妊娠期糖尿病的围产期处理

妊娠期糖尿病的围产期处理第1页/共36页妊娠期糖尿病的围产期处理第2页/共36页什么是妊娠期糖尿病？妊娠合并糖尿病：*妊娠前已有糖尿病*妊娠后才发生或首次发现的糖尿病发生率：1-14%（诊断标准不同）通常为2-5%

我院：17%(1340/7779)第3页/共36页妊娠期糖尿病的诊断方法*空腹血糖：≥7mmol/L，随机血糖：≥11.1mmol/L*一步法：OGTT*二步法：糖筛查试验：50g葡萄糖，1小时血糖≥7.8mmol/L，再行OGTT*OGTT：75g或100g葡萄糖，空腹，1h，

2h，3h第4页/共36页妊娠期糖尿病的诊断方法糖筛查试验（1973年O’SullivanandMahan)：50g葡萄糖+200ml水，5min内服完，1小时抽静脉血或微量末梢血，≥7.8mmol/L为糖筛查异常，需要进一步做OGTT（孕24-28周）Naylor(NEnglJMed,1997),3000个孕妇同时做糖筛查试验和OGTT，结果发现糖筛查试验的异常与糖尿病的危险因素有关，两个试验的敏感性相同，而1/3的孕妇可以避免做筛查试验，得出的结论建议低危的孕妇不需要行OGTT，而有高危因素的孕妇则直接行OGTT，而不需要先行筛查第5页/共36页妊娠期糖尿病的诊断方法糖筛查试验的漏诊情况

Danlilenko(AmJObstetGynecol,1999,181)18000个Caucasion孕妇接受1小时50g的糖筛查试验，结果发现3%的孕妇漏诊因此，作者建议对所有的孕妇均行OGTT第6页/共36页妊娠期糖尿病的定义75g或100g葡萄糖

(mmol/L)F5.31h10.02h8.63h7.8任何两点或两点以上异常可诊断糖尿病(参考ADA）第7页/共36页妊娠期糖尿病的定义GDM：a：随机血糖＞11.1mmol/Lb：2次或2次以上FPG＞5.8mmol/L，

c：OGTT4项值中2项达到或超过标准

d：GCT1小时血糖≥11.1mmol/L，以及FPG＞5.8mmol/LGIGT：OGTT4项值中任何一项异常糖尿病合并妊娠：空腹≥7mmol/L（孕20周前）

(or)随机≥11.1mmol/L第8页/共36页GDM分级A1级：FPG<508mmol/L,经饮食控制，餐后2h血糖<6.7mmol/LA2级：FBG≥5.8mmol/L，或经饮食控制，餐后2h血糖≥6.7mmoL/L，需加用胰岛素第9页/共36页影响OGTT结果的因素手术后心肌梗塞、中风或感染药物（糖皮质激素、雌激素、甲状腺素等）压力增加吸烟、咖啡因消化道症状第10页/共36页OGTT的注意事项试验应在上午进行，试验前禁食8-14小时试验前停止吸烟试验期间保持坐位试验前3天，至少3天不限制饮食，每天至少消耗150g的碳水化合物不限制运动第11页/共36页OGTT标本的采集静脉血：做筛查和OGTT时采集毛细血管血标本：常用来做监测空腹情况下：静脉血=毛细血管餐后：静脉血＞毛细血管测量仪器的准确度第12页/共36页妊娠期糖尿病的影响因素

高危因素低危因素家族史*年龄＜25岁年龄：≥35岁*BMI＜25以往有不良孕产史*无妊娠期糖尿病的病史肥胖*无不良孕产史尿糖阳性*非亚裔种族*在直系亲属中无糖尿病史多胎妊娠羊水过多胎儿生长大于第90百分位数有妊娠期糖尿病史（33-55%的复发率）

第13页/共36页中国和亚洲妇女妊娠期糖尿病的发生率

亚洲和中国人（%）白人（%）1991年墨尔本13.94-5.21996年新南威尔氏州1531990年美国三藩市7.31.61995年英国伦敦5.81.2第14页/共36页香港妇女各类妊娠期糖尿病的比例第15页/共36页妊娠期糖尿病IGT与GDM发生率

在亚洲妇女IGT占妊娠期糖尿病的绝大部分*在泰国：IGT与GDM的比为27：1*在香港：IGT与GDM的比为19：1*在我院：IGT与GDM的比为9.2：1第16页/共36页妊娠期糖尿病对母儿的影响（1）对母亲的影响：易发生妊娠期高血压、先兆子痫早产的发生率增加增加剖宫产率、增加产后出血的发生率、增加了产后发生糖尿病的机率、增加了围产儿的死亡率第17页/共36页

血糖水平与自然早产的发生率OGTT-2小时血糖水平第18页/共36页对胎儿的影响：巨大胎儿和大于胎龄儿的发生率增加、增加了手术产的机会、增加了肩难产和产伤的发生率、新生儿低血糖、代谢紊乱、新生儿肺透明膜病变、缺血、缺氧、胎儿畸形宫内死胎妊娠期糖尿病对母儿的影响（2）第19页/共36页

IGT（%）

Normal（%）

OR*总的并发症

44.324.92.59臂丛神经损伤

5.1 1.37.81肩难产

3.8 1.35.64新生儿黄疸光照治疗

17.7 9.72.10新生儿败血症

13.9 5.82.90胎粪吸入综合症

5.1 1.35.29

(Lao&Wong,JReprodMed2002)IGT与对LGA的影响第20页/共36页妊娠期糖尿病对母儿的影响（3）影响胎儿大小的因素：母亲的肥胖程度胎儿的性别妊娠周数

34周前血糖控制的程度治疗开始的时间第21页/共36页IGT/GDM与胎儿体重第22页/共36页

妊娠期糖尿病的治疗饮食治疗锻炼药物治疗血糖监测第23页/共36页

妊娠期糖尿病的营养治疗饮食治疗是产前妊娠期糖尿病治疗的基本措施80%的GDM孕妇可以通过饮食治疗有效控制病情

(Inzucchi,1999)妊娠期间饮食控制标准:既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症第24页/共36页

妊娠期糖尿病的营养治疗妊娠期糖尿病的饮食治疗原则

1、每日总热量：7531-9205kJ2、碳水化合物45%-55%，蛋白质20%-25%，脂肪25%-30%3、少量、多餐，每日分5-6餐

4、饮食控制3～5d后测定24h血糖(血糖轮廓试验):包括0时、三餐前半小时及三餐后2h血糖水平和相应尿酮体。

第25页/共36页

妊娠期糖尿病的营养治疗饮食处方：身高，总热量/日(30kcal/kg/d)，各类食物量，饮食计划，食谱举例食物交换：例如：

1两瘦肉=1两瘦牛肉（鸡肉/鸭肉）=1.5两鱼=1.5两排骨=3两豆腐=1两豆腐干=1个鸡蛋=5只虾=15粒蛤粒第26页/共36页锻炼在妊娠期糖尿病的治疗中的作用建议糖尿病孕妇每天坚持参加一定量的锻炼锻炼的目的：减少体重增加的幅度，增加糖代谢锻炼的益处（来自随机对照研究）：改善空腹血糖的水平，改善心肺的耐受性制定规律的锻炼计划培养主动参与的意识第27页/共36页妊娠期糖尿病的药物治疗口服降糖药妊娠期禁用，因为这些药物可以穿过胎盘，刺激胎儿胰腺产生高胰岛素血症口服降糖药有潜在的致畸作用到目前为止，还没有发现很好的口服降糖制剂，胰岛素是唯一可用于妊娠期治疗糖尿病的药物第28页/共36页治疗期间血糖的监测监测的频率：缺乏理想的证据每天4次、7次每周监测：FPG，P2–

PG每月监测：FPG，P2–

PG总的来讲，监测的越严密，剖宫产率则越低、巨大胎儿的发生率越低、难产率越低、新生儿低血糖的发生率越低理想的控制水平：

FPG:±5mmol/L，≤6mmol/LP2–

PG:±7mmol/L,≤8mmol/L第29页/共36页治疗期间的HbA1C监测HbA1C在糖尿病监测中的意义HbA1C可以回顾性判断过去8-10周血糖的平均水平糖尿病合并妊娠者，每1～2个月测定1次GDM确诊后检查，之后根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。第30页/共36页

HbA1C血浆糖水平全血糖的水平（%）(mmol/L)(mmol/L)

4.03.62.65.05.64.56.07.66.37.09.68.28.011.510.09.013.511.810.015.513.711.017.515.612.019.517.4第31页/共36页

终止妊娠的时机无妊娠并发症GDMA1以及GIGT、胎儿监测无异常，可孕39周左右收入院,在严密监测下,等到预产期终止妊娠。应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDMA2级者，血糖控制良好，可孕37～38周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕38～39周终止妊娠有死胎，死产史；或并发子前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠第32页/共36页羊膜腔穿刺GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他