妊娠合并急腹症的处理

妊娠合并急腹症的处理第1页/共172页病例

患者：27岁女性（162cm，82kg)，妊娠36w+6,初产。于两天前因腹痛诊断为急性胃肠炎，其后腹痛无改善怀疑急性阑尾炎而入院。体征：右下腹反跳痛，体温37.6℃，Bp111/77mmHg,HR122次／分。存在感染迹象：CRP20mg/dl，WBC18,300/ul。辅助检查：腹部超声无法确认炎症的部位（因增大的子宫）；腹部X线未做（考虑对胎儿的影响）。第2页/共172页表一第3页/共172页产科情况：胎儿估计体重2,644克，无其他异常；

据

病例记载无妊高症等。内科保守治疗困难，决定进行开服探查术。组织外科主治医、产科医师和麻醉科医师会诊：有继续妊娠的可能----------决定进行蛛网膜下腔麻醉。第4页/共172页入手术室：Bp140/66mmHg,HR124次／分，SpO299%，伴下腹部强烈疼痛。进行蛛网膜下腔麻醉：左侧卧位，L3-4，注入等比重布比卡因2.5ml；L1-2留置硬膜外导管。麻醉成功后改平卧位：面罩吸氧4L/min，麻醉平面达T7后，开始手术。开腹后看见浑浊的腹水，因增大的子宫无法得到充分的术野，无法进行外科治疗---------该怎么办？第5页/共172页决定首先实施剖宫产手术。先充分进行腹腔冲洗----防止腹膜炎引起剖宫产的子宫和胎儿感染;然后实施剖宫产手术;娩出胎儿，Apgar评分1分钟8分，5分钟9分;母亲感到苦闷，吸出脓性腹水，有可能术野达到上腹部并且手术时间长-------立刻快速诱导，气管插管，开始全身麻醉;麻醉维持：七氟烷（1-2%），瑞芬太尼（0.2-0.3ug/kg/min)。第6页/共172页子宫收缩良好，显露充分的术野后，找到子宫后面发红肿大的阑尾，切除阑尾。麻醉时间：4h10min;手术时间：3h1min;出血158g;输液量2,650ml,尿量200ml。术后清醒，返回病房，恢复良好，术后26天出院。胎儿体重2，608克，出生后立即啼哭，但呼吸逐渐减弱，SpO2低，立即气管插管。第7页/共172页Microbubble(胃液稳定微泡试验)试验弱，肺野透过性低下（图1），诊断为呼吸窘迫综合症，给予表面活性物质其后经过良好，胸片改善（图2），出生后第6天脱离呼吸机。第8页/共172页妊娠合并急性阑尾炎是最常见的妇外科合并症，其发生率为1／1500。早期诊断困难：阑尾位置改变；恶心呕吐与妊娠反应不易区分；妊娠时血液检查中WBC也升高。本病例也有不是阑尾炎的可能。产科医生认为如果可能，尽可能使其继续妊娠。腹腔内感染可致子宫感染。妊娠后期子宫增大，腹腔空间变小，内脏移位等原因，使得开腹手术有可能没有充分的术野，要考虑阑尾切除和剖宫产手术同时进行。讨论第9页/共172页麻醉方法的选择很困难：

手术开始后才决定是否进行剖宫产手术；

妊娠期非产科手术的麻醉管理方法变化很大。妊娠期非产科手术的特点：产科合并症，胎儿的致畸性，流产、早产的问题，在手术时是否继续妊娠的问题，幼儿暴露于麻醉药的危险性(妊娠晚期，慎重选择)。

第10页/共172页生后7-8天胎儿＋＋新皮质神经细胞死亡或凋亡的细胞数增加空间认知障碍Ratsexposedtoisofluraneinuteroduringearlygestationarebehaviorallyabnormalasadults.PalanisamyA,BaxterMG,KeelPK,etalAnesthesiology2011;114:49-57第11页/共172页剖宫产术时麻醉方法的比较：全身麻醉：

新生儿的气管插管和Apgvar评分7分以下的比率高，

学习障碍的比率高，

麻醉药对胎儿的影响区域阻滞：

早产儿的死亡率腰麻是全麻的1.7倍，

CSEA与单纯硬膜外相比，S1节段的麻醉镇痛更确切妊娠后期，

与非妊娠时比较，麻醉阻滞范围更广,

注意呼吸抑制和血压降低

妊娠中的麻醉管理，必须考虑母体和胎儿的各种影响，根据母体和胎

儿的状态临床应变地选择麻醉方法。第12页/共172页

究竟可不可以全麻？妊娠14周后，没有胎儿致畸的问题，全麻被认为是安全的，但近年的动物研究表明，全麻药对幼弱的脑细胞有影响。现在国内对于妊娠禁忌使用丙泊酚，妊娠的全麻只能使用挥发性麻药维持。但是，这些是啮齿类动物实验，临床中剖宫产不能完全禁忌使用全麻。妊娠的全麻，需要考虑各种各样的事件：上呼吸道解剖学的变化，胸廓的肥厚，口腔内，咽喉头，气管粘膜的浮肿引起的插管困难的比率是非妊娠的8倍。第13页/共172页胎儿的呼吸状态的恶化与麻醉的关系不明。到出生时，一直是腰麻管理，且生后即刻的状态良好，认为直接的关系较小。呼吸窘迫综合征：《32周常见，肺表面活性物质缺乏危险因素;男性胎儿，子宫收缩抑制，母体糖尿病，剖宫产本病例为男性胎儿，另外母体的感染引起肺表面活性物质不活化而再次引起呼吸窘迫综合征治疗：投与表面活性物质surfactant

第14页/共172页腹腔内感染与剖宫产同时手术的报告较少，麻醉与手术对胎儿的影响无法确定。像本病例一样，还有进展周数的病例，有肺的不成熟，尽可能选择可以继续妊娠的麻醉方法，不只是致畸的危险性，还要考虑避免胎儿的不必要的麻醉暴露。

第15页/共172页谢谢第16页/共172页第17页/共172页妊娠期外科急腹症的诊断和处理是最具挑战性的诊断和治疗的难题之一第18页/共172页妊娠期急腹症的分类妊娠伴随发生的急腹症妊娠相关联的急腹症妊娠直接导致的急腹症第19页/共172页妊娠伴随发生的急腹症胃肠道系统急性阑尾炎急性胰腺炎消化性溃疡胃肠炎肝炎肠梗阻肠穿孔疝麦克尔憩室中毒性巨结肠胰腺假性囊肿泌尿生殖系统卵巢囊肿破裂附件扭转

输尿管结石肾盂破裂输尿管梗阻血管系统肠系膜上动脉综合征

血栓形成/梗塞（肠系膜静脉血栓形成）呼吸系统肺炎肺动脉栓塞其他腹腔出血

脾脏破裂腹部创伤

糖尿病酮症酸中毒第20页/共172页妊娠相关联的急腹症急性肾盂肾炎急性膀胱炎急性胆囊炎妊娠期急性脂肪肝腹直肌断裂妊娠子宫扭转第21页/共172页妊娠直接导致的急腹症异位妊娠侵蚀性葡萄胎或绒癌的子宫穿破子痫前期肝包膜下出血胎盘早期剥离妊娠子宫破裂妊娠子宫扭转孕期子宫壁静脉曲张破裂妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转或卵巢肿瘤破裂妊娠合并子宫肌瘤红色变性、浆膜下肌瘤蒂扭转体外受精－胚胎移植相关急腹症第22页/共172页第23页/共172页异位妊娠

注意未次月经的询问注意检查妊娠试验注意宫角妊娠的问题注意残角子宫妊娠破裂第24页/共172页侵蚀性葡萄胎或绒癌的子宫穿破

手术治疗血管介入治疗第25页/共172页子痫前期肝包膜下出血

蛋白尿定量测定肝脏的特征性损伤，门静脉周围出血，严重时门静脉周围坏死，肝包膜下血肿形成。亦可发生肝破裂子痫前期特别是对重度子痫前期、子痫患者脏器的监护第26页/共172页胎盘早期剥离

注意后壁胎盘的早剥目前临床上发现不明原因的胎盘早剥有增加的趋势第27页/共172页妊娠子宫破裂

目前发达国家子宫破裂最常见的原因为剖宫产术后瘢痕破裂我国最常见的原因是梗阻性难产和宫缩剂应用不当第28页/共172页剖宫产术后瘢痕破裂产前常规做B超检查，了解子宫下段疤痕情况，对子宫下段厚度>3．5cm者可行阴道分娩。严格掌握阴道试产的指征剖宫产后阴道试产的适应症为：①曾有1次子宫下段横切口剖宫产，并经详细查阅病历及询问病史，了解切口无延长及异常裂伤，术后无不明原因的发热，无产后出血及下腹痛者；②本次分娩时前次剖宫产指征已不存在；③无再次子宫损伤史，如穿孔、肌瘤剔除等；④此次妊娠无明显头盆不称；⑤患者愿意接受试产并了解阴道试产和再次剖宫产手术的利弊。第29页/共172页试产的禁忌症为：①前次切口为子宫体剖宫产或者下段因各种原因行“T”切口及切口两端正常，有切口感染或产后晚期出血，下腹疼痛，不明原因的发热；②子宫切口记录不详或本次分娩时前次剖宫产指征依然存在；③已有2次剖宫产史；④多胎妊娠或臀位者不主张阴道试产。第30页/共172页试产过程及要求临产后必须有专人守护观察，可以合理谨慎使用缩宫素，随时做好开腹手术的准备。一旦出现胎儿宫内窘迫、头盆不称或先兆子宫破裂，则应及时改行剖宫产；第二产程禁止加腹压，以防子宫破裂，适当阴道助产缩短第二产程。产后注意检查宫腔，尤其是子宫下段疤痕处是否完整。第31页/共172页妊娠子宫扭转

子宫颈较细长，子宫肿瘤或盆腔其他肿瘤的影响，以及子宫畸形（双角子宫、双子宫）时，可引起扭转。本病诊断上比较困难，常误诊为胎盘早剥,其临床经过与表现基本上是胎盘早剥的症状与体征。

第32页/共172页突发性的下腹部剧痛

急性内出血症状腹部表现腹围大于妊娠月数，全腹有压痛、反跳痛，可发现腹肌轻度紧张，不似腹膜炎之紧张板状。胎位不清，胎心消失。

第33页/共172页子宫颈位置甚高阴道检查宫颈甚高，不易触到，宫口不开，内口紧窄，多数无任何分泌物。人工破膜困难，羊水呈血性，这点在诊断上很重要。

第34页/共172页对妊娠期急腹症患者，应警惕子宫扭转之可能。

虽然诊断困难，但平时若有印象，特别是对子宫颈的位置和子宫颈管的注意，可作出初步诊断。

第35页/共172页即使不能准确诊断，临床上发现有可疑之处，适当缩短观察时间，及时进行剖腹探查手术，对于子宫的复位保留也是有可能的。第36页/共172页一经诊断，应立即剖宫取胎。术前应有输血准备，有休克先治休克，休克好转后再行手术。若扭转时间不长，程度不严重，及时手术，矫正子宫位置，子宫及附件仍有保留可能。如时间过长，宫壁血性浸润严重，使子宫不能收缩，则应行子宫切除术。

第37页/共172页

孕期子宫壁静脉曲张破裂

突发性上腹撕裂痛和腹腔内出血症状

外阴或阴道外有静脉曲张，可提示子宫壁静脉曲张可能

若在妊娠晚期出现无法解释的腹痛，并有腹膜刺激症状与失血体征，甚至发生休克时，应警惕腹腔内出血，并及时作剖腹探查。

第38页/共172页急诊剖腹探查，术中仔细检查子宫、卵巢、阔韧带及肝、脾等脏器，以明确诊断。积极止血，挽救母婴生命。往往需胎儿取出，子宫收缩后方能止血。第39页/共172页妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转或卵巢肿瘤破裂妊娠合并子宫肌瘤红色变性、浆膜下肌瘤蒂扭转妊娠合并输卵管囊肿扭转体外受精－胚胎移植相关急腹症第40页/共172页第41页/共172页流行病学根据国外文献报道，妊娠期急腹症的发生率为1/500~635例，其中发病率最高的前两位疾病为急性阑尾炎、急性胆囊炎第42页/共172页妊娠合并外科急腹症的临床特点第43页/共172页症状方面妊娠期子宫膨大，牵拉韧带可能产生疼痛；膨大的子宫覆盖盆腹腔脏器，下腹部疾病引起疼痛症状不明显；妊娠期孕酮增多，使胃排空延迟，食管下段括约肌张力降低，出现食物返流，常有恶心、呕吐、上腹痛等不适，易与外科急腹症症状混淆。第44页/共172页体征方面妊娠期子宫增大右旋，使胃和小肠上移，将阑尾向外上方推移，并可压迫输尿管骨盆段，右侧更剧，增加了急腹症的诊断难度；妊娠子宫将腹壁牵升扩张，反应性逐渐降低，结果使通常作为诊断急腹症依据的肌紧张变得轻微，以致妊娠期急腹症不易早期识别。第45页/共172页实验室指标方面妊娠期血容量、心排出量、脉率及周围血流均增加,妊娠期血液稀释，红细胞压积下降，孕32-34周时降至0.32~0.34，但白细胞计数上升，孕中、晚期为9-10×109/L，分娩或应激状态时可达25×109/L，妊娠期血沉加快，血清碱性磷酸酶和淀粉酶轻度上升，急腹症时评价这些指标有一定困难。第46页/共172页诊断第47页/共172页所有这些生理上的改变都增加了急腹症的诊断难度，详细询问病史，认真体格检查，熟悉掌握妊娠期生理变化，均有助于作出正确的诊断。第48页/共172页目前B超检查广泛应用于临床，B超检查正确性的提高，急腹症的确诊率明显提高。X线虽然对肠梗阻检查有特异性，因对胎儿不利，除非高度怀疑，我们主张尽可能不做此项检查。血尿淀粉酶的测定不但有助于急性胰腺炎的诊断，也为治疗手段的选择提供参考，因此所有可疑病人均应检查。第49页/共172页现阶段可供选择的影像学检查手段超声尚未发现有不良作用X线有剂量相关性的不良作用CT有剂量相关性的不良作用MRI尚未发现有不良作用ERCP仅推荐用于治疗用途，不做常规检查使用第50页/共172页妊娠期间的辐射情况第51页/共172页妊娠期辐射的后遗症胎盘植入失败、畸形、生长发育迟缓、中枢神经系统异常、流产暴露剂量小于10rad时并不会增加胎儿死亡、畸形、生长发育迟缓的风险妊娠3~9周时接受辐射将带来高风险第52页/共172页妊娠期造影剂使用的风险碘造影剂经过胎盘可能对发育中的胎儿甲状腺产生短暂的影响当有指征时可以应用钆造影剂经过胎盘不推荐在妊娠期使用动物实验表明该试剂可能会导致自然流产、骨骼及内脏异常的风险增大第53页/共172页MRI显影技术理论上对胎儿的风险

可能会产生局部的电磁场及电流

射频辐射导致组织加热第54页/共172页没有研究表明MRI对胎儿和妊娠的结果有不良作用然而在妊娠期前三个月，MRI并不能任意使用应用MRI时应告知可能会产生目前不能发现的胎儿发育异常第55页/共172页治疗第56页/共172页治疗原则处理孕妇患急腹症除考虑疾病原发灶的治疗外，还应考虑流产、早产、胎儿存活及产妇的生命安全。第57页/共172页需要及时手术治疗的急腹症创伤急性阑尾炎肠梗阻消化道溃疡穿孔自发性内脏破裂第58页/共172页研究表明，导致母婴并发症及危险性的重要原因是腹部炎症的扩散和严重化，腹腔脓毒症和全身严重中毒，而非手术本身。第59页/共172页妊娠早期子宫增大不明显，对子宫刺激小，手术困难不大；手术还可以防止妊娠中、晚期的复发以及增加手术难度及危险性。第60页/共172页妊娠中期对卵巢囊肿蒂扭转等需尽早手术切除，手术需倍加小心，动作轻柔，避免过度刺激子宫引起宫缩，力求简单有效。术中不宜作全腹腔冲洗。抑制宫缩。第61页/共172页妊娠晚期在孕激素的影响下，局部炎症反应受抑制；子宫增大使大网膜不能移位包裹病灶；阑尾、卵巢移位、扭曲、粘连，内腔梗阻，促使阑尾化脓、穿孔，或卵巢缺血、坏死，炎症蔓延。且妊娠晚期，临床症状极不典型，体征可轻或无，易延误手术造成严重后果，因此需尽早手术消除症灶，防止炎症扩散。即使手术造成早产，婴儿大多亦能存活，且对孕妇影响不大。如果胎儿已成熟，可行剖腹产的同时，一并切除病灶。第62页/共172页外科妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并脾破裂妊娠合并肠梗阻妊娠合并胆囊炎、胆石症妊娠合并胃、十二指肠溃疡穿孔妊娠合并急性胰腺炎

第63页/共172页第64页/共172页妊娠合并急性阑尾炎第65页/共172页是妊娠期最常见的外科急腹症在产前非产科手术的手术病例中约占25%其发病率与非孕期相同在妊娠期的三个阶段中发病率相近第66页/共172页症状和体征

右下腹痛：最可靠的症状食欲减退、恶心、呕吐：无特异性和敏感性右下腹压痛（~100%）（妊娠期阑尾的位置随子宫的增大向上向外向后移位，阑尾炎时压痛部位不典型）反跳痛（55~75%）腹肌紧张（50~65%）腰大肌症：较少见到在晚期妊娠时，子宫将腹壁牵升扩张，反应性逐渐降低，结果使通常作为诊断急腹症依据的肌紧张变得轻微第67页/共172页阑尾的位置第68页/共172页大多数参考文献提示妊娠期阑尾的位置在移动也有研究表明妊娠并不一定会改变阑尾的位置（2003，Hodjatietal

）阑尾位置最终改变与否及移位的程度与盲肠的固定程度有关第69页/共172页实验室检查无特异性第70页/共172页影像学检查

超声正常的阑尾显示较难，阑尾炎时右下腹麦氏点深压痛及其肿胀阑尾长轴显示“腊肠”状低回声区，有粪石者则出现强回声伴声影，合并阑尾周围脓肿示阑尾区囊实性包块

80%敏感性：非穿孔性阑尾炎

28%敏感性：穿孔性阑尾炎（Dorisetal(meta-analysis).）在晚期妊娠时，由于技术困难导致准确率低第71页/共172页Valuesarefromsmallstudyof45pregnantpts.FieldingandChin(2006).

CT94%敏感性

94%特异性MRI100%敏感性

96%特异性第72页/共172页第73页/共172页在症状出现后手术时间延误24小时以上时穿孔的风险高达66%非穿孔性阑尾炎：胎儿死亡率1.5%穿孔性阑尾炎：胎儿死亡率20~35%

产妇死亡率1%

局限性腹膜炎可以导致

83%的早产宫缩术后第一周是早产发生率最高的第74页/共172页剖腹手术为阴性结果可以高达35%，但仍在可接受范围瑞典文献总结778例疑急性阑尾炎中，总手术诊断符合率为65%，早妊期手术诊断符合率可达77%，而中孕期为57%。Cunningham等(2001)强调，即使因误诊而切除了一条正常阑尾也比延误手术时机而致阑尾穿孔、腹膜炎、流产为好。Sharp(1994)总结自1963～1985年6篇文献妊娠期阑尾炎712例中阴性开腹率为20%～30%。第75页/共172页由于孕妇免疫功能低下和网膜上推致使阑尾炎易穿孔，穿孔后不宜局限，常导致流产或早产。因此妊娠期合并急性阑尾炎一旦确诊且症状无缓解趋势时应立即手术。第76页/共172页发生弥漫性腹膜炎时的措施四代头孢、氨苄青霉素、甲硝唑，术前吸氧根据胎儿的妊娠时间可以考虑立刻进行剖腹产手术在有胎儿缺氧时需要行气管插管和机械通气第77页/共172页有下列指征时可先行剖宫产术再行阑尾手术手术中阑尾暴露困难阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫、胎盘已有感染征象胎儿已足月或近足月且胎肺成熟者第78页/共172页第79页/共172页急性胆囊炎第80页/共172页发病率仅次于阑尾炎的外科合并症妊娠期合并胆囊炎的病人中90%是由于胆石症引起妊娠期间胆石症的发病率为3.5~10%在妊娠期合并胆石症的病人中仅有30~40%会有症状第81页/共172页孕妇胆道疾病增多的原因①妊娠中、晚期孕妇胆囊容量增加2倍；②妊娠期孕酮水平上升，使胆囊排空延迟；③孕妇血中游离和酯化的胆固醇增加，使胆汁中胆固醇饱和度增加；④胆酸池变小。妊娠期胆汁酸增加，胆固醇分泌增多，加上孕激素使胆道平滑肌松弛，胆囊排空缓慢，有利于形成结石，结石一旦嵌顿，即促使急性胆囊炎的发生。第82页/共172页临床表现与非妊娠期相同，只是Murphy征阳性在孕妇不多见。第83页/共172页超声典型图像胆囊肿大，轮廓模糊，胆囊壁弥漫性增厚且呈双边影，甚至于壁周边呈现液性暗带，胆囊穿孔或将要穿孔时周围出现局限性片状暗区，胆囊腔内透声差，常伴有结石，以颈部居多，表现为胆囊腔内可见强光团伴声影，改变体位可见移动，颈部结石嵌顿时超声显像颈部内强光团改变体位不移动，超声莫菲征阳性。第84页/共172页治疗既往多数学者主张保守治疗，对短期内反复发作、保守治疗无效，或合并胆囊坏死、穿孔、腹膜炎时应行胆囊切除术。有急性重症胆管炎应同时探查胆总管并T管引流术。第85页/共172页目前观点认为行胆囊切除术是胆囊炎治疗的首选治疗方式妊娠期间胆囊炎的复发率可以高达44~92%减少药物的使用缩短住院治疗时间减少继发性胆源性胰腺炎发生的风险可以减少潜在的威胁生命的并发症的发生：如穿孔、脓毒症、腹膜炎第86页/共172页第87页/共172页妊娠合并急性胰腺炎第88页/共172页概述妊娠期中最危险的并发症之一多发生在妊娠末期及产后（80.7%）重症病例(SAP)占35%。误诊率为8.6%。病死率10.8%。SAP死亡率高新生儿及胎儿病死率22.8%第89页/共172页病因病因依次为：胆道疾病（47.4%）和高脂血症（39.8%）第90页/共172页妊娠期急性胰腺炎的病因与非孕期相似其首要病因为胆道疾病，妊娠期胆道结石易导致胆源性胰腺炎；妊娠期三酰甘油较非孕时升高2～3倍，脂蛋白酶活性降低，严重的三酰甘油升高可能在妊娠晚期产生不良后果，胰腺血管可被凝聚的血清脂质颗粒栓塞而诱发急性胰腺炎；此外，妊娠高血压综合征可引起微血管内凝血和血管炎，诱发胰腺坏死而导致急性胰腺炎；有报道认为，妊娠期甲状旁腺细胞增生，血清甲状旁腺激素增高引发的高钙血症，既诱发胰腺分泌，又使结石形成率增加，也是急性胰腺炎的病因之一。第91页/共172页国内有文献报道导致妊娠合并外科急腹症孕产妇死亡的主要疾病是急性胰腺炎，由于妊娠期胰腺位置深，体征不典型，早期易误诊为先兆早产或胃炎。所有可疑患者均应行血尿淀粉酶测定以助诊断。第92页/共172页临床表现突发性上腹剧痛，向后背放射恶心、呕吐、发热、黄疸上腹部压痛、肠蠕动减弱第93页/共172页临床表现中上腹或左上腹放射至背部的疼痛是妊娠期急性胰腺炎最重要的症状妊娠期任何上腹部疼痛均应考虑急性胰腺炎的可能妊娠期急性胰腺炎的腹痛可以轻微甚至不典型而恶心呕吐则较严重且频繁第94页/共172页诊断与非孕期相同，但比之困难临产阶段，急性胰腺炎的撕裂性上腹痛常被宫缩掩盖或与宫缩痛混淆居于腹膜后的胰腺在妊娠期易被推移的胃肠和网膜所覆盖，其胰腺炎与上腹部包块的体征可不典型第95页/共172页诊断检查

A

血清胰淀粉酶>200U/L（正常17～115U/L）尿胰淀粉酶>300U/L,WBC达12×109/LB

B超胰腺体积增大，形体轮廓欠清晰，内部光点增粗，分布欠均匀，单纯性、水肿型胰腺炎回声低；出血性、坏死性胰腺炎内部回声强弱不均或出现局灶性暗区；胰周围渗液积聚呈无回声带；假性囊肿或脓肿时见胰床区明显的囊性包块。

C血清脂肪酶

D产后可做CT、X线

第96页/共172页诊断注意事项A胰淀粉酶升高与病情严重度不相关，胰淀粉酶降至正常时，疾病却仍在继续B考虑到误诊对孕产妇的危害，忽略CT对胎儿的影响，必要时必须做C

心电图对诊断无帮助，但有助于炎症程度的判断第97页/共172页鉴别诊断1/3误诊为妊娠剧吐消化道溃疡穿孔、急性阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻、急性肺炎、肝炎、妊娠期急性脂肪肝、妊娠期高血压疾病、HELLP、脾破裂、肾周围脓肿、破裂性异位妊娠、早产第98页/共172页妊娠期妇女、特别是伴肥胖和高血脂症者，如出现：①不能用宫缩解释的腹痛，可伴有恶心、呕吐；②无明显原因的心动过速、血压下降、呼吸急促等生命体征的变化；③高热、腹膜刺激症状、低钙抽搐等，应及时行血尿淀粉酶、B超和CT等检查第99页/共172页治疗原则同非妊娠期相似，轻型患者可保守治疗，禁食、胃肠减压、补充液体、热量、维持电解质平衡；重型患者需手术治疗。第100页/共172页治疗处理方法原则上基本相同，但有产科特点主要是保守治疗、对症治疗并要求在重症监护室进行早期诊断——营养支持——重症监护——外科治疗模式改变——影像、内镜技术多数急性胰腺炎并不是进行性流产、引产、分娩的适应症

第101页/共172页治疗

禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、纠正水、电解质紊乱，尤其有高糖低钙时缓解疼痛非常重要，首选哌替啶，加用阿托品大量广谱抗生素保胎治疗

第102页/共172页治疗积极纠正急性胰腺炎所致休克对维持胎盘灌注尤为重要，否则，易致胎儿流产、早产或胎死宫内持续胎盘灌注：抗休克、补血容量、全胃肠外营养（TPN）（注意血糖）第103页/共172页治疗合理治疗的关键是把握手术时机。处理好胰腺炎手术与终止妊娠和继续妊娠的关系。终止妊娠应根据非产科因素手术治疗指征：保守治疗无效,合并脓肿、坏死、腹腹炎、化脓性胆管炎第104页/共172页治疗坏死性胰腺炎有感染征象、有器官损害征象、胰腺实质融合性坏死和外浸、有腹腔积脓或血性腹水，合并胆囊炎胆石症，胎心胎动异常，出现之一，应早期行胰腺炎手术。第105页/共172页治疗终止妊娠更需注意孕周及胎儿是否有宫内窘迫征象胎儿发育异常、死胎或估计胎儿出生后有生存能力应立即终止妊娠。第106页/共172页治疗手术是清除坏死组织、胰床、腹腔充分引流，也包括与胰腺相关的胆道疾病的手术。手术力求简单、有效。腹部手术最好不进行剖宫产。除非遇上产科指征或增大的子宫影响手术操作。如已足月或近足月，剖宫产后腹腔引流保胎密切注意胎儿、宫缩、阴道分泌物变化。第107页/共172页有症状的妊娠期胆石性胰腺炎

有症状的妊娠期胆石性胰腺炎进行非手术处理的原则：妊娠早期——保守中期——症状控制后可考虑手术晚期——保守，尽量争取在分娩后行手术治疗少数保守恶化——手术最佳手术期在中期或产褥期第108页/共172页治疗胆石性胰腺炎的首选方法是内镜下oddis括约肌切除术（EST）第109页/共172页进展2000年我国《重症急性胰腺炎诊治草案》制定以来，取得了良好效果，近年来又出现了许多新技术和新理论，其中有不少成熟及有效的新内容。参考近年国外经验

Atlanta，1992UnitedKingdomGuidelines,1998Santoriniconsensus,1999Japanguidelines,2002IAP,2003“草案”修订后更名为“指南”第110页/共172页进展细化“复苏”的要求:

抗休克治疗、维持水电解质平衡和加强监护治疗，在复苏方面，由于胰周及腹膜后大量渗出，造成血容量丢失和血液浓缩，又由于毛细血管渗漏存在，需要监测CVP或PWCP及Hct作为扩容的指导，并要注意晶体胶体比例，减少组织间隙液体潴留。第111页/共172页进展修订“营养支持”的内容:

营养支持治疗，在肠功能未恢复前，可在内环境紊乱纠正后，酌情选用肠外营养，一旦肠功能恢复，就要早期给予肠内营养。（非手术治疗的肠道营养途径）一定要采用鼻空肠管输注法，根据肠道功能状况，选用合适的配方、浓度和速度，一定要逐步加量，同时严密观察耐受反应。第112页/共172页第113页/共172页急性肠梗阻

第114页/共172页增大的子宫推挤肠袢，加上以往的粘连，肠管受压或扭转而形成梗阻；因肠系膜过短或过长，受妊娠子宫推挤而使小肠顺时针扭转发生梗阻。好发时间为孕中期或孕足月胎头入盆时，或产褥期子宫突然缩小，肠袢急剧移位引发肠梗阻。妊娠期子宫表面积增大，吸收毒素多，使病情发展更快、更严重。国外有报道妊娠合并肠梗阻时，孕产妇病死率达10％-20％，围生儿病死率为30％-50％”

第115页/共172页超声表现肠管扩张，肠腔内胀气或肠内容物多，机械性肠梗阻时肠管高度扩张，肠蠕动活跃，可能探及梗阻的原因和部位，麻痹性肠梗阻时肠蠕动减慢或消失。第116页/共172页急性非绞窄性肠梗阻可在严密观察下保守治疗，肠梗阻保守治疗最多不应超过1周，如无效应积极手术治疗，早期及时手术处理是最有效的治疗手段。若观察过程中出现发热、脉速、白细胞计数明显增高及腹膜炎等中毒症状，提示有绞窄可能，均应及时手术治疗。本病死亡率与不及时诊断、不及时手术和术前准备不充分直接相关。第117页/共172页第118页/共172页胃十二指肠溃疡穿孔第119页/共172页妊娠并发应激性溃疡临床较为少见。在妊娠早、中期，胃酸、胃蛋白酶分泌下降，雌、孕激素水平升高，对胃肠黏膜有保护作用。而妊娠晚期、分娩期及产褥早、中期，随着乳汁的形成和分泌，胃液分泌随之增加，雌、孕激素水平下降，对胃肠黏膜的保护作用消失，在某些病理因素的作用下可能并发应激性溃疡。妊娠并发应激性溃疡大出血对母儿生命构成极大威胁，可致患者失血性休克，致各器官功能损害，同时引起脑垂体急性缺血、缺氧、水肿甚至部分坏死，导致垂体功能减退、席汉氏综合征的发生。同时可出现胎儿宫内窘迫，胎死宫内及新生儿窒息、死亡。第120页/共172页胃肠道穿孔患者全腹痛伴有板状腹，腹膜刺激征明显。超声显像仰卧位时可于肝前间隙、右侧卧位可于脾前间隙等处见游离气体，其后方常见多重反射。腹腔积液透声差，可见光点分布。部分破裂处可见混合性包块声像。常伴有肠蠕动减少或消失，肠腔积气等改变。第121页/共172页治疗穿孔修补术第122页/共172页第123页/共172页剖腹手术和腹腔镜手术的选择第124页/共172页剖腹手术当前仍被认为是优先考虑的手术方式在合并弥漫性腹膜炎时优先考虑，此时产生并发症的风险低于腹腔镜手术第125页/共172页腹腔镜手术在1991年时首次被使用于同时进行胆囊切除和阑尾切除许多最新研究表明，这项技术对妊娠期合并阑尾炎是安全的，尤其是妊娠中期当诊断不能明确时，可以帮助鉴别输卵管炎、附件肿块和异位妊娠第126页/共172页剖腹术引起流产或早产，是由于腹部手术切口疼痛的刺激和手术操作时术中对子宫直接或间接挤压刺激等因素诱发所致。而妊娠期腹腔镜手术减少了术中对子宫的搬动和刺激而降低了流产率，减少术后用药而降低了镇痛药物对胎儿和母体的呼吸抑制。第127页/共172页腹腔镜手术基本原则

手术时机尽量选择在妊娠中期（减少手术引起的流产、早产及潜在的胎儿畸形）推荐使用下肢周期性充气加压（由于气腹和妊娠本身可以加重下肢静脉血液淤积，为预防和降低下肢深静脉血栓的发病）术中应特别注意监护胎儿及子宫的状态、孕妇血气分析。气腹的压力应该在8~12mmHg,不能超过15mmHg。术中若需要胆囊造影，应注意保护胎儿，防止放射线对胎儿的影响。为了减少并发症、缩短手术和CO2气腹时间，要求有丰富手术经验的手术队伍进行手术。第128页/共172页手术要点体位宜取仰卧位，左倾30度，使子宫向左移位，有利于下腔血液回流，改善胎盘供应麻醉管理及术中监测采用气管内插管全麻，常规监测血压、心率、ETCO2、PaCO2、SpO2、气道压、胎心率穿刺气腹针穿刺有两个选择：子宫底在脐下≥4cm，可在脐孔进行穿刺，子宫底在脐上时，选择锁骨中线外、肋缘下2～3cm处穿刺。也可使用开放式腹腔镜技术，在直视下进行第一穿刺。手术后处理手术结束，尽量排净腹腔内的CO2，吸氧至血氧饱和度正常并稳定1h；监测胎心胎动；必要时给予保胎或抑制子宫收缩药物。第129页/共172页为降低对胎儿的影响，不论是开腹手术还是腹腔镜手术，需继续妊娠的术中、术后要酌情使用保胎治疗早孕肌内注射黄体酮和口服小剂量维生素E等中晚孕则使用盐酸利托君或硫酸镁等保胎国外报道采取腹腔镜下阑尾切除术、腹腔镜胆囊切除术与开腹手术一样安全，并可在妊娠各期进行第130页/共172页麻醉方式的选择没有研究表明麻醉方法与胎儿结局改善有关联，孕妇情况、手术部位和种类可指导麻醉方法的选择。如果可能，局部麻醉或区域麻醉更可取。区域麻醉时，发生胎儿药物暴露和孕妇围术期并发症的风险最低。腹腔镜手术和大多数上腹部手术通常要求全麻。无论采取怎样的麻醉方法，避免低血氧、低血压、低血容量、酸中毒、高碳酸血症和低碳酸血症都是麻醉处理中最紧要的问题。还应检查血糖水平，尤其对手术时间长或患有妊娠期糖尿病、糖耐受不良的孕妇更应如此。

第131页/共172页畸胎与任何常规应用的诱导药物，包括巴比妥类、氯胺酮和异丙酚，并无关联。无证据表明麻醉期间单次剂量的苯二氮卓类药物（如：咪达唑仑）会对胎儿造成危害。没有证据支持阿片类药物和肌松药能使人类胎儿致畸。肌松药由于胎盘转运受限，所以看起来有广泛的安全范围。没有证据支持局麻药能使人类胎儿致畸。在控制良好的情况下，临床浓度的挥发性麻醉药与致畸效应并无关联。

第132页/共172页第133页/共172页内科妊娠合并急性胃肠炎妊娠合并肾盂肾炎

第134页/共172页病例一患者,34岁,第一胎,宫内孕32+3周。主诉进冷食后引起腹部疼痛,经自服药物仍感腹胀腹痛3天,来我院就诊,门诊以“先兆早产”收住院。检查:T36℃,P84次/分,R22次/分,BP90mmHg/60mmHg。产科检查:宫高28cm,腹围98cm,胎先露头,衔接,胎方位LOA。胎心音146次/分,有不规律宫缩。肛查颈管未消失。实验室检查:WBC16.9×109/L,RBC4.91×109/L,Hb140g/L,PLT286×109/L。第135页/共172页治疗:入院后给抗炎、保胎治疗。为促胎肺成熟,用地塞米松10mg肌注每日一次,连续3天。患者仍诉腹胀难忍,不能进食,进食后即恶心呕吐,请外科会诊,诊断为肠梗阻,给持续胃肠减压补液等支持治疗,清洁灌肠。后查电解质Na+140mmol/L,K+3.6mmol/L,Cl-120mmol/L,腹透见小肠内有少量气体,考虑为低钾性肠梗阻。补钾后病人能排气排便,进食后无恶心呕吐,能下床活动。第136页/共172页患者入院第四天有规律宫缩,产程经过顺利,第二产程产钳助娩一女活婴,新生儿Apgar评分7分。第三产程轻轻按压子宫底胎盘娩出,产后产妇即感到腹部胀痛消失,感觉良好。但产后第一天进食后又出现上腹部疼痛难忍,伴恶心呕吐,测血压100mmHg/60mmHg。腹部膨隆,满腹压痛,急诊B超提示宫腔内未探及异常回声,子宫后壁见28×35mm低回声块影,边界清,右下腹可探及85×88mm液性暗区,边界清晰,内部回声不均匀,见较多粗大光点、光斑璇浮。第137页/共172页根据症状、体征及B超检查,诊断:①阑尾穿孔;②阑尾周围脓肿;③肠梗阻。立即行剖腹探查手术,术中见腹腔内、大网膜下均与子宫粘连,并肠管包裹,右下腹脓肿腔大小约20cm×20cm×15cm,脓液约1200mL,黄色脓液恶臭,阑尾根部坏死、穿孔,可见一1.0cm×0.5cm粪石,散落于脓腔,大网膜炎性肥厚。冲洗腹腔、分解肠粘连,腹腔留置引流管。术后诊断:阑尾穿孔并周围脓肿;肠梗阻。住院28天患者痊愈出院。第138页/共172页本例诊治经过,有以下几点教训可汲取:妊娠中易发生急性阑尾炎、胎盘早剥、早产等,都可出现腹痛的症状,但各自有不同的临床表现,本例误诊原因是:1询问病史不详细妊娠合并阑尾炎者,大约有0%～30%的病例有慢性阑尾炎史。而本例从入院到手术,一直没有问及此病史,因此根本没考虑阑尾炎的可能。2对腹痛的分析过于片面妊娠晚期,随着妊娠子宫的增大,阑尾的位置也发生变化,可由原来的髂嵴水平上升到肝季肋区,增大的子宫撑起腹壁腹膜,阑尾相对在腹腔深处,被增大的子宫所掩盖。第139页/共172页

本例病人主诉是腹痛,早产引起的腹痛和阑尾炎引起的腹痛,仔细观察是有区别的,宫缩痛是阵发性的,是在子宫变硬时痛,而阑尾炎引起的疼痛是持续性的,开始可起自上腹部或脐周围,最后局限在右侧腹,且有明显的压痛及反跳痛。3对疾病缺乏全面分析本例只注意肠梗阻和早产症状,而对肠梗阻发生的原因却未进一步考虑。第140页/共172页

妊娠合并阑尾炎治疗不及时可形成阑尾周围脓肿,继而发生肠粘连肠梗阻症状,炎症刺激子宫,也可使流产和早产率增加。虽然该患者从入院到手术体温一直在37.6℃以下,WBC在16.5×109/L,但应当看到病人状态不佳,证明病情严重,在重症感染时,体温不升,正是病人抵抗力极度低下的表现。第141页/共172页4第三产程按揉子宫,可能使已经局限的阑尾脓肿破溃,出现急性弥漫性腹膜炎,若未及时发现,及时治疗可加速中毒性休克,造成病人死亡。第142页/共172页通过本例分析,提醒临床医生,对妊娠晚期的异常腹痛,一定要加倍注意,仔细询问病史,严格检查,注意疼痛的部位、性质,对可疑病例,要严密观察,连续做血液检查,妊娠阑尾炎确定诊断后,不论妊娠期限如何,应立即手术。对持续腹痛逐渐加重,高度怀疑阑尾炎者,应适当放宽剖腹探查指征,以免贻误病情,引起严重的后果。第143页/共172页病例二：女，26岁，因“孕8月余，全腹痛32小时”于2001年3月21日17时入住妇产科。查体：T38.3℃，P86次／min，R21次／min，BP100／60mmHg，一般情况尚可，痛苦病容，不能平卧，心肺无异常。腹部膨隆如孕8月余，触诊全腹压痛，尤以上腹部为甚，似有反跳痛，移动性浊音不能查出，子宫轮廓清楚，子宫体硬似宫缩，呈持续性，张力高，产科其它情况无异常。第144页/共172页该患者在入产科前1天曾因“腹痛”就诊于内科．诊断急性胃肠炎，给予输液(具体不详)治疗，腹痛等症状无明显好转。既往无特殊病史。血常规：Hb12.5g／L，WBC17.8×l09／L，NC93％，LC7％。尿常规WBC(+)，PRO(+)。B超：(1)胆囊炎，(2)右肾小结石，(3)头位活胎如孕39周(胎盘早剥)。入院诊断：(1)G1P0，孕37十2周头位活胎(胎盘早剥可能)：(2)腹痛原因待查(①临产先兆，②急腹症)。第145页/共172页

入院后经内科、普外科会诊，结合产妇症状、体征及辅助检查，一致认为有行剖宫产及剖腹探查指征。第146页/共172页与家属阐明病情后．同意手术并于3月21日20:30手术。术中见大量乳糜样粘稠液体，吸出约1500ml，吸净后剖宫产娩出活女婴及胎盘，检查宫腔无异常，在缝合子宫时发现子宫肌层亦有类似液体溢出，检查子宫、附件无感染灶。普外科医生探查腹腔未发现感染灶，取得家属同意，放置引流后关腹，将体液送检。结果回报：子宫肌层涂片：RBC(++++)，WBC(++)；腹腔液片RBC(++++)，WBC(+)；腹腔液常规：细胞数1.0×10／L，NC54％，LC46％，体腔液细菌培养检出棒状杆菌。第147页/共172页术后给予引流腹腔液，大剂量抗生素等治疗。患者继而出现腹胀，呼吸困难，产后第2天要求转院。转到上级压院后经CT检查提示：胰腺体积增大，胰腺炎性改变，少量腹水。按胰腺炎给予引流及保守治疗后治愈出院。第148页/共172页该患者系妊娠末期合并急性胰腺炎，在该院期间未考虑到急性胰腺炎诊断。主要原因是：临床医师对常见急性腹痛伴发热的病因及临床表现、诊断缺乏经验，加之该患者为妊娠未期，将腹痛误诊为是临产先兆，而未注意患者腹痛的性质特点及伴随症状。第149页/共172页在内科接诊时未给患者作急性腹痛的相关诊断及鉴别诊断的检查。到了产科决定剖宫产及剖腹探查时，发现腹水，虽留取腹水，却未测定腹水中淀粉酶含量，而只作了常规检查及细菌培养。如仔细思索，不难得出诊断。第150页/共172页病例三女，27岁，未婚。主因发热、头晕、腹痛、呕吐、腹泻1d入院。入院前1d会餐后2h感全腹持续性胀痛，伴恶心、呕吐，腹泻黄色水样便4次，感乏力、头晕、发热，平素月经规律，近20d来出现阴道少量不规则流血，否认婚前性行为，来我院就诊。查血常规：WBC12．3×109／L，N0．90，RBC3．15×109／L，HGB100g／L，PLT110×1O9

／L，血淀粉酶：280U／L。第151页/共172页腹部B超示：肠腔胀气明显，胰腺显示不清，肝、胆、脾声像图未见异常，给予抗感染、补液等对症治疗，腹痛无缓解，血压偏低，遂以“急性胃肠炎，急性胰腺炎?”收住我科。第152页/共172页入科查体：T38．4C，HR92次／min，R18次／min，BP100／65mmHg，神志清，中度贫血貌。心肺阴性，腹部饱满，左上腹及脐周压痛明显，无反跳痛及肌紧张，莫氏征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音7次／分。查血淀粉酶：220U／L(碘淀粉比色法)，尿淀粉酶：2620U／L(碘淀粉比色法)，腹腔穿刺抽出血性液体，无明显凝固，腹水淀粉酶化验：366U／L(碘淀粉比色法)。第153页/共172页初步考虑：(1)急性胃肠炎；(2)急性重症胰腺炎；(3)腹水待查，给予胃肠减压、抗感染、抑制胰酶活性、抑酸、补液等对症治疗4h，腹泻停止，但血压进行性下降：8O～60／40~30mmHg，腹痛无缓解，头晕、口渴明显。复查血常规：WBC10．6×109／LRBC2．87×109

／L，HGB50g／L，腹部CT检查：胰腺形态正常，周围无渗出，腹腔积液。第154页/共172页初步排除胰腺炎。尿HCG试验：阳性，行妇科B超检查示：子宫增大，宫腔内空虚，左侧附件区探及低回声光团，宫外孕高度可疑。经追问病史，承认发病前2个月有婚前性行为，入院前20d，自服流产药物，阴道间断少量流血。最后诊断：(1)宫外孕破裂出血；(2)失血性休克。转入妇产科手术治疗，10d后痊愈出院。第155页/共172页误诊原因分析

(1)本例以急性胃肠炎症状就诊，伴血、尿淀粉酶明显升高，腹部B超因腹腔气体干扰未探及胰腺，腹腔抽出不凝血性液体，且腹水淀粉酶高于正常，据此很容易误诊为急性胃肠炎引发急性胰腺炎，予对症治疗后，腹痛无缓解，血压进行性下降。第156页/共172页当时分析：胰腺炎为急性重型，因胰腺及其周围组织大量渗出引起有效循环血量不足，导致休克。但患者进行性贫血与诊断不符，经腹部CT检查未提示胰腺病变；妇科B超检查；尿HCG试验阳性；追问病史，方才确诊为异位妊娠破裂出血。第157页/共172页(2)临床经验不足，专业知识面狭窄，过分依赖各项化验指标。淀粉酶是诊断急性胰腺炎的主要依据之一。但胃、十二指肠穿孔、异位妊娠有时也可导致淀粉酶升高，因此，血、尿淀粉酶的测定值要非常明显的升高才对胰腺炎有诊断价值。第158页/共172页(3)询问病史不详细。育龄期妇女急腹症的主诉常具有较强的定位意义，特别要收集与妇女生殖系相关的病史，如月经史，婚育史及性生活