妊娠期甲状腺疾病的诊断和治疗策略

妊娠期甲状腺疾病的诊断和治疗策略第1页/共32页妊娠期甲状腺疾病的

诊断和治疗策略第2页/共32页第3页/共32页妊娠期甲状腺功能改变血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加母体对胎儿免疫耐受第4页/共32页TBG对妊娠期TH水平的影响TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达平台，维持到产后数周TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍血清TT4和TT3增加

第5页/共32页HCG对妊娠期TH水平的影响HaradaA,JClinEndocrirolMetab,1979妊娠时血清hCG的浓度在受孕后的第一周就开始增加,在3个月内达到高峰,然后下降,所以这种变化主要影响妊娠的1-3个月(孕早期)hCG是TSH受体的弱激动剂，可导致垂体—甲状腺轴的抑制第6页/共32页脱碘酶妊娠时胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加前者可使T4转化成T3，而后者可使T4转化成无生物活性的反T3第7页/共32页妊娠期甲状腺功能MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.TBG浓度从孕6-10周开始增加,在孕20-24周达到平台,并持续妊娠的全过程由于TBG浓度的增加,血清总T4(TT4)、总T3(TT3)的浓度增加妊娠期母体血清TSH水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐渐回升妊娠期FT4高峰出现在8-12周,较基值增加10%-15%,然后下降,20周回到非妊娠水平第8页/共32页妊娠与甲状腺功能减退症第9页/共32页妊娠期临床甲减诊断：本地区或本医院建立参考值2011年ATA推荐：

TSH:T1期0.1-2.5mIU/L，T2期0.2-3.0mIU/L，T3期0.3-3.0mIU/L

甲减诊断：血清TSH大于妊娠期参考值上限（97.5th），血清FT4小于妊娠期参考值下限（2.5th）如果血清TSH大于10mIU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理第10页/共32页妊娠期甲减危害妊娠期甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低体重儿的发生有关。临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险更大，亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一StephenH.Thyroid2005,15(1):60-71.第11页/共32页妊娠期甲减危害胎儿的甲状腺自妊娠约17天开始发育，10-13W胎儿甲状腺开始具有浓集碘的功能，18-20W下丘脑-垂体-甲状腺轴系统形成，功能独立妊娠期甲减可以导致胎儿甲状腺素下降，造成大脑皮质中管语言、听觉和智力的部分不能分化和发育；婴儿出生后生长缓慢，反应迟钝，面容愚笨的呆小症保证胎儿第一个脑快速发育期，即妊娠4-6个月内的甲状腺激素足量供应

必须在妊娠4个月前启动，启动的时间越早越好，最好妊娠开始即达到血清TSH<2.5mIU/L的标准第12页/共32页妊娠期临床甲减治疗目标：T1期0.1-2.5mIU/L，T2期0.2-3.0mIU/L，T3期0.3-3.0mIU/L如果妊娠前已经确诊的甲减，调整L-T4，使TSH<2.5mIU/L，才能怀孕第13页/共32页妊娠期临床甲减治疗：妊娠妇女一旦确诊甲减，应及时、足量补充L-T4L-T4起始剂量50-100ug/d，根据耐受情况增加剂量接受L-T4治疗的甲减病人一旦妊娠试验阳性,即应自行增加L-T425%-30%（由1次/日剂量增至每周9个剂量≈增加29%)妊娠期间，L-T4剂量增加根据病因不同而不同，AITD一般增加35％-45％，甲状腺破坏一般增加70％-75％治疗监测：妊娠期间，建议甲减患者每6-8周测定一次TSH，如果调整剂量，每4-6周测定一次TSH。第14页/共32页妊娠期亚临床甲减诊断：血清TSH大于妊娠期参考值上限，血清FT4在正常范围内治疗：TPO抗体阳性，予以L-T4治疗TPO抗体阴性，可以不予以L-T4治疗L-T4起始剂量根据TSH升高程度选择：TSH>妊娠特异参考值上限，L-T4起始50ug/d；TSH>8.0，L-T4起始75ug/d；TSH>10.0，L-T4起始100ug/d，根据TSH治疗目标调整剂量治疗方法、目标、监测同临床甲减第15页/共32页

单纯性低甲状腺素血症诊断：血清TSH水平正常，FT4低于参考值范围的第5或者第10个百分位点。甲状腺自身抗体阴性治疗：单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害证据不足，不常规推荐L-T4治疗。第16页/共32页

甲状腺自身抗体甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，妊娠26-32周应至少检测一次；如果发现TSH超过妊娠特异的参考范围，L-T4治疗。TPO-Ab阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，不推荐也不反对给予治疗第17页/共32页妊娠与甲状腺毒症第18页/共32页病因主要包括两种类型妊娠甲亢综合症（SGH），与hCG浓度增高有关妊娠前和新发Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关SGH是妊娠早期甲状腺毒症最常见的原因第19页/共32页诊断与鉴别诊断疑诊甲状腺毒症：体重不随妊娠月数而相应增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息时心率在100次/分确诊甲状腺毒症：血TSH<0.1mIU/L，FT4大于妊娠特异参考值上限鉴别甲状腺毒症原因：SGH：一过性，对症治疗妊娠Graves病：是妊娠前5个月甲亢症状加重,后5个月症状减轻,分娩后再次加重第20页/共32页妊娠甲亢综合症在妊娠前期发生（8-10周），与妊娠剧吐相关，由于HCG产生过多血清FT4、TT4升高，TSH降低TRAb、TPOAb阴性一般14-18周甲状腺激素恢复正常伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症治疗对症治疗为主，纠正脱水、维持水电解质平衡不主张ATD治疗第21页/共32页妊娠期甲亢的治疗

抗甲状腺药物治疗首选手术治疗合适时机放射性131碘治疗禁忌第22页/共32页手术适应证及时机手术适应症对抗甲亢药过敏抗甲亢药治疗效果不佳，不能规律服药甲状腺肿显著，需要大剂量ATD心理负担重，过度担心药物副作用

手术时机：妊娠4-6个月较合适第23页/共32页妊娠期ATD的比较

丙硫氧嘧啶甲巯咪唑

胎盘通过率

低较高先天畸形发生率

3%2.7%胚胎发育不良先天性皮肤缺损、气管-食管瘘等发热、皮疹1-5%

1-5%（剂量相关）粒细胞缺乏0.2-0.5%0.2-0.5%

（无明显剂量相关）（剂量相关）肝脏毒性肝炎（急性肝衰竭）胆汁淤积（几乎不导致死亡）血管炎ANCA+非常罕见

药物选择

T1期T2、T3期

第24页/共32页妊娠期ATD的应用剂量PTU50-300mg/d或MMI5-15mg/dTSH水平不能作为甲亢治疗时的监测指标控制目标：FT4接近或轻度高于正常值参考的上限治疗初期每2-4周查甲功，达到目标值后每4-6周检测甲功妊娠中后期减少ATD剂量，T3期有20-30%可以停用ATD如高水平TRAB，ATD应该持续用到分娩

第25页/共32页ATD与其他药物的联合使用ATD与L-T4联合使用合并L-T4后，ATD控制甲亢的剂量需要增加，易造成胎儿甲减妊娠期甲亢不建议合并使用L-T4

β受体阻断剂的应用普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关，患病率为24.4%可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压等并发症应慎重使用

第26页/共32页Graves患者孕前治疗甲状腺手术或131I治疗后6个月方可怀孕，需要L-T4替代治疗，控制TSH0.3-2.5mIU/L计划怀孕前停用MMI，改为PTU，T1期优先选择PTU，T2-T3期选择MMI甲状腺功能控制正常后考虑怀孕

第27页/共32页TRAb既往有Graves病史和患有Graves病患者，妊娠24-28周检测TRAb如TRAb>正常值3倍，需要对胎儿进行密切随访从T2期开始监测胎心、胎儿甲状腺体积

激素及抗体胎盘通过率TRH++++TSH-T3-T4+ATD+++TRAb+++第28页/共32页ATD与哺乳KampmannJP.Lancet.1980.1:736-38哺乳期间适当服用ATD是安全的哺乳期使用MMI首选，剂量20-30mg/