月妊娠+异位妊娠10%、注意与卵巢原发绒癌鉴别。镜下病理：

（1）无绒毛结构、（2）滋养细胞增生，出血，坏死。（3）有转移灶，镜下与原发灶相似第20页/共31页21妊娠滋养细胞肿瘤临床分类

不以组织学为依据，以解剖分类：妊娠滋养细胞肿瘤：含侵蚀性葡萄胎、绒癌；根据病变范围分为：*无转移性妊娠滋养细胞肿瘤(低危型)：病变局限在子宫*转移性妊娠滋养细胞肿瘤(高危型)：病变出现在子宫外胎盘部位滋养细胞肿瘤第21页/共31页22滋养细胞肿瘤解剖学分期

病变局限于子宫病变扩散，但仍局限于生殖器官（附近、阴道、韧带）病变转移至肺，有或无生殖系统病变所有其他转移1Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期第22页/共31页滋养细胞肿瘤应该如何诊断？第23页/共31页24葡萄胎后GTN诊断血hCG测定，符合任何一项：*葡萄胎排空后四次测定HCG呈平台（±10%），至少维持3周；*葡萄胎排空后三次测定HCG上升（>10%），至少维持>2周；*葡萄胎排空后HCG水平持续异常>6月；*组织学诊断。除外妊娠残留、再次妊娠。第24页/共31页25妊娠滋养细胞肿瘤诊断不规则阴道出血：*临床葡萄胎后、流产、足月产、异位妊娠后不规则阴道出血；*或短暂闭经后出血发现转移灶及其相应转移部位症状*咳嗽：肺转移*脑转移：视力模糊、一过性失明、失语或头痛第25页/共31页26妊娠滋养细胞肿瘤诊断

影像学诊断：X线检查：肺部小结节，棉球状，团块CT/MRI：可发现肺部、脑、肝等转移灶；超声检查：子宫呈弥漫性增高回声，血流低阻；组织学诊断：子宫肌层或宫外见到绒毛或滋养细胞为GTN，有绒毛为侵蚀性葡萄胎，无绒毛为绒癌。第26页/共31页27妊娠滋养细胞肿瘤治疗原则化疗为主,手术、放疗为辅是目前唯一经化疗可以治愈的肿瘤第27页/共31页28胎盘部位滋养细胞肿瘤

PSTT是宫内妊娠后，起源于胎盘种植部位，中间型滋养细胞在子宫内膜和(或)宫颈管内膜上的增生性病变；临床罕见，多为良性，一般不发生转移；少数可变为恶性。第28页/共31页29胎盘部位滋养细胞