子宫切除术后妇女绝经症状的调查及其干预妇产科

子宫切除术后妇女绝经症状的调查及其干预妇产科第1页/共39页

子宫切除术的流行病学资料子宫切除术(hysterectomy)：包括全子宫切除、保留宫颈的次全子宫切除，有时在子宫切除术同时行一侧或双侧卵巢切除子宫切除术是最常见的妇产科手术之一，仅次于剖宫产术全世界每年子宫切除手术约500万例以上。2夏恩兰．子宫切除术的选择.中华妇产科杂志，2005，40(9)：7l63张凤，庄文明等。子宫切除率的影响因素实用妇产科杂志，2008，24（1）:21-231.hysterectomy.SOGCclinicalpracticeguidelines.2002,109.第2页/共39页据不完全资料统计，全世界每年的子宫切除手术约500万例以上050100年手术例数中国美国台湾100万左右（万）60万近3万子宫切除术是仅次于剖腹产术的最常见妇产科手术中国年手术例数居世界之首的数据《中国妇产科临床杂志》2008年01期中国妇女的子宫切除率为281万/13亿，约为0.22%子宫切除术第3页/共39页子宫切除术的原因子宫肌瘤等良性病变，是子宫切除的主要原因

恶性肿瘤，8%。吕军等.近10年子宫切除的原因分析。中国妇幼保健.2007.22:3081-3082第4页/共39页北京协和医院，2000～2003年，45～55岁妇女，子宫良性病变，全子宫切除的1584例国内子宫（及附件）切除术术式构成同时单侧卵巢切除双侧卵巢切除完整保留双侧卵巢者中国实用妇科与产科杂志,2005,21(4)：250-248.6%38.1%13.3%第5页/共39页子宫切除术患者的年龄分布年龄（岁）例数2697例子宫切除术女性年龄分布子宫切除年龄在41-50岁最多吕军等.近10年子宫切除的原因分析。中国妇幼保健.2007.22:3081-3082第6页/共39页子宫切除术后妇女——应予关注人群人数众多：每年超过100万患者年龄：41-50岁最多——家庭核心，社会中坚手术后的困扰：绝经症状：更多，更早，更快，更重患者的痛苦：疾病本身，手术，绝经症状，心理重负第7页/共39页

子宫切除术与绝经相关症状全子宫切除时，保留一侧或双侧卵巢，但容易发生卵巢功能早期衰退，出现绝经相关症状子宫+双侧卵巢切除，立即出现严重围绝经期症状1SiddeleN，etal．Feriflsteril，1987，47(1)：94．2.ArthurF,etal.Optionsforhormonetherapyinwomenwhohavehadahysterectomy.Menopause,2007,14(

3):592-597. 3.F.S.Keating,etal.Stevenson.MaximisingtheuseofHRT:focusonHysterectomisedWomen.CurrentMedicalResearchandOpinion;1999;15,4:290--296.子宫切除后产生许多绝经相关的近期症状和远期危害第8页/共39页子宫切除术后的近期绝经症状血管舒缩症状：潮热自主神经系统失调症状：心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣、皮肤感觉异常等精神、神经症状：激动、易怒、焦虑不安或情绪低落、抑郁、不能自我控制，注意力不集中，记忆力减退性功能降低WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;1996第9页/共39页子宫切除术后患者近期症状发生率显著升高发生率（%）*****术后3年绝经症状发生率的比较*P＜0.01张凤平，子宫切除术后外周血中FSH、LH、E2的水平变化.中国误诊学杂志，2006；6（6）：1086-1087第10页/共39页子宫切除术后的远期危害泌尿生殖系统萎缩:阴道干涩,外阴搔痒,尿频尿急,膀胱炎，性交困难,性欲减退皮肤毛发改变：皮肤弹性消失，皱缩，毛发稀疏，面部和唇周汗毛增多骨质疏松和骨折：骨丢失加快，骨吸收增加，成骨作用下降，易发生骨折血脂升高和心、脑血管疾病老年性痴呆：阿尔茨海默氏病严重影响患者的身体健康、生活质量及家庭和谐WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;1996第11页/共39页

单纯子宫切除术与绝经症状卵巢功能衰退：发生早，发生率高。子宫切除后患者卵巢功能衰竭的平均年龄（45.4）显著低于非手术自然绝经者（49.5）重度更年期症状的发生率明显高于正常人群术后2年卵巢衰竭发生率为34%，4年增至50%年龄低于44岁的患者行子宫切除术与卵巢早衰具有显著相关性1SiddeleN，etal．Feriflsteril，1987，47(1)：94．2.ArthurF,etal.Optionsforhormonetherapyinwomenwhohavehadahysterectomy.Menopause,2007,14(

3):592-597. 3.F.S.Keating,etal.Stevenson.MaximisingtheuseofHRT:focusonHysterectomisedWomen.CurrentMedicalResearchandOpinion;1999;15,4:290--296.第12页/共39页子宫+双侧附件（卵巢）切除，立即出现严重绝经期症状子宫+单侧附件（卵巢）切除：

二者之间

切除双侧输卵管时，潮热出现人数占90.5%；

切除一侧卵巢加双侧输卵管时，潮热出现人数占92.1%中国妇幼保健,2007,22:738-740Fertilsteril,1987,47(1):94中国医学科学院学报,2002,24(6):639-642子宫+单侧或双侧附件切除术与绝经症状第13页/共39页2000年1月～2005年12月，全子宫切除术患者320例，其中，仅进行全子宫切除术而保留单侧、双侧卵巢者220例(A组)，进行全子宫及双附件切除术者100例(B组)A组（n=220)B组（n=100)绝经期症状与切除卵巢有密切关系P<0.055.45%40.00%3.64%20.00%3.64%18.00%5.45%25.00%3.64%18.00%百分比（%)中国医药导报,2007,4(33):7-8潮热多汗失眠乏力眩晕心悸阴道干涩关节疼痛第14页/共39页全子宫切除VS子宫次全切除同：手术效果接近；一年后泌尿道症状、肠道症状、性功能改变基本相同异：

子宫次全切除的优势：手术时间较短、恢复较快、短期并发症较少子宫次全切除的缺点：术后可能出现周期性出血和子宫颈脱垂；宫颈病变选择：依据病情以及病人的期望综合考虑Thakar,R.,etal.,NEnglJMed,2002.347(17):p.1318-25.第15页/共39页子宫切除术对于卵巢内分泌功能的影响子宫切除术中卵巢处理方式对内分泌的近期影响全子宫切除术（25）全子宫切除+单侧附件切除（25）全子宫切除+双附件切除（25）术后2，6，12月测定FSH、LH、E2薛梅、邹吟上海第二医科大学学报2003.23（1)第16页/共39页子宫切除术对于卵巢内分泌功能的影响薛梅、邹吟上海第二医科大学学报2003.23（1)第17页/共39页血供：子宫动脉卵巢支的血液供应占卵巢血供的50％～70％．且有10％人群的卵巢血供完全靠子宫动脉供应内分泌功能破坏：子宫是性激素作用的靶器官,子宫内膜中含有丰富的受体,这些受体在下丘脑-垂体-卵巢-子宫的内分泌调节中起重要的作用。子宫切除，子宫和卵巢间的内分泌平衡就会遭到破坏，进而影响到卵巢功能。术后粘连：引起卵巢及卵巢悬韧带扭曲变形,卵巢血液供应进一步减少,促使卵巢功能衰竭提前发生。现代妇产科进展,2003,12(2):117-119.AnnNYAcadSci,2004,1034:19-26.子宫（及附件）切除术卵巢功能衰退的原因第18页/共39页aortaabdominalis根据卵巢动脉及子宫动脉卵巢支的对应关系，可分为四型Ⅰ型多见，为两者在卵巢门附近吻合以等同的血液供应卵巢，占72.5%Ⅱ型为两者各进入卵巢内外侧各营养一半型，占13.7%Ⅲ型为一子宫动脉卵巢支为优势占10%Ⅳ型为卵巢动脉优先型占3.8%陈常佩，陆兆龄主编．妇产科彩色多普勒诊断学．北京：人民生出版社，1998：43-44Internaliliac

卵巢血供第19页/共39页患病率？HOWMANY何时？WHEN进展速度？HOWFAST严重程度？SEVERITY持续时间？HOWLONG(DURATION)与激素水平相关性？RELATIONSHIPWITHHORMONE(S)目前需要解决的问题

中国自己的科学、全面、系统的流行病学资料！第20页/共39页手术后“缓冲期”妇女的康复与管理Ozdemir,S.,etal.,IntJGynaecolObstet,2009.106(1):p.57-61.Hehenkamp,W.J.,etal.,HumReprod,2007.22(7):p.1996-2005.应着重于术后2年内的“缓冲期”，包括：术后身体恢复心理适应短期术后并发症的防治第21页/共39页特殊人群：年龄，手术，症状，心理压力特殊阶段：身心缓冲期理想的治疗方法：改善或缓解症状；无毒副作用；无疾病包括肿瘤复发风险特殊人群特殊阶段的治疗策略第22页/共39页一、一般治疗人民卫生出版社.实用内科学(第12版).2005艾司唑仑2.5mg睡前服用——帮助睡眠谷维素20mg，每天3次——调节自主神经功能可乐定0.15mg，每天1-2次——治疗潮热必要时可适量应用镇静药。二、激素替代治疗（HRT）雌激素雌/孕激素替勃龙子宫或附件切除术后绝经症状治疗现状第23页/共39页APracticalGuidetoPrecribingHRT子宫切除术后妇女的ERT治疗ERT可有效改善绝经相关症状、长期治疗可预防心血管疾病与骨质疏松KarenA,Mckinney,WilliamThopson.ApracticalguidetoprescribingHRT.Drugs,1998;56(1):49-57.第24页/共39页激素补充治疗临床应用指南

中华医学会妇产科学分会绝经学组HRT开始应用时机在卵巢功能开始减退及出现相关症状后即可使用HRT治疗绝经过渡期和绝经后激素补充治疗临床应用指南.2006年第25页/共39页子宫切除术患者是应用HRT的理想人群子宫切除术妇女是HRT治疗的理想人群，可有效改善绝经相关症状及预防骨质疏松与心血管风险

F.S.Keating,N.ManassievandJ.C.Stevenson.MaximisingtheuseofHRT:focusonHysterectomisedWomen.1999;15,4:290--296.第26页/共39页子宫切除术后HRT治疗原则HRT是针对绝经相关健康问题而采取的必要医疗措施适应症：绝经相关症状;泌尿生殖道萎缩;预防骨质疏松对心血管系统的保护作用具有时间窗（即60岁之前应用）应用时限：无需限制，但需要至少每年一次的风险、受益评估在考虑风险、受益的前提下，应用最小剂量，个体化第27页/共39页子宫切除术后性激素治疗受益

有效缓解潮热、出汗等血管舒缩症状。减轻泌尿生殖道萎缩性变化，增强局部抵抗力，减少感染机率，提高生活质量。

第28页/共39页子宫切除术后性激素治疗受益对血脂的益处

增加血高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)浓度，减低血总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。预防粥样硬化

保护血管内皮细胞，抑制动脉壁粥样硬化斑块的形成，或缩小粥样硬化斑块的体积。对心脏的益处

调节血管活性物质的形成，抑制血管平滑肌的收缩及增殖，从而增加心脏搏动指数、扩张血管改善心脏血供及增进血流量。第29页/共39页子宫切除术后性激素治疗受益减少或延迟老年性痴呆症的发生

通过影响脑神经递质活性，促进脑海马的记忆功能，增进神经营养因子生成，保护神经元和增进神经元突触联系作用，调节脑免疫系统等作用从而改善认知功能。防止或延缓骨质疏松的发生

抑制骨吸收,降低骨的重建率,预防骨量的丢失,减少骨折发生率。改善皮肤弹性和骨骼肌肉疼痛感

通过增加皮肤胶原含量，促进皮肤成纤维细胞粘多糖聚合功能，增加皮肤(主要是真皮)的厚度及血液供应。

第30页/共39页子宫切除术后性激素治疗相对风险静脉血栓风险

HRT增加深部静脉血栓形成或肺栓塞的发生。使用第一年中,血栓发生率明显增高,尽管在随后的治疗中,其危险性逐渐下降,但仍约为其他人的2倍[1]。

WHI:冠心病急性发作事件增加29%；脑卒中增加41%；凝血事件发生率加倍；心血管疾病的总发生率增加22%[2]

。1.MillerJ,ChanBKS,NelsonHD.AnnInternMed,2002,136:6802690.2.RossouwJE,AndersonGL,PrenticeRL,etal..JAMA,2002,288:321-333.第31页/共39页子宫切除术后性激素治疗相对风险乳腺癌风险

HRT连续应用5年以上,其乳腺癌的发病危险性明显增加，RR1.26[1]。WHI:应用CEE/MPA5.2年乳房癌的相对危险度为1.26每10000妇女年增加8人,可信限1.00～1.59,尚未出现差异有显著性意义的危险[2].应用HRT后所发生的乳腺肿瘤生物学侵袭性低,体积小,组织分化好。目前关于乳腺癌和HT关系仍有争议，应该放心的是乳腺癌和HT关系不大(＜0.1%)1.RossouwJE,AndersonGL,PrenticeRL,etal.JAMA,2002,288:321-333.2.Women’sHealthInitiativeRandomizedControlledTrial.JAMA,2002,283(3):321第32页/共39页HRT的禁忌症1.已知或怀疑妊娠2.原因不明的阴道出血3.已知或怀疑患有乳