妊娠期甲状腺功能亢进症

妊娠期甲状腺功能亢进症第1页/共51页指南推荐级别介绍强度分级推荐强度涵义A强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊C不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等D反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利E反对推荐。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊第2页/共51页内容妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准妊娠期甲亢的治疗孕妇TRAb滴度的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结第3页/共51页内容妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准妊娠期甲亢的治疗孕妇TRAb滴度的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结第4页/共51页妊娠期甲状腺毒症的患病率妊娠期甲状腺毒症的患病率为1%临床甲亢占0.4%亚临床甲亢占0.6%第5页/共51页妊娠期甲状腺毒症的病因

Graves病占85%妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示1,2Graves病：包括妊娠前和新发的Graves病妊娠性甲亢综合征（SGH）甲状腺功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄胎等1.KrassasGE,etal.EndocrRev2010;31:702–755.2.GoodwinTM,etal.AmJObstetGynecol1992;167:648–652.第6页/共51页内容妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准妊娠期甲亢的治疗孕妇TRAb滴度的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结第7页/共51页妊娠期甲状腺毒症诊断的指南推荐推荐7-1孕早期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查，更不能做131碘治疗推荐级别：A第8页/共51页SGH诊断标准的指南推荐推荐7-2血清TSH<0.1mIU/L，FT4>妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合症（SGH）后，甲亢诊断可以成立推荐级别：A第9页/共51页指南推荐妊娠期特异甲状腺指标参考值血清TSH参考值(Abbott试剂)孕早期：0.03-3.6mIU/L孕中期：0.27-3.8mIU/L孕晚期：0.28-5.07mIU/L血清FT4参考值(Abbott试剂)孕早期：11.49-18.84pmol/L孕中期：9.74-17.15pmol/L孕晚期：9.63-18.33pmol/L第10页/共51页妊娠甲亢综合征的诊断标准（1）

症状与体征SGH临床特点是8-10周发病，其症状与体征如下：心悸、休息时心率超过100次/分食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加腹泻脉压>50mmHg怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高第11页/共51页妊娠甲亢综合征的诊断标准（2）

实验室检查妊娠甲亢综合征实验室检查的诊断标准：血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能测及、甲状腺自身抗体阴性检查项目正常妇女孕妇SGHBMR(%)<1520-30>30TT4(nmol/L)64-167轻度增高明显增高TT3(nmol/L)1.8-2.9轻度增高明显增高TBG(mg/L)13-34轻度增高明显增高FT3(pmol/L)2.2-6.8轻度增高明显增高FT4(pmol/L)10.3-25.8轻度增高明显增高TSH(mU/L)2-20正常明显降低第12页/共51页妊娠甲亢综合征的诊断标准（3）

与妊娠剧吐的关系密切SGH与妊娠剧吐（HyperemesisGravidarum）相关，30-60%的妊娠剧吐者发生SGHNiebylJR.NEnglJMed2010;363:1544–1550.妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降5%以上，伴有脱水和酮症，血清hCG水平升高，发病率0.5-10/1000第13页/共51页妊娠甲亢综合征的诊断标准（4）

与GD的鉴别诊断SGH需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有眼征、TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性第14页/共51页小结实验室检查是诊断SGH的重要手段，TSH和FT4是重要指标SGH与妊娠剧吐的发生密切相关与Graves病鉴别诊断的主要依据为症状和甲状腺自身抗体的性质第15页/共51页内容妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准妊娠期甲亢的治疗孕妇TRAb滴度的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结第16页/共51页妊娠甲亢综合征治疗的指南推荐推荐7-3妊娠甲亢综合症（SGH）与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予抗甲状腺药物治疗推荐级别：A第17页/共51页妊娠期甲亢的治疗——对症治疗为主治疗原则是既要控制甲亢发展，又要确保胎儿正常发育，安渡妊娠及分娩期SGH以对症治疗为主妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡不主张给予ATD治疗，因为一般在妊娠14-18周，血清甲状腺激素可以恢复至正常当妊娠期SGH与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD（如PTU）Graves病甲亢不易缓解，需要ATD进一步治疗BouillonR,etal.AmJObstetGynecol1982;143:922–926.第18页/共51页患甲亢疾患的妇女怀孕的指南推荐推荐7-4已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕，以减少妊娠不良结局推荐级别：A第19页/共51页Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择

1.131碘消甲治疗前48小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免131碘对胎儿的辐射作用患者TRAb高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因应用131碘治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量

2.甲状腺手术或者131碘消甲治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在0.3-2.5mIU/L水平

3.Graves病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗LaurbergP,etal.EurJEndocrinol2009;160:1–8.第20页/共51页Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择

1.MMI有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用MMI，改换PTU。妊娠早期优先选用PTU甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对母亲和胎儿都有风险

2.妊娠早期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生

3.Graves病患者选择ATD治疗第21页/共51页妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关1-31.PapendieckP,etal.JPediatrEndocrinolMetab2009;22:547–553.2.PhoojaroenchanachaiM,etal.ClinEndocrinol(Oxf)2001;54:365–370.3.SheffieldJS,etal.AmJObstetGynecol2004;190:211–217.第22页/共51页控制妊娠期甲亢药物选择的指南推荐推荐7-5控制妊娠期甲亢，孕早期优选PTU，MMI为二线选择孕中、晚期优先选择MMI推荐级别：E推荐7-6控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减推荐级别：D第23页/共51页控制妊娠期发生的甲亢如何选择PTU和MMI常用的抗甲状腺药物(ATD)有两种：MMI和PTUMMI可致胎儿发育畸形1PTU可能引起肝脏损害2在怀孕时和妊娠初期优先选择PTU，避免使用MMI。除妊娠初期外，优先选择MMI1.ClementiM,etal.JClinEndocrinolMetab2010;95:E337–41.2.BahnRS,etal.Thyroid2009;19:673–674.第24页/共51页妊娠期甲亢控制目标的指南推荐推荐7-7妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限推荐级别：B推荐7-8应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当1次/2-6周进行监测推荐级别：B第25页/共51页妊娠期甲亢控制的监测指标孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到治疗起始阶段每2-4周监测一次TSH和FT4，达到目标值后1次/4-6周1不推荐血清TT3作为监测指标，因为有文献报道母体TT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高2，但T3型甲状腺毒症的孕妇除外1.MomotaniN,etal.NEnglJMed1986;315:24–28.2.Ochoa-MayaMR,etal.Thyroid1999;9:1111–1114.第26页/共51页使用最小剂量的ATD实现控制目标抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善妊娠中、后期可以减少ATD剂量，在妊娠晚期有20-30%患者可停用ATD1但伴有高水平TRAb的孕妇除外，这些病例中ATD需持续应用直到分娩Graves病症状加重经常发生在分娩后21.HamburgerJI.Thyroid1992;2:219–224.2.AminoN,etal.JClinEndocrinolMetab1982;55:108–112.第27页/共51页妊娠期甲亢手术选择的指南推荐推荐7-9妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是孕中期的后半期推荐级别：A第28页/共51页妊娠期甲亢手术选择的适应症及时间妊娠期间甲亢采取甲状腺切除术的适应症对ATD过敏需要大剂量ATD才能控制甲亢患者不依从ATD治疗如果确定手术，妊娠中期是最佳时间手术时测定孕妇TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性1推荐应用β受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50-100mg/天)行术前准备21.LaurbergP,etal.EurJEndocrinol1998;139:584–586.2.MomotaniN,etal.JClinEndocrinolMetab1992;75:738–744.第29页/共51页小结妊娠早期优先选择PTU治疗，妊娠中、晚期优先选择MMI治疗孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标如有手术需要，最佳手术时间是孕中期的后半期第30页/共51页内容妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准妊娠期甲亢的治疗孕妇TRAb滴度的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结第31页/共51页孕妇TRAb滴度意义的指南推荐推荐7-10如果Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，应当在妊娠22-26周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助推荐级别：B第32页/共51页TRAb滴度升高提示的并发症胎儿甲亢新生儿甲亢胎儿甲减新生儿甲减中枢性甲减孕妇TRAb滴度的意义（1）

——TRAb滴度升高提示有并发症发生TRAb滴度是Graves病活动的主要标志第33页/共51页孕妇TRAb滴度的意义（2）

——TRAb滴度升高之并发症的依赖因素并发症的依赖因素妊娠期间甲亢控制不佳可诱发短暂的胎儿中枢性甲减1,2过量ATD与胎儿及新生儿甲减有关3在妊娠22-26周时高滴度TRAb是胎儿或新生儿的危险因素495%活动性Graves甲亢的TRAb滴度升高，并且在甲状腺切除手术后依然持续升高51.Ochoa-MayaMR,etal.Thyroid1999;9:1111-4.2.HamburgerJI.Thyroid1992;2:219-24.3.AminoN,etal.JClinEndocrinolMetab1982;55:108-112.4.Zwaveling-SoonawalaN,etal.Thyroid2009;19:661-662.5.LaurbergP,etal.EurJEndocrinol2009;160:1-8.第34页/共51页孕妇TRAb滴度的意义（3）

——妊娠Graves病需监测TRAb的适应症1.GlinoerD.Thyroid1998;8:859–864.2.LaurbergP,etal.EurJEndocrinol1998;139:584–586.妊娠Graves病需监测TRAb的适应症1母亲有活动性甲亢放射性碘治疗病史甲亢婴儿的病史曾在妊娠期间行甲状腺切除治疗甲亢2第35页/共51页孕妇TRAb滴度的意义（4）

——及时诊断和治疗Graves病的重要性在活动性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1%和5%，如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率Graves病孕妇胎儿和新生儿甲亢的发病率(%)ZimmermanD.Thyroid1999;9:727–733.第36页/共51页孕妇TRAb滴度的意义（5）

——妊娠24-28周测定TRAb有助评估妊娠结局TRAb高出正常值上限3倍以上提示需要对胎儿应行密切随访，最好与母婴治疗医师合作多数人推荐在妊娠24-28周时检测，因为一般抗体浓度在妊娠20周应当开始降低Patil-SisodiaK,etal.EndocrPract2010;16:118–129.第37页/共51页小结TRAb是Graves病活动的标志妊娠22-26周测定TRAb，有助于减少胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率第38页/共51页内容妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准妊娠期甲亢的治疗孕妇TRAb滴度的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结第39页/共51页胎儿和新生儿甲亢诊断的指南推荐推荐7-11对于存在高滴度TRAb的孕妇，需要从孕中期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积对于具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能推荐级别：B第40页/共51页胎儿和新生儿甲亢的诊断标准Graves病妊娠妇女胎儿和新生儿甲亢的患病率约为1%。通常于妊娠中期发病，先有胎儿甲亢，出生后为新生儿甲亢胎儿甲亢的诊断和治疗胎儿心动过速是怀疑胎儿甲亢的最早体征。心率>170/分，持续10分钟以上（胎儿心率正常值：妊娠21-30周，心率140次/分；妊娠31-40周，心率135次/分）胎儿甲状腺肿是另一个重要体征，发生在心动过速前，可用超声检查发现1,2胎儿和新生儿甲亢可给予ATD治疗。胎儿或新生儿体内的抗体消失后，甲亢即治愈1.PolakM,etal.BestPractResClinEndocrinolMetab2004;18:289–302.2.LutonD,etal.JClinEndocrinolMetab2005;90:6093–6098.第41页/共51页新生儿甲亢的症状和体征新生儿甲亢的症状和体征通常在生后10d左右出现由于母体抗甲状腺药物或抑制性抗体同时存在，症状体征可能在生后即出现或推迟至数天后具有甲亢高危因素的新生儿，在出生后均应密切监测新生儿甲状腺功能出现明显甲状腺毒症，血清FT3、FT4、T3和T4水平增高，TSH降低即可诊断新生儿甲亢第42页/共51页新生儿甲亢的治疗新生儿甲亢的治疗抗甲状腺药物碘剂其他支持对症处理由甲状腺刺激免疫球蛋白所致的新生儿甲亢为暂时性，当母体抗体从新生儿体内清除之后即可恢复正常第43页/共51页甲亢哺乳期的治疗及指南推荐哺乳期间适量服用抗甲状腺药物是安全的。因为PTU的肝脏毒性