妇产科麻醉学习

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Perioperativemonitor第一节基本监测basicmonitoring第二节特殊监测specialmonitoring妇产科麻醉第2页/共43页

Perioperativemonitor

临床麻醉的基本任务是消除手术所引起的疼痛和不适感觉，保障手术病人的生命安全并为手术创造良好的工作条件。要切实做到保障手术病人的生命安全，关键在于加强麻醉期间对手术病人的严密监测。第3页/共43页Perioperativemonitor一个良好和周密的监测，能快速、准确地发现问题并把这个信息快速反映给麻醉医师来进行及时处理，从而避免严重的麻醉意外和并发症的发生。因此，麻醉、手术期间对病人的监测十分重要。第4页/共43页

Perioperativemonitor第一节基本监测basicmonitoring一、循环功能监测circulationmonitoring

血压、脉搏和心电图监测是麻醉中最常用的循环功能监测。第5页/共43页Perioperativemonitor

监测血压的监测方法有直接法directmethod（有创性）invasive

method

间接法

indirectmethod（无创性）noninvasivemethod

第6页/共43页Perioperativemonitor直接法是把动脉穿刺针置入动脉内通过压力连接管直接测量动脉血压。如果用压力传感器与压力连接管相连，还能测量收缩压、舒张压和平均动脉压.第7页/共43页Perioperativemonitor

常用的穿刺动脉有橈动脉、足背动脉、股动脉和肘动脉。直接法常用于出血多、手术时间长、血压易于急剧波动或危重病人的手术的血压监测，如脑膜瘤手术、心脏手术、肝移植手术、嗜铬细胞瘤病人的手术等。第8页/共43页Perioperativemonitor

间接法是一种无创性的监测方法，通过血压计来测量血压。人工血压计和电子血压计麻醉期间多采用电子血压计来测量，一般的多功能监护仪都带有这种监测功能。第9页/共43页Perioperativemonitor

Monitoringofpulse2、脉搏监测脉搏监测最简单的方法是用手指触摸挠动脉、股动脉、颈动脉或颖浅动脉等浅表动脉，通过脉搏的跳动来了解脉搏的频率、强度和节律。目前多通过指脉搏血氧仪、心电图监测仪来监测脉搏的频率、强弱和节律。第10页/共43页PerioperativemonitorElectrocardiogrammonitoring3．心电图监测心电图监测的意义在于监测麻醉期间可能出现的各种心律失常和心肌缺血，以便麻醉医师能及时有效地采取处理措施，防止严重事件的发生。标准II导联和胸导联VWhy?第11页/共43页Perioperativemonitor标准II导联的P波最明显，利于发现和鉴别心律失常；胸导联V：主要监测ST段，利于监测是否发生心肌缺血。目前一般主张用CM5导联，即负极置于胸骨柄处，正极置于相当于V5导联的位置，此导联兼有II导联和v5导联的监测功能．第12页/共43页Perioperativemonitor

二、呼吸功能监测

respiratoryfunction

monitor内容有呼吸频率、潮气量、每分通气量、气道压力及峰值压、吸呼比值、吸人氧浓度或分量，呼气末二氧化碳浓度或分压，脉搏氧饱和度1．脉搏氧饱和度监测SpO２当PaO２为80mmHg时，SpO２约为95％，如果SpO２为90％，则SpO２已降至57mmHg左右，此时已出现明显的低氧血症。因此，麻醉期间应保持SpO２值大于95％第13页/共43页PerioperativemonitorSpO２监测主要反映组织氧合功能和循环功能的改变，当肺通气功能障碍、组织缺氧、严重低血压、休克时，SpO２值下降。影响因素：低温、低血压等此时SpO２数值可能发生异常变化或有时不能显示出来，尽管现在有许多新的改进技术来克服这些干扰因素，但是，一旦SpO２值出现异常时，应该全面分析异常情况发生的原因，切不可采取片面的处理措施。第14页/共43页Perioperativemonitor

2．呼气末二氧化碳分压监测；判断肺通气和肺血流的变化PETCO２监测具有直观、无创、简便、快速等特点，已成为全身麻醉常用的监测项目。PETCO２的正常值为35～40mmHg（均值38mmHg)第15页/共43页Perioperativemonitor

PETCO２增高时，可能的原因有：麻醉深度不够，病人出现疼痛和颤动，通气不足，上呼吸道梗阻，重复呼吸，机械无效腔增加等。PETCO２降低时，可能的原因有：麻醉深度增加，低温，肺栓塞，过度通气，通气系统漏气时．第16页/共43页Perioperativemonitor三、其他监测1．尿量监测手术时留置导尿管，测定每小时尿量，可直接了解肾脏的灌注情况，并间接反映内脏器官的灌注情况，常用于心血管手术、颅脑手术、危重病人和长时间手术病人的监测。如果术中成人尿量＜0.5ml/(kg·h)小儿＜0.8ml/(kg·h）即为少尿

应及时查找原因并进行有效的处理，以防出现肾功能不全。第17页/共43页Perioperativemonitor2．体温监测

bodytemperaturemonitor越来越显得重要，在实施全身降温、体外循环心内直视手术、小儿和老年人麻醉以及危重病人的麻醉时都应进行体温监测。麻醉中常用的中心体温测量部位是鼻咽部、鼓膜、食管和直肠，前二者反映大脑温度，后二者反映内脏温度。第18页/共43页Perioperativemonitor麻醉药物的作用、呼吸机的使用、手术操作以及术中输血和输液等因素均可导致麻醉和手术期间病人体温的下降，因此，在体温监测的指导下，术中应重视对病人体温的调控，既要防止出现低体温，也要预防恶性高热的发生．

？什么药物能引起恶性高热？第19页/共43页Perioperativemonitor

麻醉和手术期间调控病人的体温有多种方法：①调节手术室内的温度在一个恒定的范围，减少病人对环境温度过冷和过热所引起的应激反应；②麻醉机的呼吸回路上安装气体加温加湿器，可减少呼吸道热量的丢失；第20页/共43页Perioperativemonitor

③使用输血输液加温器对进人体内的体液进行加温；④使用暖身设备对手术中暴露在术野之外的头部、背部或肢体进行保温；⑤在麻醉后恢复室使用辐射加热器照射。第21页/共43页Perioperativemonitor

四、ASA的基本监测标准

monitoringstandard

（一）标准一基本监测要求

1．凡使用麻醉药物者均需由具有执照的麻醉医师进行监测，在用药的全过程中麻醉医师不能擅自离开病人。

2．当病情发生变化时，麻醉医师必须守护在病人身旁并进行严密的监测和积极的处理。

3．如果监护仪受到干扰，允许暂时中断监测而更换其他监测设备继续监测病人。第22页/共43页Perioperativemonitor（二）标准二基本监测项目

1．吸人氧分量（Fi02)2．脉搏氧饱和度（SpO2)3．呼气末二氧化碳分压（PETCO2）

4．心电图（ECG)5．血压和脉搏（BPandP)6．体温（T)

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第二节特殊监测

specialmonitoring

一、心功能监测heartfunctionmonitor

二、血红蛋白监测

heamoglobinmonitor

三、麻醉深度监测depthofanesthesia

四、神经肌肉传递功能监测neuromusculartransmissionmonitor第24页/共43页Perioperativemonitor心胸手术、器官移植手术、危重疑难病例手术等常常需要进行心功能监测。临床上，以中心静脉压监测来反映右心功能，而用肺毛细血管楔压监测来判断左心功能。第25页/共43页Perioperativemonitor

1．中心静脉压监测中心静脉压（centralvenouspressure,CVP）是指上腔或下腔静脉即将进人右心房处的压力或右心房压力，正常值为5～12cmH２O

CVP可通过颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、颈外静脉等置管来测量，而颈内静脉是最常选用的穿刺静脉。CVP主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、静脉张力和右心功能有关，但不能反映左心功能。第26页/共43页Perioperativemonitor第27页/共43页Perioperativemonitor中心静脉穿刺是一种有创性的操作，如果穿刺点有皮肤感染、病人凝血功能严重障碍（如血小板计数＜50×109/L）则不能进行穿刺。对于反复多次穿刺不成功者，也应放弃穿刺，以免造成严重的并发症。进行CVP监测时，还应注意以下几个问题：第28页/共43页Perioperativemonitor第29页/共43页Perioperativemonitor①测压导管的尖端一定要置于右心房的上、下腔静脉内，若导管异位，则测压不准；②测压零点的调整十分重要，有时手术床上下移动后，零点也应随之调整。一般仰卧位时零点相当于腋中线水平，侧卧位时则相当于胸骨右缘第4肋间水平；③出现可疑的CVP值时，应及时分析处理，因为影响CVP的因素很多，只有及时分析处理，才能预防某些严重事件的发生。下一页上一页目录妇产科麻醉第30页/共43页Perioperativemonitor

2．肺毛细血管楔压监测肺毛细血管楔压（pulmonarycapillarywedgedpressure,PCWP)的测定方法是将特殊的尖端带气囊的导管（又称Swan-Ganz导管）经中心静脉置人右心房，在气囊注气的状态下，导管随血流“漂浮”前进，经右心室、肺动脉．进人肺小动脉处，此时测得的压力PCWP、PCWP反映左心室功能，正常值为5～15mmHg，均值为10mmHg。当PCWP为18～20mmHg时，肺开始充血；21～25mmHg时肺出现轻至中度充血；26～30mmHg时出现中至重度充血，大于30mmHg则会发生肺水肿。第31页/共43页Perioperativemonitor把Swan-Ganz导管与特殊的仪器连接．还可以测量右房压（RAP)、右室压（RVP)、肺动脉收缩压（PASP)、肺动脉舒张压（PADP)、肺动脉平均压（PAP）以及心输出量(CO）等。第32页/共43页Perioperativemonitor二、血红蛋白监测

heamoglobinmonitor

随着监测设备的不断进步，血红蛋白（hemoglobin,Hb)监测在临床麻醉中的应用越来越普遍。正常成年男性Hb值为120～160g/L（女性为110～150g/L)，如果Hb＜120g/L（女性＜110g/L)，可认为有贫血。Hb监测主要用于判断术中失血情况、血液稀释程度、组织氧合功能以及指导术中输血等，如果术中Hb值低于术前值，可据此测算出术中的失血量。第33页/共43页Perioperativemonitor

三、麻醉深度监测

depthofanesthesia

麻醉深度的定义是麻醉领域中争议最多、最富有情感色彩和最具主观性的一个问题。理想的麻醉深度应该是保证病人术中无痛觉和无意识活动，血流动力学稳定，术后苏醒完善且无术中知晓（awareness)。临床上仍然根据病人术中的血压、心率、呼吸幅度和节律、眼睛体征、肌肉松弛程度等表现进行综合分析和判断。

第34页/共43页Perioperativemonitor第35页/共43页Perioperativemonitor许多监测仪器可以通过数字化来间接显示麻醉深度的状态，如数量化脑电图（quantitativeelectroencephalogram,q-EEG)，诱发电位（evokedpotential,EP)，食管下段收缩性（loweresopha－gealcontractility,LEC)，心率变异性（heartratevariability,HRV）和脑双频指数（bispectralindex,BIS)，其中以BIS在临床上应用最广泛。第36页/共43页Perioperativemonitor

BIS把麻醉深度进行了量化处理，其监测范围从0到100，数值越小，麻醉深度越深，反之亦然。监测BIS能较准确地监测麻醉诱导、手术切皮、手术进行中的麻醉深度，同时也可监测病人镇静水平和苏醒程度等。第37页/共43页Perioperativemonitor

四、神经肌肉传递功能监测

neuromusculartransmissionmonitor

全身麻醉时如果使用了肌肉松弛剂，有必要进行神经肌肉传递功能的监测。神经肌肉传递功能监测