妇科恶性疾病的临床诊断

妇科恶性疾病的临床诊断第1页/共85页2第一部分解剖回顾内生殖器解剖盆腔血供淋巴结引流途径第2页/共85页3盆腔相邻器官生殖器

及功能第3页/共85页4盆腔相邻器官第4页/共85页5女性内生殖器第5页/共85页6淋巴结清扫血液及

淋巴系统第6页/共85页7妇科恶性肿瘤外阴阴道子宫内膜宫颈卵巢输卵管滋养细胞第7页/共85页8妇科肿瘤外阴肿瘤-VIN阴道肿瘤-VAIN-治疗子宫颈肿瘤-CIN-诊断子宫肿瘤-EIN-预后输卵管肿瘤--随访卵巢肿瘤-LMP

第8页/共85页9诊断治疗复发！治愈诊断/治疗第9页/共85页10一、外阴肿瘤一、外阴良性肿瘤：

较少见。主要有平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、乳头瘤、汗腺瘤等。其他如神经纤维瘤、淋巴管瘤、血管瘤等则更少见。二、外阴上皮内瘤样病变（VIN）

包括：1.外阴鳞状细胞上皮内瘤样病变

2.外阴非鳞状细胞上皮内瘤样病变：

(paget’s病，未浸润的黑色素细胞瘤）

VIN很少发生浸润癌。第10页/共85页11A、外阴上皮内瘤样病变（VIN）

【临床表现】

瘙痒、破损溃疡、丘疹、斑点，灰白或粉红色。

【病理诊断与分级】

1.外阴鳞状上皮内瘤样病变：分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3级分别为轻、中、重度不典型增生及原位癌。

2.外阴非鳞状上皮内瘤样病变：外阴paget’s病

【治疗】

VINⅠ：5%5Fu软膏涂抹；激光治疗。

VINⅡ~Ⅲ：病灶切除或单纯外阴切除

paget’s病：较广泛局部病灶切除或单纯外阴切除第11页/共85页12

占女性生殖道癌肿的3%~5%，以＞60岁、外阴鳞癌最常见。

一、鳞状细胞癌：

80%~90%

外阴色素减退，长期慢性刺激、单纯疱疹病毒Ⅱ型、HPV、EMB。

【诊断】

不易治愈的外阴瘙痒和不同形态的肿物单或双侧腹股沟淋巴结增大质硬固定

活组织检查确诊。

【治疗】

1.手术：主要的治疗手段2.放疗、3.化疗B、外阴恶性肿瘤第12页/共85页13

二、外阴恶性黑色素瘤：

占2%~3%，常来自结合痣或复合痣。发生于任何年龄妇女。外阴部黑痣有潜在恶变可能，应及早切除。三、外阴基底细胞癌：很少见，来源于表皮的原始基底细胞或毛囊。常伴发其他原发性恶性肿瘤如乳、胃、直肠、肺、宫颈、子宫内膜及卵巢癌。治疗原则是较广切除局部病灶，不需根治术。第13页/共85页14

二、宫颈癌死亡率居癌症的第2位（20%）

HPV、单纯疱疹病毒Ⅱ型、巨细胞病毒

好发鳞柱交界部，移行带区。移行带区活跃的未成熟细胞，或增生的鳞状上皮细胞分化不良、排列紊乱、细胞核深染、核异型、核分裂相—形成宫颈上皮内瘤样病变（CIN)，有的也可向宫颈浸润癌发展。鳞状上皮化生：基地具有分化潜能细胞鳞状上皮化：阴道部鳞状上皮直接长入;见于糜烂修复第14页/共85页15

【病理】

1.宫颈上皮内瘤样病变—CIN

(1)宫颈不典型增生:分轻、中、重度。

(2)宫颈原位癌：又称上皮内癌

2.宫颈浸润癌

(1)鳞癌：占90－95%。(2)腺癌①外生型：②内生型：深部浸润，膨大如桶状，表面仅见糜烂。③溃疡型：④颈管型：宫颈外口内，隐藏在宫颈管。第15页/共85页16

鳞癌镜检：

①镜下早期浸润癌：小团癌细胞似泪滴状、锯齿状穿破基底膜，进而出现膨胀性间质浸润。

②宫颈浸润癌：范围超出早浸，呈网状或团块状融合浸润间质，细胞分化程度分为：

Ⅰ级：角化性大细胞型，分化较好。

Ⅱ级：非角化性大细胞型，中分化。

Ⅲ级：小细胞型，未分化。第16页/共85页17（2）腺癌：约占5%~10%，

①粘液腺癌：来源于宫颈粘膜柱状粘液细胞，镜下见腺体结构，有乳头状突起。

②宫颈恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌，貌似良性，无异型性，但形态多变，常含点状突起，浸润宫颈壁深层，有间质反应包绕。③鳞腺癌：较少见，来源于宫颈粘膜柱状细胞，幼稚，同时向腺癌及鳞癌方向发展，两种上皮性癌在同一部位紧密结合。第17页/共85页18

【转移途径】

直接蔓延、淋巴转移、血行转移。一级组（宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内髂外淋巴结）二级组（髂总，腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结）第18页/共85页19【临床分期】第19页/共85页20

【临床表现】1．症状：接触性出血。阴道排液，水样、脓性或米汤样，有腥臭或恶臭味。晚期则可因癌肿压迫盆腔组织最后患者消瘦、发热、全身衰竭等。

2．体征：不同类型局部体征不同，妇检扪及附件增厚，结节状，浸润可达盆壁，形成冰冻骨盆。第20页/共85页21【诊断】—重点1．子宫颈刮片细胞学检查：是筛查、普查宫颈癌的主要方法之一。

2．碘试验：确定宫颈病变危险区取材活检部位。

3．阴道镜检查：观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，选择病变部位活检。

4．宫颈活组织检查：最可靠和不可缺少的方法，取材要深，多点取材。

5．锥切既是诊断也是治疗

确诊后酌行

胸片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜、

MRI或CT等检查，确定临床分期,制定治疗方案。第21页/共85页22【鉴别诊断】1、宫颈糜烂和宫颈息肉；2、子宫粘膜下肌瘤；3、宫颈结核；4、宫颈乳头状瘤；5、宫颈尖锐湿疣；第22页/共85页23【治疗原则】

1．CIN：Ⅰ级暂按炎症处理，3~6月随访刮片或活检。

Ⅱ级激光或锥切术，随访。Ⅲ级子宫全切术。

2．宫颈浸润癌：

(1)手术：根据临床分期、年龄、全身情况、

Ⅰa1期：全子宫切除术；

Ⅰa2期：子宫根治术，卵巢正常者可保留，酌情行盆腔淋巴结清扫术；

Ⅰb~Ⅱa期：广泛子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术。卵巢正常者应予保留。

(2)放射治疗：Ⅱb期以上病人。

(3)综合治疗

(4)新辅助化疗:术前先期化疗,缩小肿瘤体积和范围，降低肿瘤分期

第23页/共85页24【新辅助化疗――治疗模式的变化】

方案：铂类和紫杉醇常用，动脉介入或全身化疗。用药2周显效，1-2个疗程后10-14天手术。新手术方式：子宫颈广泛切除＋盆腔淋巴清扫（腔镜下）或术后淋巴化疗。第24页/共85页25B超诊断及随访1宫颈的体积、大小――分期；2宫旁浸润范围――分期；3双侧输尿管，肾盂积水；4肿块血液信号、指数，判断良恶性；5宫颈癌形态类型：糜烂型、外生型、内生型、内蚀形。阴道B超在宫颈CIN治疗后妊娠妇女中预测早产的价值阴道B超测量宫颈长度能够预测早产。第25页/共85页26【预后】

与临床期别、病理类型及治疗方法有关。

腺癌放疗效果不如鳞癌。晚期病例主要死因：①尿毒症；②出血；③感染；④全身转移或衰竭。

【随访】

治疗后最初每月1次，3月后每3个月1次，一年后每半年1次，第3年后每年1次或函询。有症状随时就诊。第26页/共85页27二、卵巢肿瘤1、女性生殖器常见恶性肿瘤之一2、恶性卵巢肿瘤，由于诊断时多已晚期，5年生存率25%~40%第27页/共85页28组织学分类图第28页/共85页29三、发病机制与高危因素

1、持续排卵学说2、高促性腺激素3、癌基因及抑癌基因

1、遗传和家族因素20%~25%2、环境因素3、内分泌因素4、年龄因素：5、可能有关因素：接触滑石粉、初潮早、绝经晚、社会环境等。第29页/共85页30A、卵巢良性肿瘤1：2、粘液性囊腺瘤:上皮性肿瘤。⑴占20%，生育年龄⑵多数单侧，多房性，生长至较大程度。⑶囊壁单层分泌粘液的高柱状上皮细胞，富有胞浆，胞核位于基底部。1、浆液性囊腺瘤为上皮性肿瘤。⑴占25%，30~40岁⑵多为单侧，大小不等，囊性。

乳头型者恶变率50%；⑶囊壁为单层立方或柱状上皮。第30页/共85页31A、卵巢良性肿瘤23、Brenner（勃勒纳瘤）瘤：为上皮性肿瘤⑴良性为99%。⑵多见40~50岁，单侧多。肿瘤为实性。⑶镜下：上皮细胞巢包埋于纤维间质中，常见明显核纵沟，呈咖啡豆样外观。⑷10%~15%：不规则出血；

15%：子宫内膜增生；

15%~30%：双侧卵巢伴有另外一种肿瘤。第31页/共85页32A、卵巢良性肿瘤34、卵泡膜细胞瘤：为性索间质肿瘤，实性。⑴0.5%~1%,卵巢具有内分泌功能肿瘤⑵多发现于绝经期前后，29%有腹部肿块史，10%有腹胀；常合并子宫内膜增生过长，甚至子宫内膜癌;⑶肿瘤多为单侧，大小不一，切面实性灰白色;镜下瘤细胞短梭形,胞浆富含脂质细胞交错排列成旋涡状。第32页/共85页33A、卵巢良性肿瘤45、纤维瘤：为性索间质肿瘤⑴占卵巢肿瘤2%~5%，单侧多，双侧10%，多见于中年妇女；表面光滑，或结节状，切面灰白色，实性，坚硬。⑵镜下由胶原纤维的梭形瘤细胞组成，排列成编织状。⑶Meigssyndrome（梅格斯综合征）：卵巢纤维瘤合并胸腹水，称之。约1%~5%。第33页/共85页34A、卵巢良性肿瘤56、成熟性囊性畸胎瘤⑴又称皮样囊肿，占卵巢肿瘤的10%~20%，绝大多数为20~30岁；占畸胎瘤的95%。⑵多为单侧，双侧10%~17%，因肿瘤多有蒂，又有一定的重量，易发生扭转。⑶恶变率2%~4%。为生殖细胞肿瘤。⑷肿瘤可含外、中、内胚层组织。第34页/共85页35卵巢良性肿瘤并发症1、蒂扭转：妇科急腹症。10%并发蒂扭转。蒂：骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、输卵管。2、破裂：约3%的会发生破裂，有外伤性和自发性良种3、感染：多发生在肿瘤蒂扭转或破裂之后，发生率约1%~3%。4、恶变：第35页/共85页36卵巢良性肿瘤诊断1、病史：2、临床表现：⑴症状；⑵体征：3、辅查：超声检查、CT检查、MRI检查、腹腔镜检查等。4、肿瘤标志物第36页/共85页37卵巢良性肿瘤治疗1、良性卵巢肿瘤确诊后即应手术治疗，有扭转破裂等合并症时应急诊手术。2、根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。3、年轻患者应行卵巢肿瘤剥除术；围绝经期妇女应行全子宫及双侧附件切除术。4、术中应作快速冰冻切片组织学检查。第37页/共85页38B、卵巢恶性肿瘤11、浆液性囊腺癌⑴最常见的恶性肿瘤，占40%~60%，有25%囊性，66%囊实性，8%左右完全实性。⑵5年存活率仅为20%~30%。2、粘液性囊腺癌⑴占10%，单侧多见。⑵预后较浆液性囊腺癌好。⑶5年存活率40%~50%。第38页/共85页39B、卵巢恶性肿瘤23、卵巢内膜样癌⑴占卵巢恶性肿瘤的10%~20%。⑵常并发子宫内膜癌。⑶5年存活率40%~50%。4、透明细胞癌⑴发生率低于6%。⑵镜下可找到透明细胞或鞋钉样细胞。⑶常伴发卵巢及盆腔子宫内膜异位症。⑷与卵巢内膜样癌易于混淆。第39页/共85页40B、卵巢恶性肿瘤（3性索间质）1、颗粒细胞瘤：低度恶性⑴幼年型①30岁以前②约5%表现恶性,复发快⑵成人型

①1/3生殖年龄，2/3在绝经后。②占卵巢恶性肿瘤的10%，低度恶性③复发间隔长，扩散主要在腹腔内。2、支持细胞-间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）⑴75%发生在30岁以下，支持细胞分泌一定量雄激素，但间质细胞也可产生雌激素。多为良性。⑵10%~30%呈恶性行为。⑶5年存活率70%~90%。⑷镜下：由不同分化程度的支持细胞及间质细胞组成。第40页/共85页41B、卵巢恶性肿瘤（4生殖细胞肿瘤）1、未成熟畸胎瘤⑴好发于青少年。⑵含2~3胚层，肿瘤由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织。⑶复发及转移率均高。有逆转现象。⑷5年存活率仅20%左右。2、无性细胞瘤⑴中等恶性肿瘤，占恶性肿瘤的5%。⑵好发于青春期/生育期妇女。⑶放疗特别敏感。⑷5年存活率达90%。第41页/共85页42B、卵巢恶性肿瘤4生殖细胞肿瘤3、内胚窦瘤（卵黄囊瘤）⑴多见儿童及年轻妇女，恶性程度高。⑵肿瘤细胞产生甲胎蛋白，其浓度与肿瘤消长有关，是诊断及治疗监护时的重要标志物。⑶肿瘤生长迅速，易早期转移，预后差。⑷既往平均生存期仅1年，现经手术及联合化疗，生存期明显延长。第42页/共85页43B、卵巢恶性转移性肿瘤51、体内任何部位原发性癌均可能转移到卵巢。2、常见原发性癌有：乳腺、肠、胃、生殖道、泌尿道以及其他脏器等。3、占卵巢肿瘤的5%~10%。预后极差。4、库肯勃瘤（Krukenbergtumor）：原发部位为胃肠道，肿瘤为双侧性，中等大，多保持卵巢原状或呈肾形。镜下见典型的印戒细胞。第43页/共85页44B、卵巢恶性肿瘤特点1、转移途径：

2、组织学分级：

3、临床分期；

4、临床表现：早期常无症状，一旦出现症状已属晚期，常表现为腹胀、腹部肿块及腹水等。第44页/共85页45分

期

FIGO

表

I期肿瘤局限于卵巢Ia期肿瘤局限于一侧卵巢,包膜完整,表面无肿瘤,无腹水,或有腹水而未见恶性细胞Ib期肿瘤局限于两侧卵巢,包膜完整,表面无肿瘤,无腹水,或有腹水而未见恶性细胞Ic期Ia期或Ib期,有表面肿瘤生长,包膜破裂,腹水或腹腔冲洗液可见恶性细胞II期肿瘤侵人一侧或双侧卵巢并向盆腔蔓延IIa期蔓延和(或)转移至子宫和(或)输卵管IIb期蔓延至盆腔其他组织IIc期IIa期或IIb期,表面肿瘤生长,包膜破裂,腹水或腹腔冲洗液可见恶性细胞Ш期肿瘤侵人一侧或双侧卵巢,伴盆腔以外种植和(或〉后腹膜或腹股沟淋巴结转移,肝脏表面转移为Ш期Шa期肿瘤大体所见局限于盆腔,淋巴结阴性,但组织学证实有腹腔腹膜表面种植Шb期肿瘤侵人一侧或双侧卵巢,腹腔腹膜种植瘤直径〈2cm,淋巴结阴性ШC期腹腔腹膜种植直径>2cm,和(或)腹膜后或腹股沟淋巴结转移VI期肿瘤侵及一侧或双侧卵巢,并有远处转移。胸水存在时需找到恶性肿瘤细胞,肝实质有转移第45页/共85页46鉴别内容

良性肿瘤恶性肿瘤病史病程长,逐渐增大病程短，迅速增大体征单侧多，活动囊性表面光滑,无腹水双侧多，固定实性或半实半囊表面结节状不平伴腹水，多血性，可能查到癌细胞一般情况良好逐渐出现恶病质B型超声为液性暗区有间隔光带边缘清晰液性暗区内有杂乱光团、点肿块界限不清卵巢良恶性肿瘤鉴别表第46页/共85页47B、卵巢恶性肿瘤治疗治疗原则：手术为主加用化疗、放疗综合治疗。1、手术治疗：全子宫双附件大网膜阑尾、盆腹腔淋巴结清扫2、化学药物治疗：术前先期化疗＋手术＋术后辅助化疗3、放射治疗：少用第47页/共85页48卵巢肿瘤超声检查第48页/共85页49卵巢肿瘤处理流程第49页/共85页50

肿瘤表现可以介乎两者之间，称为交界性肿瘤（如卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤和粘性囊腺瘤）化疗无效C、交界性肿瘤定义第50页/共85页51三、原发性腹膜癌中老年女性多见，男性也可发生常见症状：腹痛、腹胀、腹水化验室检查：CA125增高腹、盆腔腹膜弥漫性分布卵巢仅表浅受累，其他脏器无原发灶病理类似卵巢上皮性肿瘤第51页/共85页52原发性腹膜癌组织来源胚胎残留学说：来源于腹膜上残留胚胎性苗勒细胞第二苗勒系统学说：女性腹膜为第二苗勒系统，腹膜间皮及下方间质与卵巢上皮均具有向苗勒系统上皮分化的潜能第52页/共85页53原发性腹膜癌病理类型:原发于卵巢的各类肿瘤均可发生于腹膜卵巢外腹膜浆液性乳头状癌宫内膜样癌移行细胞癌恶性混合性苗勒管瘤透明细胞癌第53页/共85页54四、输卵管癌病因：不明临床表现：腹痛、包块、排液，单侧居多诊断：超声、腹腔镜治疗：同卵巢癌第54页/共85页55五、子宫内膜癌子宫内膜癌妇科常见恶性肿瘤。西方发达国家位居妇科恶性肿瘤首位，在我国仅次于宫颈癌。多见于50-69岁妇女，绝经后发病率占70-75%，40岁以前发病率仅为5%。第55页/共85页56分型I型：EC发病与雌激素有关，特点：年龄轻，组织学类型为子宫内膜样腺癌，预后相对较好，DNA为整倍体。II型：EC与雌激素刺激无关，多见于绝经后妇女，DNA为非整倍体，预后差，组织学类型为乳头状浆液性癌。第56页/共85页57病因

内、外源性雌激素刺激：HRT增加发病风险，可持续至停药后10年。他莫西芬（TAM，弱雌激素作用）长期应用。肥胖：高血压、糖尿病（三联症）遗传：卵巢癌、乳癌、非乳头状结肠癌属癌症家族综合征，EC危险性增多。I型EC：子宫内膜单纯增生、复杂性增生、单纯不典型增生、复杂不典型增生，发展成EC的几率分别为1%、3%、8%、29%。第57页/共85页58预后相关因素预后因素：1年龄；2期别；3组织学类型；4组织学分级；5肌层浸润深度；6淋巴结转移；7淋巴及血管间隙受累、瘤栓；8癌灶周围子宫内膜增生；9性激素受体表达；10治疗方案选择。子宫内预后因素：组织分级、细胞类型、肌层浸润深度、宫颈受累与否（主要）；宫腔受累范围、淋巴血管间隙浸润、肿瘤新生血管等（较次要）。子宫外预后因素：附件转移、盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移，腹腔内种植转移灶及远处转移灶，腹腔细胞学阳性。第58页/共85页59病理组织学分类子宫内膜样腺癌：常见，占EC的60%；子宫内膜乳头状浆液性癌（UPSC）与透明细胞癌：均属II型EC；子宫内膜粘液腺癌：少见；年轻患者EC的诊断引起高度重视，40岁以下妇女的EC多数为高分化。应注意与不典型子宫内膜增生及不典型息肉状腺肌瘤鉴别。第59页/共85页60EC与超声检查

了解子宫大小、宫腔形状、子宫内膜厚度、宫腔内有无赘生物、肌层浸润程度、子宫周围、附件及淋巴结有无转移。经阴道彩超诊断符合率可达90%以上。经阴道超声能显示较小宫腔内肿块，对边界、内部结构、子宫肌层的侵犯范围显示清晰。第60页/共85页61EC与超声检查

彩色多普勒于病变区域显示较丰富的血流信号，并在肿块周边及其内部测定低阻力型动脉血流，可明显提高诊断率，为首选方法。绝经后妇女发现子宫大小与绝经年份不符，子宫内膜厚度>5mm，存在宫腔积液时应警惕EC存在。Granberg报道EC的内膜厚度17.7±5.8mm，正常绝经后妇女仅为3.2±0.7mm。当子宫内膜<5mm者，可不做检测；厚度在5-8mm则为筛查对象，连续监测或分段诊刮。第61页/共85页62判断子宫内膜癌深肌层侵犯的准确性研究

IVUS：准确性69-70%，灵敏度76-80%，特异性65-93%；CDFI：肿瘤的生长和血管的生长促使子宫血流增加是诊断深肌层侵犯的基础；子宫动脉血流改变与肿瘤体积成正比；Develioglu认为联合子宫动脉的RI值、IVUS可以明显提高判断肌层侵犯的灵敏及特异度。子宫动脉的RI值有一定价值，0.53为临界值。CDFI深肌层侵犯准确性为83.3%第62页/共85页63鉴别诊断子宫内膜增生胚胎组织残留第63页/共85页

定义:来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。

四、妊娠滋养细胞肿瘤第64页/共85页A、葡萄胎

指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄，亦称水泡状胎块。第65页/共85页66病理及病因流行：东南亚高发，1/500~600妊娠。1%~3%病例可第二次发生。病因;年龄：＞40或＜20岁高发。完全性葡萄胎核型为空卵受精。部分性葡萄胎核型常为三倍体。病理：1.

滋养细胞呈不同程度增生。2.

绒毛间质水肿及退行性变。3.

绒毛间质中血管消失。第66页/共85页67葡萄胎大体标本第67页/共85页68部分型葡萄胎与完全型第68页/共85页69临床表现与鉴别诊断1.停经后阴道流血2.腹痛3.子宫异常增大4.

卵巢黄素囊肿5.妊高征征象6.甲状腺功能亢进现象1.流产2.双胎妊娠3.羊水过多4.异位妊娠第69页/共85页70诊断停经后不规则阴道流血子宫5个月妊娠大小未触及胎体，听不到胎心、无胎动。妊娠剧吐、双侧附件囊肿均支持诊断。若在阴道排除的血液中查见水泡状组织，则可诊断。辅助检查：①

HCG测定；②

B超检查；③X线检查。第70页/共85页71高危因素β-HCG大于10，0000IU/L子宫明显大于孕月，黄素囊肿大于6CM年龄大于40岁持续性葡萄胎：葡萄胎清除后3个月HCG仍为阳性第71页/共85页72治疗与预防性化疗1.清除宫腔内容物2.子宫切除术3.黄素化