医院临床管理制度

—医院临床管理制度1.检验方法保证制度（1）依据临床要求选择开展的检验工程，必需满意临床需要各试验室运用的检验方法必需能获得精确、牢靠的试验数据，必需得到中国药品监督管理局（sda）的批准认可。（2）在本科室运用的方法必需得到科主任的同意。（3）所用检验方法的质量必需有校准程序和室内质控程序作保证。（4）操作人员必需无条件地执行科室规定的检验方法，不得任意更改，如确需更改，必需履行科室的检验方法或检验试剂更改程序。2.检验方法和/或试剂更换程序（1）检验方法或试剂更换前必需书面申请，说明更换原因，报科主任或分管主任批准后才能更换。（2）在运用新方法、试剂之前应作评价工作，内容包括：1）方法比照及偏差评估（nccls文件ep9-a），以了解两方法测定得到的结果是否相同或差异是否在充许范围内；2）分析方法的线性、偏差和不精密度评估（nccls文件ep10-t2），以了解分析偏差、不精密度、漂移等是否符合要求。（3）更换的检验方法和试剂要有溯源性依据，更换方法应采纳国际或国家有关科学文献或杂志公布的推举方法，要有符合医学检验要求的程序，包括采样、处理、运输、贮存、检查工程的准备等。（4）更换的新方法必需有性能要求，包括：精确度、精密度、特异性、干扰因素的影响、分析灵敏度、检验结果的报告范围、线性、参考值范围、校准程序和室内质控规章等。3.仪器运用维护制度（1）科室应保证全部仪器装备常常处于常规或急诊需要的正常工作状态。（2）每一种大型精密仪器装备均应建立一份具体的档案，其内容应包括：⑴仪器装备名称；⑵仪器的型号；⑶生产或销售产商及修理服务者的名称、地址及联系电话；⑷仪器编号；⑸所属单位的仪器装备编号；⑹购置日期；⑺运用保修期；⑻仪器放置地点；⑼电源要求；⑽操作手册或运用说明书；⑾运用记录；⑿故障显现及修理保养记录；⒀责任人。（3）操作人员应懂得所运用仪器的操作原理并按操作步骤进行标准操作。仪器责任人应参与新购置仪器的安装调试和岗前培训。（4）仪器保养，分为预防性保养和常规保养。一般在仪器装备的操作手册中有详尽的书面说明，运用者应按其规定执行。常规保养指每天开头工作前和结束工作后规定做的保养工作；预防性保养指定期（1周，1月）做的保养工作。有些另配件、材料虽然没有显现损伤现象，有时亦要定期更换。4.试剂订购制度（1）科室试剂订购计划经科主任签字后，由科秘书统一报医学工程处或试剂部。各室试剂订购计划由各室负责人依据运用量和库存量每周二和周五两次以书面形式报科秘书。（2）新购或更换试剂由科室提出看法或申请。所购试剂均应符合相关法规。应进行质量、价格、售后服务等方面的比拟，杜绝伪劣产品。（3）不得在订购过程中为个人谋取私利。5.环境卫生责任制（1）科内应保持干净舒适的工作环境。（2）严格根据环保、防疫部门及医院感染条例的要求，对科内环境卫生责任区明确分工，严格检查。（3）各室物品器具摆放应干净有序，工作完毕后须对相应设备和环境进行消毒。科内设备如有损坏影响运用或有碍干净，应按时报告。（4）在清扫卫生时不得任意拔出任何医疗器械或办公用的电源插头，检验仪器由运用人员负责清洁，仪器内部结构清洁由修理工程师负责。（5）各种清洁剂、消毒剂由科秘书妥当保管，各级人员都应按规定的要求运用，不同类型的清洁剂或消毒剂不得混合运用。（6）每天各室应更换垃圾袋，储放于指定地点，垃圾桶四周应保持洁净。垃圾应分类处理，用不同颜色的垃圾袋分装，全部垃圾均应高压灭菌后弃去。（7）护工工作时应穿工作服、带手套，运输垃圾时垃圾袋要密闭，中途不得离开，不能让污染物处于无人照管的状况。（8）科室对新来的护工应进行上岗前的业务培训。使他们了解环境卫生工作的重要性，树立消毒、灭菌观念，明确工作职责，了解各种清洁剂和消毒剂的性能及运用，把握消毒、灭菌技能，具有安全操作常识，了解处理各种垃圾的要求。6.试验室安全管理制度（1）临床试验室安全管理的目的：根据国家公布的法令、法规和单位制订的安全生产工作管理规定，保障工作人员、病人和进入临床试验室人员的安全，保证仪器装备、有毒和易燃、易爆试剂的安全运用，使工作人员在安全的环境和条件下完成日常工作。（2）建立安全管理体系即科室安全生产管理小组，施行安全事故行政责任追究制。（3）对剧毒化学药品，各类菌（毒）株，压力装备和贵重仪器责任到人。进行安全教育和安全督查。（4）电、水、煤气运用的安全：对科室用电总负荷予以测算，并留有余地，防止超负荷。不得任意加粗保险电阻丝，更不能用铁丝代替，以防止电路起火。全部电插座必需安全接地。对大型贵重仪器应依据仪器装备的要求和工作性质配备稳压器和不间断电源。运用电炉时肯定要有人看管。运用电高压消毒锅时，肯定要遵守操作程序，以防爆炸。运用煤气和液化气时要有人看管，以防燃气外泄发惹事故，运用完毕后肯定要关好开关。下班前肯定要检查水、电、燃气开关，关好门窗，留意防盗。（5）运用强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品时，应在恰当的环境中正确操作，防止腐蚀、灼伤、中毒、水灾和爆炸等大事的发生。（6）对工作中可能发生的以外事故，如触电、失火、割伤、刺伤、烧伤、中毒等，应有应急处理预案。（7）防火设备各室内保持走廊通道畅通，便于火警时人员安全撤离。应备有充足数量的灭火器和防火沙箱。7.投诉处理制度（1）科室每天有一位行政主任主要负责接待、处理投诉。（2）每位职工都必需认真接受病人和临床医师在服务和质量上的投诉，不得推诿。（3）科室施行“首问、首接负责制”，对任何投诉均必需受理。（4）接受患者投诉的处理程序是：接待记录→查明原因→耐烦解释→有错赔礼→是错必纠→必要时赔偿患者的经济损失→让投诉者满意。（5）接受临床医师投诉的处理程序是：接待记录→查明原因→按时改正→改进工作→防止同类错误。（6）科室每2个月召开一次科会对投诉记录进行归纳和分析，找出问题所在，提出改进方案，为进入下一个质控环节做好准备。8.人员培训制度（1）全科员工均享有连续教育的权利，同时也有不断学习、不断更新学问，促进学科发展的义务。（2）科室固定一名行政主任特地负责人才培育、人员培训，并尽可能地为员工提供外出学习的时机。（3）科室每两周进行一次业务讲座，全年不少于24次。（4）有计划地对科室各级人员进行分层培训，培训方法有自学、进修、参观、沟通等，以自学为主。（5）新来的工作人员必需经过上岗培训方可签发报告单，培训内容包括职业道德、工作看法、工作力量。（6）检验士必需参与科室的业务学习，全年不少于20次，应主动自学本专业的基础理论、根本学问、根本理论，每年参与实习生的出科考试。（7）检验师应主动参与科室的业务学习，全年不少于15次，应能胜任全科各试验室的工作，把握仪器的运用，主动自学，必需在任职期满后能一次性通过职称考试。（8）主管检验师应主动参与科室的业务学习，全年不少于10次，主动自学了解本学科发展动态，每年在科室开展业务讲座1～2次。（9）主任、付主任检验师应能够了解本学科发展动态和前沿学问每年应撰写有价值的综述1～2篇，进行讲座1～2次。（10）科室开展较大的“三新工程”或引进万元以上仪器时，应重点培育1～2名工作人员作为工程或仪器负责人。9.进修、实习生带教管理制度（1）科室固定一名行政主任特地负责进修、实习生的带教工作。（2）进修、实习生在各试验室工作期间由室负责人管理。室负责人是进修、实习生的主要带教老师，其他工作人员均有责任对进修、实习生进行讲解、示范和操作指导。（3）进修、实习生的整个检测过程必需在本室工作人员的指导、监督下进行，化验单必需由本室工作人员审核、签发。（4）全部进修、实习生必需全程参与科室的业务学习，实习结束必需参与出科考试。（5）高校本科生实习结束后要求每人撰写毕业论文一篇。（6）进修、实习生请假3天以内必需由室负责人和分管主任共同批准，请假超过3天必需由医院教育科批准，超过1周必需由医院和所在单位共同批准。10.信息管理制度（1）检验科信息管理系统由功能、信息、组织管理、资源、培训、质量管理、联