妇科恶性肿瘤患者生育功能的保留与保护

妇科恶性肿瘤患者生育功能的保留与保护第1页/共45页随着价值医学理念的不断发展和肿瘤人性化治疗的不断深入，在治疗年轻妇科恶性肿瘤患者的同时要考虑到患者的生育情况，若有可能，应采取保留生育功能的治疗方法，这是当前妇科肿瘤治疗中必须面对的问题。第2页/共45页子宫肉瘤保留生育功能的思考早期的平滑肌肉瘤及低度恶性子宫内膜间质肉瘤能否保留生育功能？个案报道能否作为参考？第3页/共45页宫颈癌保留生育功能的肿瘤的治疗适应症：渴望生育的年轻患者；患者不存在不育的因素；FIGO分期：IA期、IB1期肿瘤直径≤2cm患者经过仔细认真的选择，对其疾病、产前、以及围产期的事宜进行过充分的会诊协商第4页/共45页2014FIGO宫颈癌分期第5页/共45页宫颈癌保留生育功能的肿瘤的治疗手术方式：宫颈锥切术保留子宫体的根治性宫颈切除术第6页/共45页宫颈癌保留生育功能的肿瘤的治疗宫颈锥切术适应症IA1期患者，无血管淋巴结浸润IA1期患者，伴血管淋巴结浸润者，可以选择宫颈锥切术（边缘切净）治疗+盆腔淋巴结清扫术第7页/共45页宫颈癌保留生育功能的肿瘤的治疗宫颈锥切术目标是对宫颈内口和宫颈管的大块完整切除，锥切的形状取决于病变的大小、形状、位置最好选择冷刀锥切术可以接受边缘足够、适当、以及非片段标本的Leep第8页/共45页宫颈癌保留生育功能的肿瘤的治疗根治性宫颈切除术适应症年龄≤40岁IA1期患者，伴血管淋巴结浸润者,IA2、IB1肿瘤直径≤2cm鳞癌、腺癌、腺鳞癌经阴道镜评估病变局限于宫颈内口以下盆腔淋巴结阴性MRI仔细评估宫颈内口肿瘤肿瘤的范围，以保证残留宫颈足够的长度和切缘干净小细胞神经内分泌癌和微偏腺癌手术禁忌第9页/共45页

包括切除宫颈、部分阴道已及支持宫颈的韧带，保留子宫体和宫底，同时行腹腔镜下的淋巴结清扫术(+-淋巴结定位)手术途径可以经阴道、经腹或腹腔镜根治性宫颈切除术手术范围第10页/共45页根治性宫颈切除术的疗效妊娠率41-79%早产30%肿瘤的死亡率2.5-3.2%肿瘤的复发率4.2-5.3%复发的危险因素包括肿瘤的直经≥2cm、血管、淋巴管受累、以及不良组织学类型第11页/共45页年轻、有强烈的生育要求经诊断性刮宫和病理确诊的高分化子宫内膜样癌最好选择MRI或经阴道超声检查评估，病变局限在内膜内经影像学评估无可疑的转移性病变无药物治疗或妊娠的禁忌症子宫内膜癌保留生育功能的治疗适应症

（2015NCCN）第12页/共45页患者应该被告知，保留生育功能的治疗不是子宫内膜癌的标准治疗有条件随访患者必须满足全部条件子宫内膜癌保留生育功能的治疗适应症

（2015NCCN）第13页/共45页2014FIGO子宫内膜癌分期a：G1，G2或G3b：宫颈管内膜腺体受累仅限于I期，不再是II期。C：细胞学检查阳性应单独报告，但不影响分期。第14页/共45页子宫内膜癌保留生育功能的治疗宫腔镜下局部病灶及浅肌层切除持续的高效孕激素治疗:甲地孕酮160mg-320mg每日甲羟孕酮200mg-500mg每日曼月乐每3-6个月诊刮评价疗效第15页/共45页持续孕激素治疗的禁忌症：乳腺癌脑中风心肌梗塞深静脉血栓吸烟第16页/共45页子宫内膜癌保留生育功能的治疗约50%可以达到完全缓解，出现完全反应的平均时间约3.5个月妊娠率约35%复发率约35%疗效第17页/共45页子宫内膜癌保留生育功能的治疗2015NCCN推荐的TH\ABSO分期手术完成生育经活检疾病进展经过6-9个月的孕激素为主的治疗，内膜癌持续第18页/共45页卵巢癌保留生育功能治疗不同病理类型卵巢恶性肿瘤的临床表现不同，处理和预后也不尽相同。卵巢恶性肿瘤是否可行保留生育功能的手术治疗取决于患者的年龄、病理类型及手术病理分期。第19页/共45页卵巢癌保留生育功能的治疗对于保留生育的卵巢癌患者应该行全面的分期手术，以除外隐匿性高期别病变，包括：患侧附件切除，保留对侧卵巢及子宫大网膜切除腹主动脉旁淋巴结切除盆腔淋巴结切除盆腔多点活检术第20页/共45页卵巢癌保留生育功能治疗的适应症早期卵巢上皮癌，IA或部分IC、G1，（IB不能）卵巢交界性肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤卵巢性索间质肿瘤第21页/共45页2014FIGO卵巢癌分期及相应的TNM注1：包括肿瘤蔓延至肝脏和脾脏包膜，但不包括脏器实质的受累。注2：脏器实质转移属于IVB期。第22页/共45页（一）卵巢上皮性癌满足以下条件:患者年龄＜35岁，渴望生育；手术病理分期为Ia期，Ic期

；病理分化程度为高分化；对侧卵巢外观正常，活检后病理检查阴性；

“高危区域”（包括子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后淋巴结）探查及多点活检均阴性；有随诊条件；完成生育后视情况再行子宫及对侧附件切除术第23页/共45页卵巢上皮性癌术后化疗指征IaG1不需要化疗所有IC所有透明细胞或移形细胞肿瘤周围有粘连第24页/共45页（二）卵巢恶性生殖细胞肿瘤保留生育功能手术：作为卵巢恶性生殖细胞肿瘤治疗的一个基本原则，不受期别的限制。

理由：多数卵巢恶性生殖细胞肿瘤为单侧；复发也很少在对侧卵巢和子宫；对顺铂＋依托泊苷＋博来霉素（PEB）、顺铂＋长春新碱＋博来霉素（PVB）方案化疗很敏感；切除对侧卵巢和子宫并不改善患者预后。手术范围：患侧附件切除术，保留对侧正常的卵巢和未受侵犯的子宫，尽可能将转移病灶切除干净，术后辅以化疗，但需注意化疗对卵巢的毒性作用，进行卵巢保护。对早期的卵巢无性细胞瘤和I级未成熟畸胎瘤，除了需行患侧附件切除术，同时还应行包括大网膜切除和腹膜后淋巴结切除的全面分期手术，如证实其手术病理分期为Ia1期，术后可不予化疗。第25页/共45页I期无性细胞瘤和I期/G1的未成熟畸胎瘤术后无需化疗I期其他生殖细胞肿瘤和所有晚期生殖细胞肿瘤术后均需要化疗第26页/共45页（三）卵巢交界性肿瘤单侧卵巢交界性肿瘤：对于年龄＜40岁的年轻患者，通常行患侧附件切除术，保留生育功能。对于早期患者多不主张进行分期手术，因为手术范围过大会造成盆腔粘连，导致术后不育；而且早期患者术后几乎不需要进行化疗。双侧卵巢交界性肿瘤：其发生率为38%，只要有正常卵巢组织存在，也可仅行肿瘤剔除术，保留生育功能。期别较晚的卵巢交界性肿瘤：只要对侧卵巢和子宫未受累，无外生型乳头结构及浸润性种植，也可考虑进行保留生育功能治疗。由于卵巢交界性肿瘤患者大多年轻，手术后容易复发，处理比较棘手。

第27页/共45页交界性肿瘤一般不需要化疗。除以下：术后肿瘤残留存在卵巢外病变，并证实为浸润性种植者细胞DNA倍体分析为非整倍体第28页/共45页性索间质细胞肿瘤保留生育功能的指征:Ia、Ic全面分期手术可不切除淋巴结低患危者术后可观察高危患者（肿瘤破裂、IC、分化差、肿瘤直径10-15cm）术后可观察或使用含铂类方案化疗化疗首选方案BEP方案或TC方案第29页/共45页卵巢癌保留生育功能的治疗卵巢交界性肿瘤可以行分期术，但分期的结局不影响预后卵巢生殖细胞肿瘤的早期病例不强调分期卵巢性索间质肿瘤的手术方式仍缺少询证依据第30页/共45页

疗效妊娠率不低于80%5年的PFSOSIA期80%91%IC期78%88%无进展生存期总生存期第31页/共45页（四）妊娠滋养细胞肿瘤保留生育功能治疗是临床共识滋养细胞肿瘤主要发生于育龄期妇女，治疗以化疗为主对晚期已有远处转移包括神经系统转移的滋养细胞肿瘤患者，只要治疗结果满意，均可保留其生育功能滋养细胞肿瘤患者化疗引起的流产、胎儿畸形及产科并发症的发生率无明显升高，长期随访治愈患者所生新生儿染色体畸变率与正常人群比较无明显差异。胎盘部位滋养细胞肿瘤及上皮样滋养细胞肿瘤保留生育功能存在争议

第32页/共45页子宫移植术2014年子宫移植术后第一新生儿的诞生是全世界妇产科界最重要的事件，有瑞典学者完成该例子宫移植病例的成功给众多因生殖系统恶性肿瘤切除子宫的年轻患者重新燃起自主生育的梦想第33页/共45页放疗对卵巢功能的影响放疗可以引起女性不育、生育期缩短已及卵巢功能早衰竭放疗引起的卵巢功能改变是计量依赖性的，2GY能够造成50%卵巢储备丧失放疗造成绝育的剂量与年龄相关，出生时20.3GY,20岁16.5GY，30岁14.3GY14-30GY能引起组织纤维化影响子宫的功能第34页/共45页化疗对卵巢功能的影响化疗能引起卵巢功能早衰化疗对卵巢的影响主要于患者的年龄、治疗时间的长短、已及化疗的方案有关烷化剂对卵巢和卵巢功能有特别毒性的药物第35页/共45页高毒：环磷酰胺、异环磷酰胺、马法兰中毒:顺铂和卡铂的低蓄积性剂量、阿霉素低到无毒：博来霉素、更生霉素、长春新碱、MTX、5-FU不清楚：某些新药、如紫杉醇、单抗等化疗对卵巢功能的影响第36页/共45页保护生育功能的方法GNRh-a化疗对青春期前患者的性腺很少毒性GNRHa的治疗可以模仿青春期前的性腺状态，在化疗期间可能有助于卵巢功能的保护目前还无足够的证据作为一种可靠的保护生育功能的方法第37页/共45页保护生育功能的方法冷冻保存胚胎和冷冻保存卵子冷冻胚胎是以往女性癌症患者希望保护生育功能的唯一、非探索性的选择2013年美国生殖医学会认为，冷冻卵子不再是实验性的有冷冻卵子经IVF-ET的活产率为45.8%，对照组为51.3%,两者无统计学差别第38页/共45页保护生育功能的方法冷冻保留卵巢美国生殖医学会认为，冷冻保留卵巢仍处于探索阶段目前是青春期前患者和肿瘤治疗不能延误的唯一选择第39页/共45页小结早期女性生殖系统恶性肿瘤的患者可以行保留生育的治疗在癌症治疗前应让患者知晓治疗的副作用，讨论保护生育功能的问题尽早将患者转诊至具有保护生育功能经验的生殖专家冷冻保存胚胎和保存卵子是目前最有效的保护生育功能的方法。有伴侣者选择冷冻保存胚胎，无伴侣者选择冷冻保存卵子第40页/共45页由于生殖医学、分子生物学及遗传学等多学科的渗入和交叉，妇科肿瘤保留生育功能的研究内容将会有很大的拓展.同时多学科协作、立体作战将为妇科肿瘤患者保留生育功能治疗提供有力的技术支持和专业保证。一般认为,在结束化疗后半年，患者的卵巢功能可逐渐恢复；1年后可鼓励患者妊娠。但若患者不能自然受孕，可应用辅助生育技术。对治疗后肿瘤完全缓解的妇科肿瘤患者，何时应用辅助生育技术?怎样应用辅助生育技术?是妇科肿瘤学家和生殖学家共同面对的问题,必须通过沟通、合作、达成共识，才能制定出行之有效的治疗方案。第41页/共45